付陳慧，陳國(guó)學(xué)，曲 波

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院普外科，湖北430010）

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）的患者在就診時(shí)多數(shù)已有較長(zhǎng)的病程，不但會(huì)導(dǎo)致術(shù)前明顯的鈣磷代謝紊亂，在手術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥及其相關(guān)事件的發(fā)生[1]，而且術(shù)后鈣劑的補(bǔ)充和鈣磷代謝的恢復(fù)多需要較長(zhǎng)的時(shí)間。本研究回顧性分析我院2001年1月—2011年10月收治的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者18例，重點(diǎn)分析各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)PHPT患者術(shù)后鈣代謝變化的監(jiān)測(cè)價(jià)值以及對(duì)臨床補(bǔ)鈣的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥18例，男5例，女13例，年齡14～65歲，中位年齡37.5歲。臨床表現(xiàn)腎型4例，骨型10例，混合型4例；術(shù)后病理學(xué)診斷均為甲狀旁腺腺瘤。

1.2 方法 （1）術(shù)前1～3天測(cè)定患者血清甲狀旁腺素（parathormone，PTH）、血清鈣、磷水平以及 24h尿鈣的排泄水平，手術(shù) 2h 及術(shù)后第 1、3、5、7、10、14 天清晨再次測(cè)定上述指標(biāo)。血清甲狀旁腺素測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行，正常參考值范圍11.1～79.5pg/mL，血清鈣正常參考值范圍2.18～2.93mmol/L、血清磷正常參考值范圍0.97～1.62mmol/L及24h尿鈣排泄水平正常參考值范圍 2.00～2.75mmol/24h。（2）PHPT 18例患者在手術(shù)當(dāng)天即開(kāi)始靜脈補(bǔ)鈣1～2次，術(shù)后2周內(nèi)每天靜脈補(bǔ)鈣2～3次，每次給予10%葡萄糖酸鈣20～30mL；如果出現(xiàn)明顯的低鈣血癥相關(guān)事件（抽搐或疼痛）時(shí)臨時(shí)靜脈補(bǔ)給10%葡萄糖酸鈣20mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì) t檢驗(yàn)，計(jì)量指標(biāo)用±s表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥18例患者血清PTH、血清鈣水平及24h尿鈣排泄在手術(shù)后迅速降低，血清磷水平降低出現(xiàn)于術(shù)后1～3天(P＜0.01)。血清PTH水平會(huì)在術(shù)后第3天后再次升高至79.4±21.7pg/mL(P＜0.01)，術(shù)后第 7～10天達(dá)到高峰后重新下降(P＜0.05)；血清鈣、磷的水平則維持低水平直到術(shù)后第10～14天逐漸回升(P＜0.05)；同時(shí)24h尿鈣的排泄在術(shù)后2周后仍然維持于低水平（表1）。18例患者在術(shù)后均有不同程度的麻木、手足抽搐及疼痛等低鈣血癥相關(guān)事件發(fā)生（表2），除1例患者的手足抽搐和疼痛癥狀持續(xù)到手術(shù)后37天以外，大部分患者的癥狀多在手術(shù)后2周左右恢復(fù)，并且在改用口服補(bǔ)鈣后沒(méi)有癥狀反復(fù)的現(xiàn)象。

表1 PHPT18例患者手術(shù)前后鈣代謝相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

表1 PHPT18例患者手術(shù)前后鈣代謝相關(guān)指標(biāo)變化（±s）

血清PTH水平（pg/mL）術(shù)前 3.14±0.87 2.94±0.41 0.96±0.28 1697±515手術(shù)當(dāng)天 2.43±0.34 1.37±0.19 0.96±0.10 84.4±75.4術(shù)后第 1 天 2.03±0.14 1.29±0.10 0.44±0.14 21.5±27.9術(shù)后第 3 天 1.73±0.11 1.06±0.13 0.44±0.18 25.5±19.8術(shù)后第 5 天 1.85±0.10 1.14±0.09 0.53±0.16 79.4±41.7術(shù)后第 7 天 1.91±0.21 1.28±0.15 0.72±0.11 157±69.8術(shù)后第 10 天 2.15±0.32 1.31±0.20 0.81±0.19 137.8±42.6術(shù)后第 14 天 2.35±0.44 1.33±0.31 0.95±0.27 54.9±21.7血清鈣水平（mmol/L）24h尿鈣水平（mmol/24h）血清磷水平（mmol/L）

表2 PHPT18例患者術(shù)后低鈣血癥相關(guān)事件發(fā)生情況（例）

3 討 論

PHPT多由單發(fā)甲狀旁腺腺瘤引起，一旦診斷和定位明確，手術(shù)切除腺瘤是理想的治療方法[2-4]。高水平PTH及其它生長(zhǎng)因子[5-6]的持續(xù)作用,引起大量骨骼鈣進(jìn)入血液引起血鈣的持續(xù)升高和鈣流失的增加，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期嚴(yán)重缺鈣。手術(shù)后機(jī)體PTH水平迅速下降，體內(nèi)鈣鹽開(kāi)始大量沉積并伴有鈣排泄減少，在術(shù)后一段時(shí)期內(nèi)導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)處于低血鈣狀態(tài)，并引發(fā)各種低鈣血癥相關(guān)事件的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果提示PHPT患者在手術(shù)后，鈣鹽沉積的增加會(huì)引起血清鈣水平的迅速下降并持續(xù)到術(shù)后10天以上。且術(shù)后第3～4天血清鈣持續(xù)低水平會(huì)引起反射性PTH升高，以增加鈣吸收和血清鈣水平升高，同時(shí)術(shù)后尿鈣排出的減少則會(huì)持續(xù)超過(guò)2周。由于PTH在體內(nèi)的半衰期很短，以及術(shù)后大劑量補(bǔ)鈣的干擾，因此術(shù)后血清PTH的監(jiān)測(cè)結(jié)果比血清鈣更能及時(shí)和充分地反映出PHPT患者在手術(shù)后鈣磷代謝的變化和需求情況。同時(shí)在術(shù)后2周左右血清PTH水平的再次下降，也比血清鈣水平能更準(zhǔn)確反映機(jī)體鈣磷代謝地逐漸穩(wěn)定和需求減少。

因此PHPT患者在術(shù)后應(yīng)常規(guī)行血清PTH和鈣水平檢查，如術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)手足麻木等低鈣表現(xiàn)即可開(kāi)始補(bǔ)鈣1～2次?；蚋鶕?jù)術(shù)后血清PTH和鈣水平的下降程度來(lái)決定是否開(kāi)始補(bǔ)鈣，以免術(shù)后仍有甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高血鈣存在，如多發(fā)甲狀旁腺腺瘤，合并甲狀旁腺增生等。且手術(shù)后10～14天內(nèi)應(yīng)以靜脈補(bǔ)鈣為主。當(dāng)PHPT患者術(shù)后PTH水平重新下降，且低鈣血癥相關(guān)事件的發(fā)生明顯減輕時(shí)，可考慮逐漸減少靜脈補(bǔ)鈣量和次數(shù)，并逐漸過(guò)渡到口服補(bǔ)鈣?？诜a(bǔ)鈣則是長(zhǎng)期的過(guò)程，一般需要持續(xù)至少2年以上。

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