梁長松 陳 忠 陳澤文 葉文欽 李偉峰

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院影像中心，廣東 江門 529100

睪丸淋巴瘤是一種少見的惡性腫瘤，發(fā)病率低，占所有睪丸惡性腫瘤的1%～7%，占惡性淋巴瘤的1%～2%[1,2]。但在60歲以上老年男性中，睪丸淋巴瘤是最常見的睪丸腫瘤[3]。以往文獻多為個案報道[4,5]，MR表現(xiàn)報道更少。筆者報道2例睪丸NHL的MR表現(xiàn)并復(fù)習(xí)文獻，旨在提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床表現(xiàn) 回顧性分析在我院收治的2例經(jīng)手術(shù)病理證實的睪丸NHL患者的臨床資料，2例均為老年男性，年齡分別為72歲和74歲。例1患者左側(cè)睪丸腫脹半年余，左側(cè)睪丸腫大，可觸及不規(guī)則包塊，直徑約8cm×8cm×6cm，質(zhì)硬，輕觸痛，表面光滑，邊界清，固定，抬舉試驗及透光試驗均為陰性，右側(cè)睪丸未見異常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實驗室檢查：甲胎蛋白（AFP）、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測正常，白細胞正常，肝腎功能正常。例2患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊腫物4月，腫物逐漸增大，并呈漸進性疼痛，間向左下腹放射。體查于左陰囊部捫及一約10cm×7cm×5cm大小腫物，表面光滑，質(zhì)硬，觸痛（+），左側(cè)睪丸觸診欠清，抬舉試驗及透光試驗均為陰性，右側(cè)睪丸未見異常。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺肝脾正常。肝腎功能正常。

1.2 檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)磁共振成像掃描儀，6通道體部相控陣線圈，均行常規(guī)平掃平掃、彌散加權(quán)成像（DWI）及增強掃描。陰囊平掃行橫軸位T1WI（TR 764ms,TE 6.5ms，F(xiàn)OV 300×240mm）、抑脂橫軸位T2WI（TR 5250ms，TE 94ms，F(xiàn)OV 300×240mm）、冠狀位T2WI（TR 800ms，TE 90ms，F(xiàn)OV 300×300mm）、抑脂矢狀位T2WI（TR 4240ms，TE 94ms，F(xiàn)OV 300×225mm）及橫軸位DWI:單次激發(fā)平面回波（EPI）技術(shù)，脂肪抑制技術(shù)，b值設(shè)定為50、400、800s/mm2，TR 3900ms，TE 76ms，層厚 5mm，層間距 1mm，F(xiàn)OV 300×234mm，矩陣 192×192，相位編碼左右方向，采集次數(shù)2次，掃描時間1分22秒。增強對比劑為Gd-DTPA，注射劑量為0.1mmol/kg，行橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。各序列掃描層厚5mm，層間距1mm。

2 結(jié) 果

圖1～8 例1患者。 圖1 橫軸位T1WI示左側(cè)睪丸團塊狀等信號軟組織腫塊。 圖2、3 橫軸位和矢狀位T2WI示腫物呈等信號，內(nèi)呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀改變，睪丸白膜不完整，腫瘤向睪丸外浸潤（箭）。圖4、5 彌散成像DWI掃描（b值800s/mm2 ）腫物呈高信號，ADC圖顯示病灶彌散受限。圖6 橫軸位增強掃描腫物均勻強化，無液化壞死區(qū)。圖7 橫軸位T2WI掃描盆腔左側(cè)壁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，包繞髂外動、靜脈和左側(cè)輸尿管（箭）。 圖8 鏡下見左側(cè)睪丸組織破壞，代之以彌漫浸潤大的淋巴樣細胞，核卵圓形或不規(guī)則形，可見單個或多個小核仁，核分裂易見，胞漿中等量，彌漫成片（HE×200倍）。

圖9～16 例2患者。 圖9 橫軸位T1WI示左側(cè)睪丸多個結(jié)節(jié)狀等信號腫物。 圖10 橫軸位T2WI示腫物呈均勻等信號，白膜不完整，腫物向后浸潤（箭）。 圖11 冠狀位T2WI示腫物上部白膜破壞，腫物侵犯附睪（箭）。 圖12、13 彌散成像DWI掃描（b值800s/mm2 ）腫物呈高信號，ADC圖顯示病灶彌散受限。 圖14、15 橫軸位及矢狀位增強后腫物均勻強化。 圖16 鏡下見睪丸組織內(nèi)見彌漫增生淋巴細胞樣細胞，細胞小或中等大小，包漿少，核有異型性（HE×100倍）。

例1：MR平掃示左側(cè)睪丸正常結(jié)構(gòu)破壞，見一等T1、等T2軟組織腫塊，信號大致均勻，部分邊界欠清，彌散加強成像(DWI)呈高信號，b值升高，病灶高信號無明顯降低，ADC圖示病灶彌散受限，平均ADC值為(0.67±0.11)×10-3mm2/s，腫物大小約9cm×5cm×6cm，增強后病灶呈中等度均勻強化，病變累及附睪，附睪結(jié)構(gòu)破壞。右側(cè)睪丸大小、形態(tài)及信號未見異常，睪丸周邊見少量液性信號。盆腔左側(cè)壁髂外動、靜脈周圍見多發(fā)淋巴結(jié)腫大，包繞髂外動、靜脈及左側(cè)輸尿管(圖1-7）。行左睪丸腫瘤切除術(shù)，手術(shù)所見：睪丸腫瘤大小約8cm×8cm×6cm，質(zhì)偏硬，包膜完整，睪丸結(jié)構(gòu)消失，腫瘤侵犯附睪，臺下刨開腫物內(nèi)為魚肉狀組織。病理診斷：左側(cè)睪丸非霍奇金淋巴瘤，彌漫大B細胞性淋巴瘤，非GCB免疫表型，高增值指數(shù)(圖8）。免疫組織化學(xué)：CD5、CD20陽性，CD3陰性，抗調(diào)亡基因蛋白(Bcl-2)陽性，Ki67達95%陽性。

例2：MR平掃示左側(cè)睪丸、附睪見不規(guī)則軟組織腫物，腫物呈分葉、菜花狀，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)、可見分隔，腫物部分邊界欠清，大小約3.8cm×6.7cm×9.0cm，T1WI和T2WI呈中等度信號，信號均勻，DWI呈高信號，b值升高，病灶仍為高信號，ADC圖顯示病灶彌散受限，平均ADC值為（0.55±0.10）×10-3mm2/s，靜脈注射Gd-DTPA后腫物呈中等度均勻強化，內(nèi)無液化壞死區(qū)。陰囊內(nèi)見長T2積液信號（圖9-15）。手術(shù)所見：左附睪腫物大小約4.0cm×3.0m×3.0cm大小，邊清，質(zhì)硬，表面粗糙，左睪丸腫物大小約5.0cm×3.0cm×3.0cm，質(zhì)硬，表面粗糙，睪丸鞘膜積液。病理診斷：左側(cè)睪丸、附睪非霍奇金淋巴瘤，B細胞性，考慮為粘膜相關(guān)組織結(jié)外邊緣區(qū)B細胞性淋巴瘤（圖16）。免疫組織化學(xué)：CD20彌漫陽性，CD3、CD5散在陽性細胞，Bcl-2陽性，Ki67約50%陽性。

3 討 論

3.1 睪丸NHL的病理與臨床特征 原發(fā)于睪丸的NHL少見，多是全身性的淋巴瘤累及睪丸，常見病理類型是彌漫大B細胞淋巴瘤，占86.4%，其次是NK/T細胞淋巴瘤7.7%，其他少見病理類型包括粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤及濾泡淋巴瘤、T細胞淋巴瘤和B細胞不能分型[6,7]。鏡下瘤細胞圍繞生精小管浸潤生長，引起間質(zhì)纖維化、小管透明變性和消失。

睪丸NHL多發(fā)于60歲以上老年男性患者，臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)睪丸無痛性逐漸增大，其他全身癥狀少見，可有發(fā)熱、體重減輕、盜汗等癥狀。血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等腫瘤血清學(xué)標志物均為陰性。

3.2 睪丸NHL的MR特征 睪丸NHL的MR表現(xiàn)：①形態(tài)上表現(xiàn)較具特征，表現(xiàn)為類圓形結(jié)節(jié)或軟組織腫塊影，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)多見，呈多中心性，有融合傾向，一般無明確分隔，正常睪丸結(jié)構(gòu)組織受破壞，被腫瘤組織取代，呈浸潤性生長，無正常睪丸組織殘留。腫瘤邊界大部分較清，少部分不清，邊界較清是因為睪丸包膜（白膜）尚完整，未被腫瘤破壞，邊界不清是由于腫瘤組織侵犯包膜并向外侵犯，導(dǎo)致白膜不完整，睪丸NHL向外侵犯常合并睪丸鞘膜積液，本組兩例均可見該征象。②腫瘤信號，病灶多呈實性軟組織信號，信號均勻，可見少量散在小壞死液化區(qū)，囊變、鈣化及出血極少出現(xiàn)，脂肪變性少見，壓脂像掃描腫物信號無明顯降低。在T1WI上大部分腫塊呈等或略低信號，T2WI呈等或稍高信號，增強后中等度均勻強化，本文兩例MR信號表現(xiàn)與Fiona等所報道睪丸淋巴瘤信號相似[8]。在DWI掃描，b值不同時腫瘤仍呈高信號，高b值時腫瘤高信號降低不明顯，ADC圖腫物信號較低，腫物內(nèi)水分子彌散受限，以上DWI表現(xiàn)可能是由于腫瘤內(nèi)細胞排列密實，水分子彌散受限所致。③周圍結(jié)構(gòu)侵犯，睪丸NHL呈浸潤性生長，容易穿破白膜，進而侵犯附睪、精索、陰囊等結(jié)構(gòu)，本組兩例均侵犯附睪，因此診斷睪丸NHL時要注意觀察附睪睪和精索等結(jié)構(gòu)有無受累，還要注意有無對側(cè)睪丸受累，據(jù)瞿林柱等報道雙側(cè)睪丸同時發(fā)生可見于16.7%左右的患者[9]。睪丸NHL有向結(jié)外器官浸潤的傾向，最常見結(jié)外器官受侵包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及對側(cè)睪丸，腹股溝、盆腔及腹膜后淋巴結(jié)也易受累，本組例1可見盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、融合，包埋血管，另外睪丸NHL也可能為全身性淋巴瘤的一個受累器官受腫瘤侵犯，因此筆者認為診斷睪丸NHL時要查找其他部位有無腫大淋巴結(jié)，排除全身性淋巴瘤。

3.3 睪丸NHL的鑒別診斷 睪丸NHL在影像學(xué)上需與以下疾病鑒別：（1）睪丸精原細胞瘤，發(fā)生年齡較輕，一般發(fā)生于30-45歲之間，常單側(cè)發(fā)生，雙側(cè)發(fā)生少見，MR主要特點為腫瘤呈結(jié)節(jié)性或分葉狀實性腫塊，邊界清晰，可伴有囊變、壞死、出血等，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈均勻低信號，且可見纖維血管分隔的帶狀更低信號結(jié)構(gòu)，增強后纖維血管分隔強化明顯，超過腫瘤組織[10]。（2）睪丸炎癥，常有發(fā)熱、睪丸疼痛等癥狀，實驗室檢查白細胞增高，常與腮腺炎并發(fā)，很少單獨發(fā)生[11]，影像學(xué)表現(xiàn)無睪丸組織破壞，睪丸白膜完整，無向外浸潤征象，結(jié)合臨床癥狀不難鑒別。（3）睪丸轉(zhuǎn)移瘤，睪丸轉(zhuǎn)移瘤少見，結(jié)合臨床有無原發(fā)灶不難鑒別。（4）睪丸胚胎性癌，多見于20-40歲男性，惡性程度高，腫瘤境界不清，壞死多見，腫瘤信號不均勻，增強后實性成分明顯強化。（5）睪丸惡性畸胎瘤，腫瘤信號不均勻，可見脂肪信號，增強后實性成分明顯強化，可資鑒別。

綜上，睪丸NHL在MR表現(xiàn)為多中心性腫物，有融合傾向，易侵犯睪丸白膜，腫瘤信號均勻，T1WI和T2WI呈中等度信號，增強掃描中等度均勻強化，瘤內(nèi)液化、壞死及出血、囊變、鈣化等少見，易侵犯附睪、精索，結(jié)合60歲以上老年男性患者以一側(cè)睪丸無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，一般可作出準確診斷。

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