西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（西安710061）

李小剛 周榮勝 關(guān) 正 馬正敏 李 鋒 景桂霞▲

某些疾病如糖尿病，高血壓，營養(yǎng)不良和肥胖會導(dǎo)致P波離散度（Pwd）、校正后的QT間期（QTc）及QTc離散度（QTcd）延長［1，2］。一些麻醉藥物亦會影響患者心電圖的Pwd、QTc及QTcd［3］。七氟醚和丙泊酚作為目前常用的吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥，有關(guān)它們對肥胖患者心電影響的研究鮮見報道。本研究比較了七氟醚和異丙酚對肥胖患者誘導(dǎo)過程中血液動力學(xué)、Pwd、QTc及QTcd的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。56例擇期行非心臟手術(shù)的肥胖患者，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡35～60歲，BMI≥30kg／m2。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：懷孕、慢性肝臟和腎臟疾病、電解質(zhì)失衡、糖尿病、甲狀腺功能減退或甲狀腺機能亢進癥、酒精成癮、冠狀動脈疾病、心肌病、心律失常、心臟擴大、瓣膜病、心功能不全和使用導(dǎo)致QT延長的藥物。入選患者采用隨機數(shù)字表法被分配到七氟醚組（S組，n＝28）和異丙酚組（P組，n＝28）。

2 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)前30min，所有患者肌肉注射0.08mg／kg咪唑安定。入室后，建立20G的留置針，輸入6～8ml／kg的林格氏液。橈動脈穿刺置管，使用HP MP30監(jiān)護儀監(jiān)護心率、脈搏血氧飽和度和橈動脈壓。使用HP Page Writer 300pi心電設(shè)備記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄速度為50mm／s，振幅為1mV／cm。S組患者吸入7%七氟醚進行麻醉誘導(dǎo)，新鮮氣體流量為6L／min，一旦呼氣末七氟醚濃度超過3%，則減小七氟醚吸入濃度，保持3%呼氣末七氟醚維持麻醉。P組患者采用靶控輸注丙泊酚（Astra Zeneca公司，英國）進行麻醉誘導(dǎo)，靶控輸注使用Graseby3500輸注泵，輸入患者年齡、身高和體重，誘導(dǎo)設(shè)定丙泊酚血漿靶濃度4μg／ml，患者入睡后維持丙泊酚血漿靶濃度2.0～3.0μg／ml。兩組患者誘導(dǎo)過程中維持呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg，同時應(yīng)用A2000XPTM BIS麻醉深度監(jiān)護儀（Aspect公司，美國）連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS），維持BIS在40～50之間。誘導(dǎo)過程保持在5min以上，麻醉誘導(dǎo)第1、3、5min記錄ECG，同時記錄 MAP、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。在麻醉誘導(dǎo)中心率低于50次／min時靜脈注射0.5mg阿托品，MAP低于基礎(chǔ)值30%時，靜脈注射5mg麻黃堿。最后一次ECG完成后，給予芬太尼和肌松劑完成氣管插管，開始手術(shù)。

3 觀察指標(biāo) 以ECG中RR間期計算心率。P波離散度（Pwd）是指同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，不同導(dǎo)聯(lián)中測定的P波最大時限與P波最短時限的差值，大于40ms時定義為Pwd延長。無明顯起始及終末的P波不列入分析范圍。QT間期是指從QRS波群開始至T波結(jié)束的時間，當(dāng)U波出現(xiàn)時，以T、U波間的最低點為界。以Bazett公式計算校正后的QT間期：QTc＝QT／，QTc大于440ms時定義為QTc延長。QTc最大值與最小值之差即QTc離散度（QTcd），大于50ms即為QTcd延長。所有心電圖測量采用雙盲法，經(jīng)兩位專業(yè)人員進行3次測量取平均值。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的一般情況比較：S組兩名患者入室后由于不愿接受七氟醚吸入誘導(dǎo)而退出試驗，另有兩名患者的心電圖因為基線不穩(wěn)定而被排除在統(tǒng)計分析之外，故S組試驗人數(shù)為24例。P組有3例患者的心電圖因為基線不穩(wěn)定而被排除在統(tǒng)計分析之外，故P組試驗人數(shù)為25例。兩組患者ASA分級、年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。實驗觀察期間兩組患者均未出現(xiàn)任何心律失常。

2 兩組患者的血流動力學(xué)變化：兩組麻醉誘導(dǎo)前HR、SBP、DBP和MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；S組誘導(dǎo)后3min和5min時HR較誘導(dǎo)前降低（P＜0.05），P組誘導(dǎo)后1min時HR較誘導(dǎo)前升高（P＜0.05），3min和5min時HR較誘導(dǎo)前降低（P＜0.05）；兩組誘導(dǎo)后3min和5min時SBP、DBP和MAP較誘導(dǎo)前降低（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。研究期間無使用阿托品或麻黃堿的患者。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后HR、SBP、DBP和 MAP的變化（±s）

表2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前后HR、SBP、DBP和 MAP的變化（±s）

注：與誘導(dǎo)前比較，＊P＜0.05

組 別 觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)1min 誘導(dǎo)3min 誘導(dǎo)5min S組 HR（bpm） 82±885±12 65±9＊ 64±11＊SBP（mmHg） 133±19 121±13 110±15＊ 111±11＊DBP（mmHg） 84±11 79±12 73±10＊ 69±6＊MAP（mmHg） 99±14 94±13 83±13＊ 82±11＊P組 HR（bpm） 80±7 99±10＊ 66±8＊ 63±9＊SBP（mmHg） 135±16 128±16 114±15＊ 108±14＊DBP（mmHg） 85±982±13 72±9＊ 66±8＊MAP（mmHg） 102±11 98±15 84±12＊ 81±10＊

表3 兩組麻醉誘導(dǎo)前后心電圖的變化（±s）

表3 兩組麻醉誘導(dǎo)前后心電圖的變化（±s）

注：與誘導(dǎo)前比較，＊P＜0.05；與S組比較，＃P＜0.05

組 別 觀察指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)1min 誘導(dǎo)3min 誘導(dǎo)5min S組 最大P波時限（ms）118±16 120±18 124±21 113±14最小P波時限（ms） 67±968±13 70±12 71±10 Pwd（ms） 52±14 54±18 55±16 51±13最長QTc（ms） 451±39 459±45 547±52＊ 542±44＊最短QTc（ms） 380±32 396±33 428±36＊ 421±40＊QTc（ms） 417±29 432±38 483±33＊ 478±39＊QTcd（ms） 68±21 62±15 122±23＊ 118±19＊P組 最大P波時限（ms）110±19 116±15 92±18＊＃ 94±13＊＃最小P波時限（ms） 68±12 71±11 73±973±10 Pwd（ms） 49±15 46±12 38±13＊＃ 29±10＊＃最長QTc（ms） 449±52 440±46 376±56＊＃365±34＊＃最短QTc（ms） 387±35 380±42 343±36＊＃326±29＊＃QTc（ms） 415±36 407±38 360±42＊＃347±35＊＃QTcd（ms） 63±16 59±11 37±13＊＃ 36±14＊＃

3 兩組患者心電圖的變化：所有的心電圖均顯示竇性心律，沒有出現(xiàn)房性、室性或束支阻滯，房性或室性早搏，快速心律失常或者慢性心律失常。兩組誘導(dǎo)前最大P波時限，最小P波時限，P波離散度，最長QTc，最短QTc，QTc，QTc離散度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；S組誘導(dǎo)后各時間點最大P波時限，最小P波時限，P波離散度與誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），S組誘導(dǎo)后3min和5min最長QTc，最短QTc，QTc，QTc離散度較誘導(dǎo)前延長（P＜0.05）；P組誘導(dǎo)后3min和5min最大P波時限、Pwd、最長QTc，最短QTc，QTc，QTc離散度較誘導(dǎo)前縮短（P＜0.05），與S組比較有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

討 論

國外多項研究表明肥胖會引起Pwd延長，本研究中兩組肥胖患者的Pwd分別為52±14ms和49±15ms，超過了40ms，與Seyfeli等［4］的研究結(jié)果一致。關(guān)于麻醉藥物對Pwd影響的研究報道較少。Volkan等的研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉誘導(dǎo)患者的Pwd顯著延長［5］。本實驗結(jié)果顯示，肥胖患者用七氟醚誘導(dǎo)后1min，3min和5min，Pwd的變化與誘導(dǎo)前比較無顯著性差異。兩者結(jié)論不同可能是由于研究對象不同引起，前者選擇正常體重患者作為研究對象。丙泊酚可以抑制室上性心動過速，但關(guān)于丙泊酚對Pwd影響的研究卻鮮有報道。在丙泊酚和地氟烷對Pwd影響的研究中發(fā)現(xiàn)，在丙泊酚組中，麻醉誘導(dǎo)第3min至第5min期間，Pwd明顯縮短［6］。本研究中，丙泊酚組在對肥胖患者麻醉誘導(dǎo)第3min、5min的Pwd較麻醉前顯著縮短，提示丙泊酚對于肥胖患者房性心律不齊有潛在的治療作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉前的QTc均在440ms以內(nèi)，但兩組患者的QTcd均超過了正常上限50ms，與Seyfeli等的研究結(jié)果一致［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉劑地氟醚、七氟醚和異氟醚顯著延長QTc，但沒有導(dǎo)致心律失常的發(fā)生［7］。對于先天性或特發(fā)性QT間期延長綜合征的患者，吸入七氟醚會進一步延長QT間期，可能引起多形性室性心動過速或扭轉(zhuǎn)型室速。但也有研究指出，七氟醚可安全應(yīng)用于先天性QT間期延長綜合征的患兒［8］。以上研究結(jié)果的差異可能是由于所選人群和吸入濃度不同所引起。本研究中我們發(fā)現(xiàn)呼氣末七氟醚達到3%時可明顯延長肥胖者QTc及QTcd。七氟醚可以延長動作電位時限，但其機制尚不明確，可能與離子通道有關(guān)。丙泊酚縮短先天性QT間期延長患者的QTc和QTcd，可安全用于此類患者［8］。在對60例兒童的研究發(fā)現(xiàn)，血漿中的丙泊酚濃度在3μg／ml、4.5μg／ml及6μg／ml時對QTc無影響。與以往研究一致，本研究中未發(fā)現(xiàn)丙泊酚有延長QT間期及QTc的作用，而是與對照值相比縮短了QTc和QTcd。

本研究存在一定的局限性，我們僅研究了麻醉誘導(dǎo)后短時間內(nèi)Pwd、QT間期、QTc及QTcd的改變，沒有對心電圖的其他指標(biāo)進行分析。

綜上，七氟醚誘導(dǎo)可延長肥胖患者QTc和QTcd，增加室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險，而丙泊酚誘導(dǎo)則縮短Pwd、QTc和和QTcd，因此認為丙泊酚更適合應(yīng)用于肥胖患者或P波離散度及QTc延長患者的麻醉誘導(dǎo)。

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