西安交通大學醫(yī)學院（西安710061） 杜晶晶 張巧俊

將我院2012年60例用A型肉毒毒素治療面肌痙攣的臨床與肌電圖分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的面肌痙攣患者60例。納入標準：有較長的一側(cè)面肌不自主痙攣病史，符合《實用神經(jīng)病學》的診斷標準，痙攣強度為Ⅲ-Ⅳ級。按其病程及接受肉毒素治療次數(shù)分為兩組，A組（長期未治療組）30例，病程大于2年，未接受肉毒毒素治療；B組（長期重復治療組）30例，病程大于2年，反復注射肉毒素3次或3次以上，各組年齡、性別、及痙攣強度無明顯差異。

2 方 法

2.1 采用蘭州生物研究所研制的A型肉毒毒素（衡力，凍干結(jié)晶毒素，100U／支）〔（97）衛(wèi)藥準字（蘭）S201號〕，用0.9%生理鹽水4ml稀釋成25U／ml，然后用1ml皮試注射器，4號針頭，進行面部肌肉多點注射。每點注射0.1ml，含A型肉毒素注射2.5 U。深度為0.3～0.5cm，深達肌層，各點劑量累計，最大劑量不超過50U。注射部位多在患側(cè)上下眼瞼的內(nèi)1／3、外1／3距瞼緣2～3mm處 的皮下，以及距外眥3～4mm的顳側(cè)眼輪匝肌。痙攣面積較大者，也可在眉弓內(nèi)外側(cè)及顴弓處各增加一點，顴大、小肌，頰肌，鼻旁肌，口角外側(cè)及上、下唇，頦肌等點，共注射8～13個位點。

2.2 檢測方法：采用日本光電MEB-7102型誘發(fā)電位／肌電圖儀，按常規(guī)操作，進行肌電圖和神經(jīng)電圖檢測。用同心圓針電極檢測松弛狀態(tài)、輕用力收縮和重用力收縮時肌電圖表現(xiàn)，患者仰臥，微閉目，以表面電極在莖乳孔前刺激，針電極在患側(cè)眼輪匝肌記錄，參考電極置于外毗外緣1cm外，分析時間100ms，刺激頻率5～10Hz，標高500μv／Div，測定面神經(jīng)各分支傳導時間和傳導速度，并觀察誘發(fā)波幅。分別于注射前、注射后1月、6月重復測定。

2.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0軟件，電生理計量資料以（±s）表示，用t檢驗分析各組HFS患者健側(cè)與患側(cè)面神經(jīng)傳導速度及CMAP波幅的差異，P＜0.005為有顯著性意義。

結(jié) 果

結(jié)果見表1、2。

表1 兩組患者注射前后肌電圖結(jié)果

表2 長期未治療組與長期重復治療組未治療前肌電圖比較

討 論

面肌痙攣（Hemifacial spasm，HFS）是指以一側(cè)面神經(jīng)支配肌群的漸進性、不隨意、無規(guī)律、無痛性、陣發(fā)性強直或陣攣性收縮為特征的肌張力障礙疾病。常自眼輪匝肌開始，逐漸波及其他面肌，口角歪斜，病側(cè)眼裂變小，有損形象，影響社交［1］?？梢蚱?、緊張而加劇，尤以講話、微笑時明顯，嚴重時可呈痙攣狀態(tài)，是神經(jīng)內(nèi)科門診較為常見的一種慢性病。上世紀90年代以來，A型肉毒毒素治療面肌痙攣取得可喜的療效，被認為是近年來神經(jīng)科治療領域的重大進展。

肉毒毒素是肉毒桿菌（Clostridium botulinum）在生長繁殖過程中產(chǎn)生的一種外毒素，根據(jù)其毒性和抗原的不同，可將其分為A～G 7型。各型生物活性相似，其中因BTXA毒力強，穩(wěn)定，易于生產(chǎn)、提純和精制，而最早被應用于實驗研究和臨床［2］。其作用機制是肉毒毒素選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，干擾乙酰膽堿（Ach）的釋放，融合和停靠，產(chǎn)生化學去神經(jīng)作用，在神經(jīng)肌節(jié)頭處的作用最強，導致這種肌肉松弛性麻痹［3］。這種肌肉松弛作用在治療后兩周達到高峰，隨軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉(zhuǎn)而恢復神經(jīng)肌肉接頭的遞質(zhì)傳遞作用，繼而重現(xiàn)肌痙攣癥狀［4］，因此毒素的作用是短暫的，其作用時間，即局部效應器官神經(jīng)突觸從“損傷”到“重生”所需要的時間。

末端運動潛伏期（Distal motor latency）即從刺激到CMAP波起始點的時間，它可以評價傳導最快的運動纖維從刺激點直到所支配肌肉間的傳導功能。CMAP波幅反映所測神經(jīng)纖維的數(shù)量和同步興奮的程度，它與興奮肌纖維的數(shù)量成正比，通過CMAP波幅的大小可以基本評價執(zhí)行功能的神經(jīng)和肌肉的總量。這兩種指標是評價神經(jīng)傳導和興奮功能最敏感及穩(wěn)定的指標［5］。通過兩組患者對比，其結(jié)果顯示：長期重復A型肉毒毒素治療的HFS患者接受注射前，面神經(jīng)CMAP潛伏期與自身健側(cè)及未治療者患側(cè)比無差異（P＞0.05），其CMAP波幅較自身健側(cè)及未治療者仍有明顯降低（P＜0.05）。與韓旺、秦曉凌［6］等人的研究結(jié)論相同。提示長期重復應用A型肉毒毒素后，面神經(jīng)的傳導功能仍能隨時間而恢復正常，電生理研究上未發(fā)現(xiàn)對面神經(jīng)的傳導功能造成不可逆的損害。而CMAP波幅同健側(cè)及長期未治療組患側(cè)比卻仍有顯著性降低，提示可興奮的肌纖維數(shù)量明顯減少。其對CMAP波幅的影響可緩解復發(fā)時的痙攣強度，故A型肉毒毒素可長期反復使用。

有研究表明，肉毒毒素功效短暫的另一原因是抗BTXA抗體產(chǎn)生，由于肉毒毒素本身具有抗原性及其制劑添加的血清蛋白，不適當?shù)拇髣┝?、頻繁、短期注射易產(chǎn)生抗體［7］。

本文兩組患者，該次接受肉毒毒素治療后起效時間，緩解程度未見明顯差別，但長期注射肉毒毒素組患者半年內(nèi)復發(fā)率較未注射組患者明顯提高，是否與抗體的產(chǎn)生有關，還需進一步研究。

總之，通過本組數(shù)據(jù)顯示，A型肉毒毒素治療面肌痙攣具有安全有效，方法簡便易行、損傷小，起效快，療效維持時間長的優(yōu)點［8］。長期重復治療后，仍然顯著有效，起效時間，達峰時間、療效等級均保持不變，故不失為面肌痙攣的有效治療方法之一。

參考資料

［1］楊麗華.A型肉毒毒素局部注射治療眼瞼及而肌痙攣的護理［J］.實用神經(jīng)疾病雜志，2004，7（5）：105.

［2］Dodick DW.Botulinum neurotoxin for treatment of migraine and other primary headache disorders：from bench to bedside［J］.Headache，2003，43（suppl 1）：25.

［3］沈 燕，戴傳昌，祁佐良，等.A型肉毒毒素在而部美容中的應用體會［J］.實用美容整形外科雜志，2004，15（5）：237.

［4］Brin MF.Botulinum toxin：chemisty pharmacology toxicity and immunology［J］.Muscle Nerve，1997，20（suppl 6）：146.

［5］盧祖能.曾慶杏.實用肌電圖學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：256-273.

［6］韓 旺，秦曉凌，羅蔚鋒，等.長期重復應用A型肉毒毒素治療面肌痙攣對面神經(jīng)傳導速度及CMAP的影響［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14：4.

［7］湯曉芙，萬新華.臨床應用肉毒毒素注射治療應注意的問題［J］.中華神經(jīng)科雜志，2001，34：6

［8］陳陽美，胡長林.A型肉毒毒素治療而肌痙攣［J］.重慶醫(yī)學，2000，29（4）：338.