鐘麗華

隨著人口患病危險因素的增加和人口老齡化以及急性心肌梗死后及早再灌注干預(yù)存活患者的增加，心力衰竭患者數(shù)量迅速增加。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，心衰的各種病因中冠心病由1980年的36.8%已上升至2000年的45.6%，位居各種病因之首［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的心衰治療有對照的、隨機雙盲臨床試驗結(jié)果表明，正性肌力藥和單純血管擴張劑雖可產(chǎn)生短期的血流動力效應(yīng)，但長期治療卻增加死亡率和病殘率。單純的血管擴張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使心衰惡化并增加病死率，因而早已被排除在心衰常規(guī)治療之外。目前心衰的治療概念有了根本的轉(zhuǎn)變，即從短期的、血流動力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌因素，改善心肌的生物學(xué)功能，以達到改善臨床癥狀和心功能、使左室射血分數(shù)增加、降低心衰死亡率、降低心血管事件危險性的目的。但因所用藥物明顯的毒副作用及局限性又限制了其臨床應(yīng)用。故筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服自擬通痹寧心湯治療老年冠心病急性心力衰竭30例，療效取得了一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標準按照國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及WHO臨床命名標準化聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標準》［2］《臨床心臟病學(xué)》中有關(guān)老年冠心病心力衰竭診斷標準［3］及美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）修訂心臟病心功能分級標準［4］制定；中醫(yī)診斷標準按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）》［5］，辨證為血瘀水停、氣陰兩虧；病情相對穩(wěn)定，發(fā)病年齡60歲～75歲，左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%、NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級、6min步行距離（6MWT）150m～425m、舒張早期／舒張晚期最大血流速度（E／A）＜1。均未服用藥物，或已服用西藥者維持原來治療方案（所服西藥只限定β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強心苷、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑5類）。入選后均矚患者不得再加量，如原來已服用治療心衰的中藥，均在停用所服中藥2周后.再進入觀察治療。患者均自愿參加臨床觀察并簽署知情同意書，同時需排除非冠心病引起的心衰，伴有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、致死性心律失常、心源性休克、合并嚴重的肝腎功能障礙、心衰合并未控制的感染、造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及電解質(zhì)紊亂、血壓≥180／110mmHg、或未控制好的高血壓、因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者，過敏體質(zhì)或有多種藥物過敏者、不愿合作者或合并有精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2008年11月一2010年11月在唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科門診就診的冠心病心力衰竭患者60例，中醫(yī)辨證為血瘀水停、氣陰兩虧證，按隨機數(shù)字表法分兩組。治療組30例，男性23例，女性7例；年齡56歲～73歲（65.10歲±9.78歲）；病程1.5年～15.0年（5.47年±3.65年）；心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。對照組30例，男性19例，女性11例，年齡53歲～74歲（63.68歲±9.48歲）；病程1.0年～13.6年（5.49年±3.39年）；心功能Ⅱ級11例，Ⅲ19例。兩組患者性別、病程、年齡、LVEF、Lee氏心衰計分、心功能分級、中醫(yī)證候病情分級、6MWT和E／A等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對照組常規(guī)給予心衰西醫(yī)治療：單硝酸異山梨酯片40mg，每日1次；氫氯噻嗪片25mg每日1次；螺內(nèi)酯20 mg每日1次；貝那普利片5mg每日2次；不能耐受貝那普利引起的咳嗽副作用者改服纈沙坦膠囊80mg每日1次；地高辛片0.25mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg每日1次。治療組在對照組藥物基礎(chǔ)上加服自擬通痹寧心湯，組方：瓜蔞18g，黨參13g，黃芪9g，薤白16g，遠志9g，當歸13g，棗仁13 g，丹參16g，茯苓9g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，川樸9g，香附13g，枳殼15g，陳皮15g。用煎藥機濃煎取汁日服3次，每次50mL，1個月為1療程。

1.4 觀察指標 于1個療程治療前后觀測和評估。療效性指標：心功能分級評估［6］，中醫(yī)證候評分療效，參照癥狀分級量化表［6］，觀察心悸、氣短、疲倦乏力、胸部悶痛、面浮肢腫、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要癥狀，根據(jù)有無和輕、中、重程度采用0～3分半定量積分法計分。心衰中醫(yī)證候評分法：主要癥狀明顯計3分，一般計2分，輕微計1分，無癥狀計0分。LVEF值、6MWT［7］、Lee氏心力衰竭計分療效［6］，E／A 比值（由專人采用Philips IU22彩色多普勒超聲系統(tǒng)的測定）。再住院率及死亡情況等指標的變化。

1.5 療效評定 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。心功能（NYHA分級）療效：心功能達到Ⅰ級或心功能提高2級者為顯效：心功能提高1級，但不足Ⅱ級者為有效：心功能分級無變化者為無效；心功能惡化1級或1級以上為惡化。Lee氏心力衰竭：顯效為治療后積分減少＞75%；有效為治療后積分減少50%～75%；無效為治療后積分減少＜50%；加重為治療后積分超過治療前積分。中醫(yī)證候：顯效為癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%～30%；無效為治療后證候積分減少＜30%；加重為治療后證候積分超過治療前積分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件處理。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效（見表1）

2.2 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計分（見表2） 治療后兩組心功能比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效 例

表2 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計分比較例

2.3 兩組心肌收縮和舒張功能改善情況及6MWT比較（見表 3） 治療組改善優(yōu)于對照（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后LVEF，E／A比值及6MWT比較（x±s）

2.4 兩組再住院率及死亡情況 8個月后隨訪，治療組心力衰竭復(fù)發(fā)再住院3例，復(fù)發(fā)率10%，死亡1例。兩組患者的再住院率及死亡情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

冠心病心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)胸痹心水、心悸怔忡范疇，多因患病日久，外邪反復(fù)侵襲，情志所傷以及勞累過度，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、心陽不振、心氣虧虛、運送血液無力導(dǎo)致瘀血阻滯、水氣凌心犯肺、肺失宣降因而氣喘不得平臥，又由于水濕致脾失健運、陽虛水泛引起全身浮腫尤以雙下肢為甚。病位以心為主，初在心、肺，后及肝、脾、腎；病機虛實并見，本虛標實，本虛主要是心、肺、脾、腎之陽氣虛衰，心陽氣虛為核心；日久陽損及陰，致氣陰兩虛，甚或陰陽兩虛。鼓脈無力，心陽氣虛，則心血瘀阻；脾、腎、肺陽氣俱虛，則治節(jié)無權(quán)，運化失司，致外溢肌膚、水濕不化，內(nèi)停臟腑而為病。故日瘀從氣虛來、水以陽虛生。治以活血脈而利水濕，益氣陰而助元陽。方中黃芪益氣陰而助元陽，滋陰液復(fù)血脈。茯苓健脾滲濕。諸藥合用，活血化瘀，利水消腫，氣陰雙補共收標本兼治之功。藥理研究表明，黃芪屬非洋地黃類正性肌力藥物，可提高左室射血分數(shù)，峰充盈率，使左心室構(gòu)型改善［8］；黨參、黃芪補氣以祛瘀；棗仁補中益氣，養(yǎng)血安神；當歸補血活血用于血虛萎黃、眩暈心悸；川樸寬中理氣，化濕開郁；薤白瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈；茯苓健脾扶正補氣血；川芎、紅花、丹參活血以行血之氣等以達到血脈條暢，五臟安和，現(xiàn)代藥理研究表明其是良好的慢鈣通道阻滯劑，可防止缺氧、缺血條件下膜結(jié)構(gòu)及功能障礙；擴張周圍血管，減輕肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態(tài)，并通過微循環(huán)的改善達到減輕心臟負荷及改善心力衰竭［9］。本觀察表明，在西醫(yī)常治療基礎(chǔ)上加服通痹寧心湯，患者心功能療效、E／A比值、中醫(yī)證候療效、Lee氏心力衰竭計分療效、6MWT和LVEF等改善均優(yōu)于單純使用西藥的對照組，且治療組無明顯藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及 WHO臨應(yīng)命名標準化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標準［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E主編，陳灝珠主譯.心臟病學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：413.

［4］ 張子彬，Tsung O Cheng，張玉傳.充血性心力衰竭學(xué)［M］.第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002：212.

［5］ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥急病協(xié)作組.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）［J］.中國中醫(yī)急癥，1995，4（4）：179.

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

［7］ 葉任高，陸再英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：166.

［8］ 周麗，黃立式，劉雪玲.黃芪對冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（12）：723.

［9］ 徐淑云.中華臨床藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：151-177.