張 英

隨著血管內導管術的迅速發(fā)展和對血管內導管生產標準的嚴格要求，中心靜脈導管(CVC)技術有效解決了患者長期血液動力學測量、營養(yǎng)支持、靜脈輸液、靜脈給藥、采血和急救通道維持的需求［1］，成為了救治患者主要的手段，尤其在ICU中得到了越來越多的應用。當前中心靜脈導管置入部位主要有頸內、鎖骨下方和腹股溝附近3個部位。由于中心靜脈導管的置入采用穿刺進行，置入后須留下切口并導致患者血管和外環(huán)境相通，患者容易發(fā)生導管相關感染(CRI)。中心靜脈導管的材質、置入部位周圍的生理環(huán)境、單次CVC靜脈留置時間和護理因素等也都可能對相關感染造成影響。為探討在CVC置管和置管后的護理過程中導致相關感染發(fā)生可能的影響因素，對我院ICU進行救治的690例CVC置入患者進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機選取2011年1月～2013年1月在我院ICU進行救治并置入CVC的患者690例，其中男384例，女336例。年齡12～83歲，平均59.3歲。690例中心靜脈導管置入患者中，股靜脈置管196例，頸靜脈置管218例，鎖骨下靜脈置管276例。置入單腔導管260例，置入雙腔導管430例。

1.2 置管處理

1.2.1 置管方法 結合患者疾病的臨床特征和情況，應用單腔或雙腔中心靜脈導管從股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈3個部位進行選擇置管。鎖骨下靜脈穿刺置管部位以三指定位法確定［2］，對股靜脈的置管應用低位股靜脈穿刺技術進行穿刺置管［3］，頸內靜脈首選右頸內靜脈進行穿刺置管。在進行穿刺前，在穿刺點附近常規(guī)消毒鋪單并使用2%的利多卡因進行麻醉，穿刺后切口覆蓋無菌紗布并使用3 M的無菌透明敷貼。

1.2.2 置管后的護理 為了防止感染的發(fā)生，每次使用前后須用無菌生理鹽水進行沖洗導管，并注意嚴格消毒，確保無菌屏障范圍最大。紗布型敷貼48 h更換，透明敷貼每周至少更換2次，每天觀察敷貼有無血液或體液滲出，有滲血、滲液污染時立即更換。更換時注意消毒范圍以穿刺點為中心，應用2%的氯己定和碘伏溶液(有效碘含量0.5% ～0.6%)消毒，按照順時針、逆時針、順時針的順序消毒，直徑至少達到20 cm以上，以防止革蘭氏陽性球菌的感染。在穿刺后仍需要對穿刺部位進行上述消毒步驟。在更換敷料或貼膜時，需要順毛發(fā)方向進行，并一只手將導管固定住，防止導管松動引起的感染。對于防止血液凝固的肝素帽則須每周至少更換1次，有血液污染時立即更換，更換時需要注意使用含有消毒液的棉片對接口直接消毒。同時，導管長時間使用會增加感染的幾率，因此留置的導管10 d內必須進行更換。日常護理時需要通過透明敷貼密切注意置管部位皮膚有無變化及炎癥反應發(fā)生，更換時也需要涂擦安爾碘皮膚消毒劑持續(xù)滅菌以遵守嚴格消毒的原則。輸液器應每24 h更換，輸血器使用完或濾網(wǎng)出現(xiàn)血凝塊部位的消毒要嚴格細致，應立即更換，避免因輸液管路引起中心靜脈導管感染。

1.3 相關感染的判定 懷疑發(fā)生相關感染的患者需要抽取靜脈血檢測白細胞的變化情況并進行血培養(yǎng)，同時將導管末端剪下進行培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)或導管的細菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，需要進行細菌鑒定和藥敏試驗。如果在4 d內兩者均未呈現(xiàn)陽性，則表明無細菌生長。若患者出現(xiàn)發(fā)熱，血液及導管細菌培養(yǎng)陽性，白細胞增長幅度較高等無法被原發(fā)疾病解釋，則表明為全身感染;若患者導管培養(yǎng)顯示穿刺部位細菌生長而血培養(yǎng)顯示血液中無細菌增殖，皮膚紅腫和炎性分泌物僅出現(xiàn)在穿刺部位，則表明患者局部感染;若患者置管部位皮下出現(xiàn)紅腫、壓痛，則提示患者靜脈通道感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 CVC感染發(fā)生情況 本組690例CVC患者中，共有97例患者(14.06%)發(fā)生導管相關感染。

2.2 置管類型與感染發(fā)生情況比較(表1)

表1 置管類型與感染發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 導管置入部位與感染發(fā)生情況(表2)

表2 置管部位與感染發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著國內醫(yī)學水平的發(fā)展，中心靜脈導管也成了目前廣泛應用的短期血管通路建立方法，導管相關性感染因此也成了一個需要重視的問題。有研究表明［4］，CVC置入患者發(fā)生相關感染是由多種因素共同決定的，患者免疫系統(tǒng)能力、病原菌的類型、護理人員操作是否嚴格遵循無菌消毒的規(guī)則、置管人員的業(yè)務水平等都能影響導管相關感染的發(fā)生。本研究690例CVC置管患者中有97例(11.45%)發(fā)生導管相關感染，低于其他文獻報道［5］，這可能與我院規(guī)范嚴格的操作有關，表明我院在護理操作及其他方面的措施對防范相關感染起到了一定的作用。

CVC置管感染的發(fā)生與置管類型和置管部位有關。與單腔導管相比，雙腔和三腔導管更易引起導管相關性感染，有研究發(fā)現(xiàn)［6］，雙腔導管和多腔導管感染率較單腔導管感染率明顯升高，而且多腔導管中每個管腔都是CVC相關性感染的潛在感染來源。表1結果顯示，留置雙腔導管的患者發(fā)生率高于單腔導管患者。

表2結果顯示，股靜脈置管發(fā)生感染率最高，其次為頸內靜脈，發(fā)生感染率最低的是鎖骨下靜脈，這與相關文獻報道一致［7］。股靜脈置管部位易受到患者尿液、糞便、會陰部分泌物及腹股溝皮膚皺褶處污垢的污染，而且下肢靜脈血流相對緩慢，患者長期臥床易形成靜脈血栓，CVC易于引起導管相關性感染;而頸內靜脈置管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋，細菌密度較高，且中心靜脈置管患者多行氣管切開和機械通氣，氣管切開處的分泌物可能會污染穿刺部位。

4 預防措施

(1)材料選擇。置管所用導管需要采用優(yōu)質材料，嚴禁使用容易被微生物附著的導管。(2)嚴格掌握CVC適應證，避免不必要的中心靜脈留置。(3)要合理選擇單腔及雙腔靜脈導管并選擇合適的部位進行穿刺置管，盡量選擇鎖骨下靜脈置管。(4)對穿刺部位的消毒要嚴格細致，且需要進行大范圍的消毒。(5)要提高穿刺置管人員的業(yè)務水平，從而在穿刺過程中避免隱患的存在，若3次在同一部位穿刺失敗需要更換穿刺部位并重新消毒穿刺。(6)每天對穿刺置管患者要定時檢查穿刺部位情況或變化并詳細記錄。(7)敷料每2 d更換1次為宜，太頻繁容易增加操作中的感染機會。(8)對中心靜脈導管定期及時更換，避免長期使用同一導管引起感染，留置導管不超過10 d。(9)每天進行評估，適時進行拔管，縮短CVC留置時間。

［1］ 葛永春，王尚前，邵國安，等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應用效果的系統(tǒng)評價［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(36):4187 －4191.

［2］ 蘇明華，馮璇璘，鄧 磊，等.簡易三指定位法在鎖骨下靜脈穿刺置管術中的應用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(7):760 －762.

［3］ 楊 萍，湛三成，孟燕等.低位股靜脈穿刺置管技術在危重癥患者救治中的應用［J］.護理學雜志(外科版)，2010，25(20):52 －53.

［4］ 劉 婕.中心靜脈插管感染因素與預防的研究進展［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15(2):184.

［5］ 戴文萍.ICU中心靜脈導管相關感染的影響因素與護理對策［J］.求醫(yī)問藥(學術版)，2011，9(9):143 －144.

［6］ Dobbins BM，Catton JA，Kite P，et al.Each lumen is a potential source of central venous catheter－related blood－ stream infection［J］.Crit Care Med，2003，31(6):1688－1690.

［7］ 劉玉簡，葉麗宜，謝少玲，等.ICU中心靜脈導管的相關感染因素與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(18):115－116.