俞立強 何曉輝 方琪 董萬利

常染色體顯性遺傳性共濟失調(diào)（ADCA）現(xiàn)又稱為脊髓小腦性共濟失調(diào)（SCA），SCA以小腦、腦干、脊髓變性為主，部分亞型與CAG三核苷酸重復(fù)序列異常增多有關(guān)。1993年Harding［1］根據(jù)臨床特點不同將晚發(fā)型ADCA分為ADCAⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及其他4種類型，其中ADCAⅠ型中包括SCA3／MJD。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，目前國際上根據(jù)基因定位至少可分為SCA1～29多種亞型［2］。國內(nèi)相繼有SCA3、1、2、6、7、12等亞型的報道［3－5］。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)重疊復(fù)雜，目前基因檢測是惟一可以確診和分型的方法，可使患者能盡早得到診斷、治療，以及進行相應(yīng)的遺傳咨詢。本文作者對就診于其所在醫(yī)院的11個SCA家系的基因檢測結(jié)果及診斷分析情況進行報道。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 收集就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院11個SCA家系共94名成員，共有患者33例，其中男18例、女15例，年齡12～68歲，中位數(shù)為48歲；發(fā)病年齡11～58歲，中位數(shù)為42歲；病程l～18年，中位數(shù)為3年?；颊叩呐R床診斷均符合Harding［1］標準。61名家族“健康”個體男32名、女29名，年齡1～72歲，中位數(shù)為32歲。健康對照50名，為漢族健康體檢者，均排除遺傳病家族史，分別來自蘇州、無錫、常州等地。

1.2 方法 取每個患者及家系成員外周靜脈血2.7mL，采用上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司生產(chǎn)的DNA小量抽提試劑盒抽提基因組DNA作為PCR模板。根據(jù)國內(nèi)報道各亞型比例［3－4］，依照 SCA3、SCA2、SCA1、SCA6、SCA7、DRPLA、SCA17的順序進行PCR擴增。PCR引物、反應(yīng)體系以及循環(huán)條件參照文獻［6－7］，反應(yīng)產(chǎn)物經(jīng)2%（質(zhì)量濃度）瓊脂糖凝膠電泳后觀察，異常等位基因片段經(jīng)DNA凝膠回收試劑盒（DNA Gel Extraction Kit，上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司）回收后送上海華大基因公司測序。觀察SCA家系成員表現(xiàn)，并結(jié)合基因檢測結(jié)果進行分析；對目前無相應(yīng)自覺癥狀的個體依據(jù)基因診斷結(jié)果做出癥狀前診斷，基因診斷為陽性者判定為癥狀前患者。分析癥狀前患者及患者基因CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)。所有經(jīng)基因診斷的患者及癥狀前患者至少隨訪半年。

本研究遵循下列原則:所有受檢者均在知情同意原則下進行基因檢測；對無癥狀個體說明檢測的意義及將來可能出現(xiàn)的情況和利弊，18歲以下個體均向監(jiān)護人說明，并取得書面知情同意書；檢測結(jié)果以書面報告形式告知本人或監(jiān)護人，未經(jīng)允許不轉(zhuǎn)告任何第三人；向患者或其監(jiān)護人解釋SCA基本臨床表現(xiàn)、基因突變形式、遺傳方式、簡要發(fā)病機制以及目前國內(nèi)外治療現(xiàn)狀等；對未成年人強調(diào)不告知陽性結(jié)果，以保證其順利成長，慎重告知患者或其監(jiān)護人可能出現(xiàn)疾病表現(xiàn)和預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 基因檢測 11個SCA家系共檢出7個SCA3家系，共25例患者和5例癥狀前患者；1個SCA1家系，其中患者2例，癥狀前患者1例。其他3個家系未能明確分型。7個SCA3家系中的25例患者的SCA3基因CAG重復(fù)數(shù)為64～78次，5例癥狀前患者CAG重復(fù)數(shù)為68～72次。SCA1家系的2例患者CAG重復(fù)數(shù)分別為52和54，1例癥狀前患者為60。來自4個家系的6例癥狀前患者的基本情況及CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)見表1。

50名健康對照SCA3基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為14～35次；SCA1基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為16～35次。

2.2 家系成員表現(xiàn) 25例SCA3患者中20例有水平眼震、步態(tài)不穩(wěn)、言語含糊等表現(xiàn)，其余5例僅表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)；5例癥狀前患者無明顯不適主訴，經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)有較明顯的水平性眼球震顫，追問病史發(fā)現(xiàn)近期有下肢酸脹感及不靈活感。另有2名SCA3家系成員有步態(tài)不穩(wěn)、下肢疼痛等不適，其SCA3基因CAG重復(fù)數(shù)均低于35次，排除SCA3診斷，其余SCA3家系健康成員均無特殊表現(xiàn)。SCA1家系2例患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難及深感覺減退；癥狀前患者及健康成員無特殊表現(xiàn)。

表1 6例SCA癥狀前患者的基本情況及CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)

2.3 隨訪 經(jīng)基因檢測確診的患者和癥狀前患者至少隨訪半年，在SCA患者和SCA癥狀前患者中均未發(fā)現(xiàn)有自殺或抑郁癥等不良事件發(fā)生。

3 討論

根據(jù)Harding［1］對晚發(fā)型ADCA的診斷和分型標準，對這一大組疾病的診斷并不困難。根據(jù)家族史及部分患者的臨床表現(xiàn)（如眼球震顫、共濟失調(diào)等）可以對這部分患者作出初步臨床診斷，但是對于SCA確診、分型以及癥狀前患者的診斷，只能通過基因檢測鑒定。采用基因診斷可以對患者作出準確的分型，有助于從發(fā)病機制上更好地認識該??；對家系“健康”成員進行基因檢測，作出癥狀前診斷，可以對自身疾病的發(fā)生、發(fā)展過程作出系統(tǒng)的認識，對將要面臨的社會問題以及盡早接受可能的治療方案都有著重要的意義。目前國內(nèi)外已能夠?qū)Π?SCA1、2、3、6、7、17、DRPLA 等多種SCA亞型進行基因鑒定。

本研究中，SCA1患者的（CAG）n重復(fù)數(shù)為52和54，癥狀前患者的（CAG）n重復(fù)數(shù)為60，健康對照的SCA1基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為16～35次，符合Schols等［8］的報道，但與國內(nèi)Tang等［3］報道略有不同。SCA3癥狀前患者SCA3基因中CAG重復(fù)數(shù)為68～72次，健康對照的重復(fù)次數(shù)為14～35次，與國內(nèi)謝秋幼等［4］等報道的基本一致。CAG重復(fù)次數(shù)的正常與異常范圍可能存在種族差異［8］，界定CAG重復(fù)次數(shù)的正常與異常范圍是SCAs基因分型和癥狀前診斷的關(guān)鍵所在。

遺傳性疾病的癥狀前診斷存在著很多相關(guān)的倫理學(xué)問題，國外在這方面的規(guī)范相對成熟。早在1993年，歐洲亨廷頓病合作研究組發(fā)表了關(guān)于亨廷頓病癥狀前診斷的倫理與社會問題研究報告［9］，這同樣適用于SCAs的癥狀前診斷。該報告強調(diào)對未取得知情同意者以及18歲以下者不給予基因檢測，這可能是基于亨廷頓病患者多數(shù)有抑郁表現(xiàn)，基因檢測，尤其是癥狀前基因檢測有可能加重患者的抑郁情緒而導(dǎo)致自殺等嚴重不良事件［10］。

目前，國內(nèi)對于疾病癥狀前診斷的研究并無系統(tǒng)的報道。謝秋幼等曾有SCA癥狀前診斷的報道，也曾有關(guān)于肝豆狀核變性癥狀前診斷的研究報告。本研究中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)要求進行癥狀前基因診斷的家系成員主要基于以下原因:希望能排除SCA診斷或期望盡早得到有效的治療，以便規(guī)劃自己將來的人生；近年來多種神經(jīng)營養(yǎng)藥物、神經(jīng)生長因子以及干細胞治療研究取得了重大進展并應(yīng)用于臨床，為這些患者帶來了一定希望和幫助。本研究中，對SCA3家系中臨床疑似SCA3患者的2名成員進行基因檢測，明確排除了SCA3診斷；對11個家系中所有SCA患者及癥狀前患者的隨訪觀察未發(fā)現(xiàn)有自殺等不良事件發(fā)生。

綜上，在遵循特定的程序下，進行準確的基因檢測能給SCA家系的可疑對象帶來一定的益處，但對陽性患者需做好遺傳咨詢、隨訪以及必要的人文關(guān)懷。

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