夏冰杰 夏春茹 薄 云 張海英

(河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院保健科，河北 豐潤(rùn) 064000)

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多為神經(jīng)血管性潰瘍，局部血液循環(huán)差，免疫力低，易發(fā)生感染及擴(kuò)散。臨床表現(xiàn)主要有雙下肢末梢麻木和疼痛，雙足更為嚴(yán)重。因痛覺和溫度覺減退或消失，在受傷后足部極易破潰，再加上局部組織血液循環(huán)較差，更易形成壞疽，患者多同時(shí)患有冠心病或腦血管病，臨床藥物治療效果不佳，是許多國(guó)家非外傷截肢的首位因素[1]。糖尿病足除加強(qiáng)臨床治療外，嚴(yán)格的護(hù)理工作對(duì)糖尿病足的治療及康復(fù)也有著重要的作用。2010-07—2011-12，我們對(duì)85例糖尿病足患者進(jìn)行綜合護(hù)理，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部85例均為河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科住院患者，男64例，女21例；年齡39～82歲，平均(60.5±7.2)歲；病程5～38年，平均(24±5)年；病情按Wagner分級(jí)法[1]：0級(jí)20例，1級(jí)20例，2級(jí)22例，3級(jí)12例，4級(jí)11例；入院時(shí)空腹血糖(FPG)在7.8～22.3 mmol/L之間，18名患者FPG長(zhǎng)期控制較差，均>15 mmol/L，且已合并血管神經(jīng)病變。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“中國(guó)2型糖尿病防治指南”[2]確診。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

1.3.1.1 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教 由于糖尿病足病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，致殘率高，且較難治愈，給患者帶來很大精神負(fù)擔(dān)。特別是病情加重，嚴(yán)重影響患者情緒。護(hù)理人員可利用查房時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，使患者了解糖尿病足疾病的相關(guān)知識(shí)，保持患足清潔衛(wèi)生，避免足部損傷，因?yàn)槿魏挝⑿〉淖銈Χ伎梢鹱悴繚兗案腥旧踔翂木医刂?。絕對(duì)戒煙酒。

1.3.1.2 飲食護(hù)理 嚴(yán)格控制總熱量，根據(jù)患者理想體質(zhì)量計(jì)算出每日的總熱量，糖尿病足患者因感染，熱量消耗大，應(yīng)增加熱量10%～20%，還要根據(jù)患者的飲食習(xí)慣，菜、食譜多樣化。指導(dǎo)患者低脂、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，多食綠葉蔬菜及清淡易消化食物。

1.3.2 控制血糖 首先將血糖控制在理想范圍：FPG控制在5～7 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)8～11 mmol/L。針對(duì)不同患者采用不同的降糖治療。糖尿病足病情為0～1級(jí)者，采用口服降糖藥物，如鹽酸二甲雙胍、格列齊特等，并根據(jù)藥物活性選擇用藥時(shí)間。糖尿病足病情2級(jí)及以上和有肝、腎功能損害者，使用精蛋白生物合成人胰島素(諾和靈)治療，并根據(jù)醫(yī)囑向患者說明餐前20 min皮下注射的理由。分別向患者講解用藥的時(shí)間及方法，確保進(jìn)餐后血糖升高時(shí)間與藥物作用時(shí)間相一致，以便很好地將血糖控制在理想的范圍內(nèi)。18名血糖控制較差的患者因以前未重視高血糖的危害，在入院后除宣教控制血糖的重要性外，還要嚴(yán)格控制飲食，適當(dāng)增加活動(dòng)量，并加大胰島素注射劑量，將血糖控制在理想范圍內(nèi)。

1.3.3 足部護(hù)理 對(duì)糖尿病足患者定期進(jìn)行足部護(hù)理，

可降低足部潰瘍的發(fā)生，使截肢率下降，減少醫(yī)療費(fèi)用。無傷口的糖尿病足患者，每日用軟皂溫水37～39 ℃泡腳20 min，泡腳時(shí)水溫不能過高；亦可用溫陽活血、通絡(luò)止痛的中藥洗劑泡腳。進(jìn)行足部按摩，動(dòng)作輕柔，從趾尖開始向上至膝關(guān)節(jié)，早、中、晚各1次，每次10 min[3]，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。告知患者穿鞋大小適宜，襪子柔軟、寬松、溫暖，避免赤足和外傷。0～1級(jí)患者可短時(shí)散步，臥床休息時(shí)抬高患肢30～40 °，以利于靜脈血回流，防止下肢水腫，30 min后坐于床沿上，下肢下垂，如此反復(fù)幾次，有利于改善下肢微循環(huán)，改善足部缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)患足好轉(zhuǎn)。同時(shí)按摩患肢，有助于患肢血液循環(huán)和神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)及改善。下肢皮膚有感染者，應(yīng)臥床休息。臥床患者必須堅(jiān)持每日2次按摩及加強(qiáng)患肢活動(dòng)。讓患者平躺，雙腿上舉，與床面成60～90 °，保持30～120 s；將足垂至床沿下，直到足底發(fā)熱或充血(2～5 min)，然后踝左、右、上、下活動(dòng) 3 min；平躺床上，用毛巾包裹熱水袋，溫暖足部5 min，每日持續(xù)約1 h。囑患者臥床時(shí)抬高患肢，注意局部清潔，防止受壓。禁止下肢靜脈注射。

1.3.4 瘡面護(hù)理 對(duì)于瘡面感染的患者，采用中藥八二丹外敷創(chuàng)面后，覆蓋四黃膏紗布或生肌玉紅膏引流紗布，每日1次，以利于祛腐生肌。還可局部分泌液做細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用有效抗生素靜脈滴注。局部用0.9%氯化鈉注射液10 mL+敏感抗生素+正規(guī)胰島素8 U，配成混合液體，將無菌紗布在混合液中濕潤(rùn)，外敷在清創(chuàng)后的創(chuàng)面，然后每日使用注射器抽取上述混合液將創(chuàng)面上的紗布濕潤(rùn)3～4次。正規(guī)胰島素可加速組織對(duì)葡萄糖的利用，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善局部高滲狀態(tài)，破壞細(xì)菌生存的環(huán)境，加速組織修復(fù)和愈合[4]，分泌物減少后可改為每日1次，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)并有治愈傾向后停止使用。同時(shí)配合紅外線治療儀照射創(chuàng)面20～30 min。

1.3.5 局部皮膚護(hù)理 由于糖尿病的病理生理改變，皮膚微循環(huán)障礙使其屏障防御能力下降，極易發(fā)生感染。因此，做好患者的皮膚護(hù)理極為重要。糖尿病性皮膚水皰病是誘發(fā)四肢末端壞疽的危險(xiǎn)因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良部位，大部分為圓形、橢圓形，處理不得當(dāng)極易合并感染。對(duì)有水皰而無繼發(fā)感染者，可用1∶5 000高錳酸鉀液每日2次泡腳，治療不超過1周。保持水皰局部清潔，對(duì)張力大的水皰，可在無菌操作下切開，外敷四黃膏紗條以預(yù)防繼發(fā)感染。小水皰給予局部消毒無菌包扎，干枯后能形成痂皮，利用痂皮保護(hù)作用能預(yù)防感染，后可脫落，嚴(yán)禁剝脫。對(duì)下肢皮膚有熱、紅、痛，但感染未向外擴(kuò)散及無水皰者，用如意金黃膏外敷，每日1次。

1.3.6 心理護(hù)理 糖尿病足患者因患病時(shí)間長(zhǎng)、足痛及傷口不愈合等，常有焦慮、憂愁和抵觸心理。換藥過程中要同患者溝通，取得患者信任，將創(chuàng)面好轉(zhuǎn)情況反饋給患者，并疏導(dǎo)患者情緒，消除緊張、抵觸心理和焦慮情緒，增強(qiáng)其治療信心。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：壞疽創(chuàng)面完全愈合，形成痂皮或瘢痕；顯效：壞疽創(chuàng)面明顯縮小，小于原來的1/2，局部分泌物明顯減少，壞死組織大部分脫落或部分肉芽新生；有效：壞疽創(chuàng)面縮小，但大于原來的1/2；無效：壞疽創(chuàng)面無明顯縮小，分泌物無明顯減少，局部無明顯變化或惡化[5]。

2 結(jié) 果

本組85例，住院100～150 d，平均(120±15) d。經(jīng)嚴(yán)格控制血糖，F(xiàn)PG、2 h PG均控制在理想范圍。85例糖尿病足臨床療效見表 1。

表 1 85例糖尿病足臨床療效 例

3 討 論

隨著人們生活節(jié)奏的加快，社會(huì)壓力的增加及生活水平的不斷提高，糖尿病發(fā)病率逐漸上升，糖尿病足發(fā)病率亦明顯上升。特別是獨(dú)居老年人及無法自行檢查足部病變的人群，糖尿病足發(fā)病率更高，病變程度更嚴(yán)重。然而糖尿病患者中對(duì)糖尿病足的知曉率低，導(dǎo)致病情延誤。糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，且該病病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用高，對(duì)患者及家庭精神、經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，普及糖尿病足的診斷、治療及護(hù)理知識(shí)尤為重要。對(duì)糖尿病足患者定期進(jìn)行心理、足部及皮膚護(hù)理，可有效防止糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展及惡化，降低足部潰瘍的發(fā)生，降低截肢率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。本研究通過有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員對(duì)85例糖尿病足患者進(jìn)行宣教、護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者生活起居注意事項(xiàng)，培訓(xùn)基本護(hù)理技能，使患者得到了專業(yè)有效的護(hù)理，對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展具有重要意義。

[1] 國(guó)際糖尿病足工作組.糖尿病足國(guó)際臨床指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：10.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(十三)：糖尿病足的診治[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，28(7)：7.

[3] 鄧淑玲，葉仁群，辛俊平.足部皮膚溫度測(cè)定在糖尿病足預(yù)見性護(hù)理中的應(yīng)用，2011，10(7)：14-15.

[4] 李金峰.胰島素外敷治療糖尿病足的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22(5)：674-675.

[5] 李仕明.糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：168.