陳秀芳，羅國英，相松飛，王朝軍，吳承龍

（紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興 312000）

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者病情重，往往需留置導尿。導尿過程因為插管損傷和導尿管刺激等原因，易引起患者疼痛、尿道出血、導管相關膀胱刺激癥（catheter-related bladder discomfort，CRBD）等不良反應。如何減輕和避免患者因?qū)蚬苤萌胍鸬牟贿m和并發(fā)癥，是臨床醫(yī)護人員共同探討的問題。利多卡因膠漿是一種表面麻醉劑，常用于無創(chuàng)檢查及操作中器官黏膜的表面麻醉，以減輕患者的不適和痛苦。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，2012 年1月至7月，本院神經(jīng)內(nèi)科將利多卡因膠漿用于重癥患者導尿，旨在觀察其應用的可行性。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準：患者大面積腦梗死或腦出血，意識清楚，無酰胺類局麻藥過敏史，無嚴重肝腎功能障礙，無嚴重竇房結(jié)功能障礙或房室傳導阻滯，無泌尿系統(tǒng)感染疾患及嚴重前列腺增生癥（男性患者），因病情需要留置導尿；排除標準：患者意識不清，不能配合臨床觀察者。符合入選標準患者80例，均告知導尿方法及風險，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表將80例分成觀察組和對照組各40例。觀察組男23例、女17例；年齡63～82歲，平均（71.1±8.3）歲；體重（60.4±3.3）kg；大面積腦梗死29例，腦出血11例；留置導尿時間（9.9±2.7）d。對照組男21例、女19例；年齡62～84歲，平均（69.8±7.7）歲；體重（62.6±4.3）kg；大面積腦梗死31 例，腦出血9 例；留置導尿時間（10.6±2.5）d。兩組性別、年齡、體重、疾病類型、留置導尿時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 留置導尿方法 觀察組患者在常規(guī)消毒外陰及尿道口后，用10ml注射器抽取利多卡因膠漿10ml，2ml潤滑導尿管，2ml涂于尿道外口，約30s后右手持注射器對準尿道口將6ml利多卡因膠漿緩慢注入尿道并防止藥液溢出，約2min后將導尿管插入尿道，見尿液流出后繼續(xù)將氣囊完全送入膀胱，在氣囊內(nèi)注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，緩慢回拉導尿管至有阻力為止，使氣囊位于膀胱頸部。對照組用10 ml 注射器抽取石蠟油10ml，按上述方法和步驟潤滑導尿管、尿道外口及注入尿道后插入導尿管。

1.2.2 評估標準

1.2.2.1 疼痛評估標準 疼痛評分采用視覺模擬評分（the visual analog pain score，VAS），0 分為無痛，10分為嚴重疼痛無法忍受。

1.2.2.2 CRBD 評估標準［1］重度：患者主動自訴感覺嚴重不適，并出現(xiàn)四肢躁動、煩躁及意圖拔除導尿管等行為；中度：患者主動自訴不適，但無相關行為表現(xiàn)；輕度：患者僅在被詢問時訴說不適；無：患者無CRBD 癥狀主訴。

1.2.2.3 導尿成功判斷標準 導尿管從尿道口插入膀胱，引流出尿液判斷為成功，否則為失敗。

1.2.2.4 尿道出血判斷標準 插入導尿管時有血液從尿道口流出為出血，否則為未出血。

1.2.2.5 尿路感染判斷標準［2］當滿足下列條件之一者，可確診為尿路感染。典型尿路感染癥狀＋膿尿（離心后尿沉渣鏡檢白細胞＞5個／高倍視野＋尿亞硝酸鹽實驗陽性；清潔中段尿離心沉渣白細胞數(shù)或有尿路感染癥狀者＞10個／高倍視野；有尿路感染癥狀者＋正規(guī)清晨清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105cfu／ml，且連續(xù)兩次尿細菌計數(shù)≥105cfu／ml，兩次的細菌及亞型相同；典型尿路感染癥狀，清晨清潔中段尿離心尿沉渣革蘭染色找細菌，細菌＞1個／油鏡視野。

1.2.3 觀察指標測評方法 觀察并記錄兩組導尿前（T0）及導尿后1 min（T1）、10 min（T2）、30min（T3）、60min（T4）時的疼痛程度，詳細告知兩組患者VAS測評方法，由患者根據(jù)自我感受進行VAS評分。記錄兩組一次導尿成功例數(shù)。導尿時觀察有無尿道出血。于導尿后1h評估患者有無CRBD，觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛。留置導尿1周時送晨尿離心鏡檢并培養(yǎng)，以確定有無尿路感染。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者各時間點VAS評分比較見表1；兩組患者導尿后CRBD 程度分級見表2；兩組導尿一次成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。

表1 兩組患者各時間點VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者各時間點VAS評分比較（±s，分）

組 別 例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4觀察組40 1.0±0.3 2.0±0.5 1.8±0.3 1.9±0.5 1.7±0.4對照組 40 0.9±0.4 4.3±0.6 3.7±0.4 3.4±0.4 3.2±0.3 t值 1.26 18.62 24.03 14.82 18.97 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者導尿后CRBD分級情況比較（例）

表3 兩組導尿一次成功率及并發(fā)癥比較（例，%）

3 討 論

3.1 利多卡因膠漿用于導尿可減輕患者疼痛

尿道黏膜血管神經(jīng)豐富，常規(guī)使用石蠟油滑潤導尿管行留置導尿，常引起尿道平滑肌反射性收縮和痙攣，增加了置管時的阻力和摩擦力，容易導致尿道黏膜損傷和出血。用利多卡因膠漿可使尿道括約肌松弛，降低了導尿管置入時的阻力，插管時不適刺激感降低，疼痛減輕，提高了一次導尿成功率。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)利多卡因膠漿表面麻醉和潤滑，一次導尿成功率提高，導尿后各時間點VAS評分明顯降低。

3.2 利多卡因膠漿用于導尿可緩解CRBD CRBD是導尿管置入后的不良應激反應，其癥狀主要是尿頻、尿急，CRBD 嚴重時需強行制動。隨著舒適化醫(yī)療服務理念的不斷推進，預防和減少CRBD的研究也備受關注，研究表明氯胺酮可有效緩解CRBD 發(fā)生［3］，但氯胺酮有升高顱內(nèi)壓和胃內(nèi)壓的作用，易引起反流誤吸，加重顱內(nèi)壓癥狀，不適合神經(jīng)內(nèi)科患者應用。本研究采用利多卡因膠漿表面麻醉的方法，導尿所引起的CRBD 明顯減輕，與許多嘉等［4］研究的結(jié)果一致，而石蠟油不易被機體吸收，粘附在尿道上形成尿道狹窄［5］，給患者帶來不適，甚至對患者造成潛在損壞，應引起重視。本研究顯示，觀察組CRBD 發(fā)生率為90%，且主要為輕度癥狀，對照組CRBD 發(fā)生率為100%。

3.3 利多卡因膠漿用于導尿能減少并發(fā)癥 尿路感染和出血是導尿常見并發(fā)癥。尿路感染以導尿管外逆行感染為主［6］，主要環(huán)節(jié)是細菌由尿道口入侵并粘附于尿路內(nèi)皮及尿管表面，并沿此上行，引起尿路感染，此外，留置導尿時，尿道球腺受刺激更易分泌較多黏液，刺激尿道口［7］，導尿操作引起的尿道黏膜損傷、尿道出血，均有利于細菌的繁殖和擴散，容易引起尿路感染和菌尿癥發(fā)生［8］。相關文獻報道［9-11］，利多卡因能明顯抑制前列腺素的釋放，具有良好的抗炎、抗病毒、抗微生物、鎮(zhèn)痛等作用，因此，利多卡因膠漿在導尿術中應用對預防和控制尿路感染有顯著作用，對神經(jīng)內(nèi)科患者來說是有益的。另一方面，利多卡因?qū)δ虻鲤つぎa(chǎn)生麻醉作用后，尿道壁對導尿管刺激的敏感性降低，增加了患者對導尿的配合度和依從性，解除了患者因緊張?zhí)弁此碌哪虻榔交’d攣和插管的損傷［12］，加之膠漿對尿道有擴張和潤滑作用，可減輕導尿管與尿道間的摩擦［13］，有利于導尿管置入，從而有效避免了置管損傷所致的出血。本研究顯示，觀察組患者尿路感染發(fā)生率為15.0%、尿道出血發(fā)生率為5.0%，而對照組尿路感染發(fā)生率為40.0%、尿道出血發(fā)生率為30.0%，說明利多卡因膠漿用于導尿具有預防感染和出血的作用。

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