于彬科 王金平 段靈霞 楊維剛 趙 莉 司永練

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（Central Serous Chorioretinopathy，CSC）是一種常見的眼底疾病，好發(fā)于20～45歲的中青年。本病常由精神緊張和過度疲勞誘發(fā)，臨床出現(xiàn)視力下降等不適癥狀，雖然本病有一定的自限性，但因病程較長，部分病例反復(fù)發(fā)作或遷延不愈；又可加重精神緊張，從而病情加重；部分老年患者則雙眼患病率高，易出現(xiàn)彌漫性視網(wǎng)膜色素上皮（retinalpigmentepithelium，RPE）改變〔1〕，給視功能造成嚴(yán)重?fù)p害。近年來，我們對(duì)中漿患者采用中藥利水明目湯劑聯(lián)合532 nm激光光凝治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年9月至2012年8月在本院門診、住院的患者。所有病例經(jīng)FFA及OCT確診，共87例91眼，其中男性56例58眼，女性31例33眼，年齡21～50 歲，平均（36.88±7.52）歲，單眼發(fā)病 83 例 83眼，雙眼發(fā)病4例8眼，右眼46例，左眼44例，病程3天～2年，其中6個(gè)月以上者8例8眼，復(fù)發(fā)者6例6眼。就診時(shí)視力：0.12～1.2。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和單純激光組。觀察組（激光聯(lián)合中藥）33例34只眼，單純激光組34例36只眼。光凝有禁忌或不愿意接受光凝治療的患者納入中藥組，共20例21只眼。3組在年齡、病程、視力分布、男女構(gòu)成比等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考張承芬的《眼底病學(xué)》〔2〕，根據(jù)臨床癥狀、眼底檢查、熒光素眼底血管造影（FFA）及OCT檢查明確診斷。（1）視力下降、視物變形伴色覺改變；（2）眼底檢查可見黃斑區(qū)1-3 PD盤狀漿液性視網(wǎng)膜脫離區(qū)，或伴有視網(wǎng)膜下黃白色點(diǎn)狀滲出；（3）FFA可見圓點(diǎn)型或噴出型熒光滲漏；（4）OCT表現(xiàn)神經(jīng)上皮隆起，其下液性暗區(qū)或液性暗區(qū)內(nèi)可見點(diǎn)片狀稍高反射信號(hào)；（5）視野檢查可見中心暗影或旁中心暗影，視敏度降低。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考曾慶華的《中醫(yī)眼科學(xué)》〔3〕及根據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布 《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》及中醫(yī)虛癥辨證標(biāo)準(zhǔn)〔4〕的有關(guān)內(nèi)容，全身可有乏力，食欲不振，舌淡苔白滑，脈弦細(xì)或澀等脾虛濕犯，瘀血阻絡(luò)證候表現(xiàn)，制定脾虛濕犯，水瘀互結(jié)辨證要點(diǎn)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡 20～50 歲；（2）符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡大于 50 歲者；（2）曾行激光治療者；（3）近期內(nèi)有接受激素治療的患者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）過敏體質(zhì)或?qū)Ρ痉絼┧幬镞^敏者；（6）合并有其他影響視力的眼科疾??；（7）特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管、黃斑囊樣水腫等。

1.6 檢查方法

（1）OCT 檢查：采用 TOPCON 3D OCT-1000MarkⅡ儀器，被檢查者患眼充分散瞳，采用黃斑注視。掃描范圍6 mm×6 mm，所有復(fù)查的病例均采用隨診比較模式掃描。（2）視力檢查應(yīng)用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查最佳矯正視力，并換算成LogMAR視力進(jìn)行比較。（3）中心視野檢查：采用重慶康華APS全自動(dòng)視野儀檢查，取10°中心視野，以視敏度作為分析指標(biāo)。

1.7 治療方法

（1）單純激光組：采用532 nm激光治療。光凝方法：根據(jù)FFA結(jié)果，滲漏點(diǎn)距中心凹＞250 μm的采用直接光凝方法。對(duì)于累及黃斑中心凹及無血管區(qū)的滲漏點(diǎn)采用間接光凝法，即在盤狀視網(wǎng)膜脫離邊緣半周光凝數(shù)點(diǎn)或數(shù)十點(diǎn)，分1～2排。光斑反應(yīng)為Ⅰ級(jí)。（2）觀察組：激光治療同單純激光組，同時(shí)加用利水明目方中藥口服，方劑組成：茯苓30 g、豬苓20 g、白術(shù) 15 g、澤蘭 15 g、昆布 15 g等，日 1 劑，水煎分3次服。30天為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程。每月復(fù)查OCT、矯正視力。中藥組：口服利水明目湯，日1劑，分3次服。30天為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（自擬）

顯效：自覺癥狀消失，治療后最佳矯正視力≥1.0，或/和OCT顯示黃斑區(qū)水腫完全消退；有效：自覺癥狀減輕，治療后最佳矯正視力≥2行國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，或/和黃斑區(qū)水腫明顯消退；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至出現(xiàn)黃斑囊樣改變及脈絡(luò)膜新生血管。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文數(shù)據(jù)結(jié)果均應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率表示，各組間進(jìn)行方差分析。率用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后視力比較

視力提高觀察組優(yōu)于激光組及中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 各組中漿患者治療前后LogMAR視力的比較（±s）

表1 各組中漿患者治療前后LogMAR視力的比較（±s）

組別 治療前 治療后1個(gè)月 治療后2個(gè)月 治療后3個(gè)月觀察組 0.42±0.14 0.15±0.11 0.01±0.08 -0.02±0.05激光組 0.41±0.15 0.21±0.12 0.03±0.07 0.00±0.07中藥組 0.43±0.17 0.27±0.12 0.04±0.07 -0.01±0.06 F 0.179 7.052 1.484 0.978 P 0.836 0.001 0.232 0.380

2.2 治療后OCT下黃斑水腫的比較

治療后，觀察組黃斑水腫減輕明顯好于激光組及中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。治療后1個(gè)月激光組與中藥組無明顯差異（P=0.762），治療后2、3個(gè)月各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 各組治療前后10°中心視野視敏度比較

各組治療后視敏度均有提高（表3），與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中治療后觀察組視敏度恢復(fù)情況明顯好于激光組及中藥組；各組間比較，觀察組與激光組、中藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000，P=0.002），而激光組與中藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.916）

表2 各組中漿患者治療前后黃斑水腫比較（±s，μm）

表2 各組中漿患者治療前后黃斑水腫比較（±s，μm）

P 0.95 0.007 0.000 0.000

表3 各組中漿患者治療前后10°中心視野比較（±s，dB）

表3 各組中漿患者治療前后10°中心視野比較（±s，dB）

組別 眼/只 治療前 治療后觀察組 34 14.69±0.76 18.75±0.82激光組 36 14.73±0.74 18.02±0.80中藥組 21 14.53±0.54 18.04±0.68 F 0.57 8.93 P 0.567 0.000 t P-33.06-48.99-28.59 0.000 0.000 0.000

2.4 各組治療后總療效比較

治療3個(gè)月，觀察組顯效22只眼，有效10只眼，無效2只眼，總有效率94.1%。激光組顯效20只眼，有效12只眼，無效4只眼，總有效率88.9%。中藥組顯效10只眼，有效6只眼，無效5只眼，總有效率76.2%。3組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 治療3個(gè)月后各組總療效比較（眼/只，%）

3 討論

激光光凝術(shù)目前被認(rèn)為是治療CSC有效、安全、并發(fā)癥少的方法，能封閉滲漏點(diǎn)、促進(jìn)滲出液吸收，縮短病程，恢復(fù)一定的視力。激光治療CSC封閉滲漏點(diǎn)的機(jī)制，一般認(rèn)為是一種RPE的激光擴(kuò)創(chuàng)術(shù)〔5〕：即利用激光的熱效應(yīng)破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞和刺激周圍正常的RPE細(xì)胞增生，形成新的RPE屏障功能。另一方面可以刺激改善相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血循環(huán)，形成新的液體通道；由于脈絡(luò)膜的抽吸作用，使神經(jīng)上皮下液體經(jīng)由該通道流向脈絡(luò)膜。Roider〔6〕認(rèn)為閾下光凝可以不損傷視網(wǎng)膜感光功能，恰當(dāng)?shù)募す庵委煵粫?huì)造成中心視野的損傷。本次臨床研究顯示，所有激光治療的病例均未出現(xiàn)新的暗影或原有暗影擴(kuò)大，治療后中心視野的視敏度有了明顯的提高。

關(guān)于激光治療的時(shí)機(jī)選擇問題，目前仍存在爭論。通過本次臨床觀察，我們認(rèn)為，只要熒光素眼底血管造影顯示有熒光滲漏，即可行激光光凝治療。病程越長，視細(xì)胞外節(jié)與RPE細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不能完全恢復(fù)正常，視功能恢復(fù)越不完善〔7〕。本次研究發(fā)現(xiàn)，各組中病程短的視功能恢復(fù)較好，無效的病例多為時(shí)間長或反復(fù)發(fā)作的病人。另外我們發(fā)現(xiàn)直接光凝效果優(yōu)于間接光凝，這與滲漏點(diǎn)與中心凹距離有關(guān)。

目前對(duì)CSC的發(fā)病機(jī)制〔8〕主要有RPE功能失調(diào)-彌散理論、脈絡(luò)膜功能失調(diào)-脈絡(luò)膜高滲漏理論。Pichai〔9〕認(rèn)為CSC是由于脈絡(luò)膜流體靜力壓增高導(dǎo)致。Ichiror〔10〕等通過脈絡(luò)膜深層成像技術(shù)比較激光光凝與光動(dòng)力治療后的CSC脈絡(luò)膜厚度認(rèn)為，兩種治療方法均可減少黃斑下液體，但激光不能減少脈絡(luò)膜滲漏。本次研究中觀察組激光直接或間接光凝后配合利水明目方治療能迅速提高視力，明顯縮短病程，從而獲得滿意的療效。光凝1個(gè)月后大部分患者黃斑部水腫、滲出全部吸收，較單純激光組及中藥組恢復(fù)更為理想。激光組與中藥組在治療1個(gè)月時(shí)水腫消退情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]與中藥組僅能改善脈絡(luò)膜循環(huán)紊亂，無法較快恢復(fù)RPE屏障功能，滲漏仍持續(xù)存在，而激光組雖然能促進(jìn)RPE屏障功能恢復(fù)，但不能減少脈絡(luò)膜滲漏及消除原有的病因有關(guān)。推測觀察組激光促進(jìn)RPE屏障功能恢復(fù)過程中，中藥能調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜靜脈系統(tǒng)的循環(huán)紊亂，從而降低了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的通透性，加快屏障功能恢復(fù)，促進(jìn)視功能改善。

OCT應(yīng)用于CSC檢查，可以對(duì)神經(jīng)上皮脫離的高度和范圍進(jìn)行定量分析。對(duì)于檢眼鏡檢查黃斑區(qū)除中心凹光反射消失外無其他明顯異常、FFA檢查未能發(fā)現(xiàn)熒光素滲漏時(shí)，OCT圖象可以發(fā)現(xiàn)中心凹下細(xì)小的神經(jīng)上皮淺脫離。OCT所具有的這種獨(dú)特優(yōu)越性是以往檢查手段所不能比擬的。因此，定量OCT檢查應(yīng)用于CSC患者的診斷、鑒別診斷、療效觀察、病情隨訪以及影響視功能的相關(guān)因素分析方面，具有重要的臨床價(jià)值。

現(xiàn)代中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)，漿液性神經(jīng)上皮脫離為機(jī)體水液代謝失常的表現(xiàn)，脾失健運(yùn)，水濕上犯目竅，黃斑部水腫、滲出。脈絡(luò)膜充盈遲緩、毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張、脈絡(luò)膜血管通透性增高則屬眼部血瘀證的表現(xiàn)。本病治療中應(yīng)用利水、活血藥物的理論依據(jù)即在于此。方中茯苓為君藥，健脾利濕，養(yǎng)心安神；白術(shù)為臣，補(bǔ)脾益氣，燥濕利水。現(xiàn)代藥理研究證明，白術(shù)能促進(jìn)鈉的排泄，并有保肝、抗凝血的作用；豬苓淡滲利濕，澤蘭利水化瘀，尤適于水瘀互結(jié)之證；昆布軟堅(jiān)散結(jié)，現(xiàn)代藥理研究其所含碘化物進(jìn)入機(jī)體能清理病理產(chǎn)物如炎癥、滲出等，促進(jìn)病理產(chǎn)物崩解。后三味共為佐使。我們推測該方的作用可能是通過擴(kuò)張脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜血管，減低外圍血管阻力，降低血粘度，解除血管痙攣，改善微循環(huán)障礙；調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜靜脈系統(tǒng)的循環(huán)紊亂，從而降低脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)視功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果表明，利水明目方聯(lián)合532激光在臨床有良好的應(yīng)用前景。但由于觀察時(shí)間較短，對(duì)該方法能否減少CSC復(fù)發(fā)仍需進(jìn)一步的研究。

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