代強(qiáng)甫，陸進(jìn)明

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001)

風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)是一種病因不明的炎癥性疾病，以頸、肩胛及骨盆帶肌肉疼痛和晨僵為主要臨床表現(xiàn)。國(guó)外研究顯示50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬(wàn)，患病率500/10萬(wàn)［1］。臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，容易誤診和漏診。我們對(duì)45例風(fēng)濕性多肌痛的臨床病例進(jìn)行回顧性分析，探討風(fēng)濕性多肌痛的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)風(fēng)濕性多肌痛的認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及診斷標(biāo)準(zhǔn) 回顧分析皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2007～2011年住院及門(mén)診確診為風(fēng)濕性多肌痛的45例患者的臨床資料。所有患者均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)編寫(xiě)的風(fēng)濕性多肌痛診療指南中的診斷，即①發(fā)病年齡≥50歲;②頸部，肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少2處，并伴晨僵，持續(xù)4周或4周以上;③血沉≥50mm/1 h(魏氏法);④抗核抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子陰性;⑤小劑量糖皮質(zhì)激素(10～15 mg/d)治療反應(yīng)甚佳;⑥需除外繼發(fā)性多肌痛癥［2］。滿(mǎn)足以上所有6項(xiàng)可確診。

1.2 方法 對(duì)45例患者的一般情況，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉(ESR)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)，抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體，補(bǔ)體C3、C4，血常規(guī)，尿常規(guī)，免疫球蛋白(Ig)，肌酸激酶(CK)，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，乳酸脫氫酶(LDH)，肝功能，腎功能，抗核抗體(ANA)，抗可提取核抗原(ENA)抗體，腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原125、癌抗原15-3、糖鏈抗原19-9、前列腺特異抗原等)，治療情況等進(jìn)行回顧，并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 我院風(fēng)濕免疫科2007～2011年住院和門(mén)診確診為風(fēng)濕性多肌痛的患者45例。其中男性7例，女性38例，男女比為1∶5.43。

表1 45例PMR患者一般情況

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 表2顯示，累及肩胛帶肌和骨盆帶肌明顯多見(jiàn)于其他肌群。關(guān)節(jié)痛的患者多見(jiàn)于肩、腕、膝以及胸鎖關(guān)節(jié)。病程中可出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱為主，一般不超過(guò)38.5℃，患者中有1/3的人群伴有乏力倦怠，還有部分患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降的現(xiàn)象。

表2 45例PMR患者主要臨床表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者ESR和CRP顯著升高，約2/3患者伴有貧血(成人男性血紅蛋白＜120 g/L，成年女性血紅蛋白＜110 g/L，輕度貧血血紅蛋白(男)90～119 g/L，(女)90～109 g/L，中度貧血血紅蛋白60～89 g/L)，其中以輕度貧血多見(jiàn)，血小板異常少見(jiàn)，免疫球蛋白以IgG及IgE輕度升高為主，肝功能異常以ALT和AST輕度升高為主。所有患者 RF、抗 CCP 抗體、C3、C4、ANA、ENA、CK、腫瘤標(biāo)志物、腎功能、尿常規(guī)等均正常。

2.4 治療情況 10% ～20%的PMR患者用非甾體抗炎藥即可控制病情，如非甾體抗炎藥使用1周療效不佳應(yīng)改用激素治療，對(duì)于難治性的、激素減量易復(fù)發(fā)的、激素依賴(lài)的要加用病情緩解藥，如甲氨蝶呤［3］。所有患者治療1～2周后癥狀明顯緩解，使用潑尼松的患者4～8周潑尼松減至維持量5～10 mg/d，電話和門(mén)診隨訪患者6～36個(gè)月，7例因自行停藥或減量而復(fù)發(fā)，5例失訪。

表3 45例PMR患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表4 45例PMR患者治療方法

3 討論

1957 年 Barber首次描述了 PMR［4］，認(rèn)為是一種和其他診斷明確的風(fēng)濕性疾病、感染及腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛性疾病。PMR病因不清，研究顯示歐美白種人發(fā)病率明顯高于黑種人及黃種人，患者血清中的循環(huán)免疫復(fù)合物水平在疾病活動(dòng)期升高，其濃度與ESR和CRP水平呈正相關(guān)，在病情緩解后下降［1］。

Salvarani C等研究發(fā)現(xiàn)PMR多見(jiàn)于歐美的老年白人，女性發(fā)病是男性的2～3倍［5］。本文分析發(fā)現(xiàn)女性病人是男性病人的5.43倍，女性發(fā)病年齡低于男性，病程長(zhǎng)于男性。女性發(fā)病高于上述研究，是否由于種族差異尚需進(jìn)一步證實(shí)。PMR累及肌群以肩、胛帶和骨盆帶最為多見(jiàn)，頸部肌痛較少。Narvaez J等［6］研究顯示PMR中15% ～50%有外周關(guān)節(jié)炎，以膝腕關(guān)節(jié)最多見(jiàn)。本資料中關(guān)節(jié)痛16例(35.56%)，以肩、腕及膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，與上述研究一致。亦與王海英等［7］的研究相接近。發(fā)熱16例(35.56%)，以低熱多見(jiàn)，乏力及體質(zhì)量下降均比較少見(jiàn)。PMR出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎易與不典型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相混淆。PMR的關(guān)節(jié)痛多見(jiàn)于肩、膝、腕及胸鎖關(guān)節(jié)，多為一過(guò)性的輕中度滑膜炎，且較少引起典型的骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵襲，一般無(wú)內(nèi)臟或系統(tǒng)受累表現(xiàn)。因近端肌群受累，多出現(xiàn)起床、上車(chē)和梳頭等動(dòng)作困難，約1/3病人生活不能自理。而類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如扣紐扣、擰毛巾等受限。關(guān)節(jié)核磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)早期骨侵蝕，以鑒別出PMR樣表現(xiàn)的老年類(lèi)風(fēng)濕患者，尤其是類(lèi)風(fēng)濕因子陰性者［8］。PMR還需與多發(fā)性肌炎、纖維肌痛綜合征、慢性感染和惡性腫瘤等相鑒別。

由于PMR早期常有非特異性的全身癥狀，易造成診斷的困難，但未經(jīng)治療者血沉明顯增高成為本病診斷的重要血清學(xué)依據(jù)。本資料所有患者ESR和CRP均顯著升高。輕中度貧血31例(68.89%)，顯著高于羅薇等［9］研究的19.77%?？赡芘c所選患者性別比例、年齡和病程有關(guān)。研究顯示血小板升高在風(fēng)濕性多肌痛比較常見(jiàn)，經(jīng)治療后可恢復(fù)正常，提出血小板變化可作為臨床診斷及療效的一個(gè)重要指標(biāo)［10］。本研究血小板異常僅 5 例(11.11%)，治療后恢復(fù)正常。免疫球蛋白升高18例(40%)，以IgG及IgE輕度升高為主，與董硯奉等［11］研究一致。肝功能異常8例(17.78%)，以ALT、AST及GGT輕度升高為主。頸腰椎MRI證實(shí)絕大多數(shù)PMR患者存在頸腰椎滑膜炎，頸椎多出現(xiàn)在C5～C7，腰椎以L3～L5多見(jiàn)，表明頸椎及腰椎滑膜炎是PMR出現(xiàn)頸部及腰部不適的原因，故有人提出PMR的發(fā)病與持久存在關(guān)節(jié)外的滑膜炎有關(guān)［1］。本資料存在的缺陷為所有患者均沒(méi)有頸腰椎MRI檢查。

糖皮質(zhì)激素是目前治療PMR最有效的藥物［12］，小劑量潑尼松10～20 mg/d即能緩解癥狀，亦能防止血管并發(fā)癥。潑尼松＞15 mg/d時(shí)待癥狀控制后即可減量，維持量在2.5～7.5 mg/d。通常維持6～12個(gè)月以后，在用潑尼松2.5 mg/d維持量的情況下無(wú)任何臨床癥狀且ESR和CRP正常時(shí)可以停藥。10%～20%的PMR患者用非甾體抗炎藥可控制病情，如使用1～2周后療效不佳應(yīng)及時(shí)使用糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于難治性的、激素依賴(lài)的PMR患者可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。本資料中21例(46.67%)患者單純潑尼松治療，20例(44.44%)潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤治療，應(yīng)用潑尼松和潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤共41例(91.11%)，4 例(8.89%)單純非甾體抗炎藥治療。說(shuō)明絕大部分患者需要糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

PMR可與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)同時(shí)發(fā)生，更常見(jiàn)的是單獨(dú)發(fā)病。Charlton R［13］報(bào)道約30%的PMR患者可合并GCA，本研究中無(wú)1例合并GCA，原因可能是:①兩者存在遺傳學(xué)上的差異，病理上PMR除了可能出現(xiàn)的血管炎和關(guān)節(jié)滑膜炎，很少有其他病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，GCA則以血管炎為主;②多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PMR和GCA是同一種疾病的不同階段，PMR可先于GCA發(fā)病數(shù)月至數(shù)年，但絕大多數(shù)PMR單獨(dú)發(fā)病，本研究隨訪時(shí)間短;③GCA幾乎可累及全身的大中動(dòng)脈，臨床表現(xiàn)多樣，如不伴有典型顳動(dòng)脈炎表現(xiàn)時(shí)診斷較難，且顳動(dòng)脈活檢時(shí)病人很難接受;④黃種人和白種人間可能存在種族差異。

近年來(lái)PMR發(fā)病呈上升趨勢(shì)，除考慮與人口老齡化有關(guān)外，還與對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷提高有關(guān)。50歲以上老人患有頸、肩胛帶及骨盆帶肌肉疼痛和晨僵，ESR≥50 mm/1 h伴或不伴CRP升高，小劑量激素治療有效，無(wú)肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫痛，排除類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎、腫瘤和感染等，應(yīng)考慮PMR可能。

［1］栗占國(guó)，張奉春，鮑春德.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:168 －169.

［2］孟濟(jì)明.風(fēng)濕性多肌痛診治指南(草案)［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004:8(8):506－507.

［3］蔣明，DAVID YU，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:華夏出版社，2004:1128 －1129.

［4］KELLY WN.Textbook of Rheumatology［M］.VolⅡ Saunders Philadelphia，1981:1189 －1194.

［5］SALVARANI C，CANTINI F，Hunder GG.Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis［J］.Lancet，2008，372(9634):234 － 245.

［6］NARVAEZ J，NOLLA-SOLE JM，NARVAEZ JA，et al.Musculoskeletal manifestations in polymyalgia rheumatica and temporal arteritis［J］.Ann Rheum Dis，2001，60(11):1060 － 1063.

［7］王海英，劉榮清，池淑紅，等.風(fēng)濕性多肌痛52例臨床分析［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(6):709 －710.

［8］HOVING JL，BUCHBINDER R，HALL S，et al.A comparison of magnetic resonance imaging，sonography and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis［J］.Rheumatol，2004，31:663 －675.

［9］羅薇，張文，曾小峰，等.風(fēng)濕性多肌痛86例回顧性臨床分析［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，30(2):194 －198.

［10］吳東海，王國(guó)春.臨床風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:403－410.

［11］董硯奉，張秀英.風(fēng)濕性多肌痛24例臨床分析［J］.頸腰痛雜志，2007，28(3):230 －231.

［12］LEEB BF，BIRD HA，NESHER G，et al.EULAR response criteria for polymyalgia rheumatica:results of an initiative of the European collaborating polymyalgia rheumatica group(subcommittee of ESCISIT)［J］.Ann Rheum Dis，2003，62:1189 －1194.

［13］CHARLTON R.Polymyalgia rheumatica and its links with giant cell arteritis［J］.Clin Med，2008，8(5):498 －501.