葉 玲，孔祥海

(1.黃山學(xué)院 醫(yī)院，安徽 黃山 245041;2.蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，安徽 蕪湖 241000)

子宮肌瘤和子宮腺肌瘤是婦科常見病之一，對廣大婦女患者及其家庭的身心健康影響較大，由于子宮肌瘤與子宮腺肌瘤聲像圖表現(xiàn)有較多的共同之處，容易混淆，給臨床超聲醫(yī)師的正確診斷帶來一定的困難，較易誤診。筆者對黃山學(xué)院醫(yī)院及進(jìn)修所在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院自2008年以來經(jīng)手術(shù)及病理證實的92例子宮肌瘤與子宮腺肌瘤的聲像圖進(jìn)行回顧分析，認(rèn)真探討二者之間的差異及其依據(jù)，從而提高術(shù)前診斷率，為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供較為可靠的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集黃山學(xué)院醫(yī)院及筆者進(jìn)修醫(yī)院(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院)自2008年至今的92例住院病人，年齡 32～48歲。其中子宮肌瘤 64例(69.6%)，子宮腺肌瘤 28 例(30.4%)。子宮肌瘤主要臨床表現(xiàn)有:月經(jīng)過多、經(jīng)期不規(guī)則、淋漓不盡、貧血、腹痛或腹墜、腹部捫及包塊等。子宮腺肌瘤主要臨床表現(xiàn)有:繼發(fā)性加重性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、不孕癥等。上述癥狀常與病灶大小、數(shù)目、位置有關(guān)。臨床上也有27% ～40%患者無痛經(jīng)史［1］。

1.2 方法 應(yīng)用美國GE公司LOG3、LOGIQS6彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道超聲探頭頻率7～10 MHz?；颊哐雠P位，暴露小腹，適當(dāng)充盈膀胱后經(jīng)腹部超聲檢查，在下腹做縱、橫、斜等多切面掃查，觀察子宮、卵巢及宮旁組織，然后排空膀胱經(jīng)陰道超聲檢查，取膀胱截石位，進(jìn)一步觀察子宮肌瘤及子宮腺肌瘤的大小、形態(tài)、位置、內(nèi)部回聲及其與周邊組織的關(guān)系，例如宮腔線、子宮輪廓等，然后對其內(nèi)部及周邊進(jìn)行血流分布情況及阻力指數(shù)、多普勒頻譜進(jìn)行探查。檢查過程中探頭可適度加壓以排除干擾的腸腔氣體。

2 結(jié)果

本組92例患者中子宮肌瘤64例，經(jīng)手術(shù)及病理確診肌瘤60例，其中3例為子宮腺肌瘤，1例為子宮肌層脂肪瘤，符合率93.8%。28例子宮腺肌瘤，經(jīng)手術(shù)、病理確診26例，有2例為子宮肌瘤，符合率92.8%。

3 討論

3.1 子宮肌瘤 子宮肌瘤是子宮平滑肌瘤的簡稱，起源于子宮肌壁間的胚胎性肌細(xì)胞。是生育期婦女生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦，最常見的癥狀有月經(jīng)過多以及長期過多出血引起的貧血，腹部捫及包塊，可造成不孕以及壓迫膀胱直腸引起腹墜等。

3.1.1 根據(jù)肌瘤的分布部位不同，可分為3類:①肌壁間肌瘤最常見;②黏膜下肌瘤;③漿膜下肌瘤。另有兩種因生長部位不同而分為:闊韌帶肌瘤及子宮頸部肌瘤［2］。

子宮肌瘤大小差異懸殊，大者可達(dá)數(shù)十斤，小者如黃豆大小;數(shù)目亦不相同，有單發(fā)、多發(fā)，多發(fā)肌瘤可使子宮外形變得高低凹凸不平。

3.1.2 子宮肌瘤的變性(多在瘤體中央)

3.1.2.1 肌瘤常見變性:①玻璃樣變性;②囊性變;③脂肪變性，少見，為鈣化的前驅(qū)表現(xiàn);④鈣化;⑤紅色變性［3］，本組病例未出現(xiàn)。

3.1.2.2 肌瘤惡性變 其發(fā)生率極低，約占子宮肌瘤的 0.4% ～0.8%［4］。

3.1.3 子宮肌瘤的超聲表現(xiàn) 本組60例子宮肌瘤瘤體的大小均超過2 cm，出現(xiàn)多發(fā)性混合性肌瘤12例。出現(xiàn)變性者(9/60)，聲像圖相對復(fù)雜，現(xiàn)根據(jù)部位不同分述如下。

3.1.3.1 子宮漿膜下肌瘤18例。其中1例合并宮頸肌瘤，表現(xiàn)為:①子宮增大，失去正常形態(tài)，在宮底見一偏低的衰減回聲，瘤體略向?qū)m體表面突起(衰減回聲多見于變性的肌瘤和小肌瘤);②子宮內(nèi)膜線尚居中;③在宮頸部位見一顯著增大的瘤體，回聲較強(qiáng)且不均勻，呈柵欄狀改變。

3.1.3.2 子宮肌壁間肌瘤27例。肌壁間肌瘤可生長在子宮體的任何部位，子宮內(nèi)膜可因肌瘤壓迫變形、移位，瘤體與宮體有界限。因瘤體較大，有2例肌瘤囊性變，表現(xiàn)為瘤體內(nèi)見數(shù)個大小不等的無回聲區(qū)，并融合成較大的囊狀回聲;有2例肌瘤透明樣變性，表現(xiàn)為瘤體內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，中央出現(xiàn)極低回聲區(qū)伴衰減。

3.1.3.3 子宮黏膜下肌瘤9例。在宮腔中央見有中等或略低回聲區(qū)，其與子宮肌壁之間有衰減裂隙，子宮內(nèi)膜線不規(guī)則且分離。

3.1.3.4 多發(fā)性混合性肌瘤5例。子宮各徑線均顯著增大，因瘤體多、大小不一、生長部位不同而使子宮表面高低不平，內(nèi)膜移位，回聲增多紊亂，也可出現(xiàn)多個瘤體融合在一起，部分病例瘤體中出現(xiàn)強(qiáng)回聲的鈣化斑并伴有聲影。

3.1.3.5 闊韌帶肌瘤1例。超聲顯示子宮一側(cè)可見實質(zhì)性腫塊圖像，與子宮關(guān)系密切，同側(cè)卵巢可清晰顯示。

3.2 子宮腺肌病合并子宮腺肌瘤 子宮腺肌瘤是因異位的子宮內(nèi)膜局限于子宮肌層而形成，局限增厚的子宮肌層內(nèi)有增粗的肌纖維帶和微囊腔(圖1)，腔內(nèi)多為陳舊性血液。此病多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦或多次人流術(shù)后，發(fā)病率約20%［5］，約有半數(shù)合并子宮肌瘤，部分患者合并有外在性子宮內(nèi)膜異位癥。本組26例，其中2例合并巧克力囊腫，2例合并子宮肌瘤。臨床表現(xiàn)多有月經(jīng)量增多和經(jīng)期延長、繼發(fā)性痛經(jīng)、癥狀進(jìn)行性加重、貧血等。

聲像圖表現(xiàn):①子宮增大，子宮內(nèi)膜異位處的肌壁增厚，多位于宮底后壁，部分也可侵犯前壁、側(cè)壁。②子宮內(nèi)膜線偏離中線，多前移(與累及肌層的部位有關(guān))。③腺肌瘤邊界欠清楚，內(nèi)部回聲不均勻，可偏強(qiáng)或偏低，后壁回聲衰減不明顯。與子宮壁之間無明顯界限(即無包膜)。

3.3 子宮肌瘤與子宮腺肌瘤的鑒別診斷

3.3.1 兩種疾病均多發(fā)于30～50歲的婦女，臨床表現(xiàn)方面腺肌瘤患者多有進(jìn)行性加劇的繼發(fā)性痛經(jīng)，而肌瘤患者多表現(xiàn)為經(jīng)期腹部墜脹、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào);部分腺肌瘤患者痛經(jīng)不明顯，臨床上較易混淆。

3.3.2 子宮肌瘤周圍與被壓迫的子宮纖維之間有疏松的結(jié)締組織，即假包膜，故子宮肌瘤邊界清晰可辨(圖2)，而子宮腺肌瘤無假包膜存在，與周圍肌層無明顯界限(圖3)。但有時子宮肌瘤與子宮腺肌瘤的鑒別診斷仍較困難，有報道子宮腺肌瘤誤診子宮肌瘤有 30%以上［6］。

3.3.3 超聲檢查監(jiān)測動態(tài)變化，可發(fā)現(xiàn)于經(jīng)期子宮腺肌瘤增大更明顯，而且內(nèi)部回聲也有改變，而子宮肌瘤聲像圖變化不明顯，此點對鑒別診斷亦有一定價值。

3.3.4 彩色多普勒血流顯像，典型子宮肌瘤血管多呈環(huán)形周圍或半環(huán)狀血流信號，多為中等阻力血流頻譜，阻力指數(shù)RI多在0.6左右(圖4、5);而子宮腺肌病合并子宮腺肌瘤的血流分布無規(guī)律，?？稍谧訉m肌層中央探及分布較紊亂的血流信號［7］。而經(jīng)陰道超聲檢查回聲特征與血流形態(tài)特征對比分析，也是鑒別子宮腺肌瘤和子宮肌瘤的有效方法［8］。

圖1 經(jīng)陰超顯示子宮腺肌癥聲像圖

圖2 子宮肌壁間及漿膜下肌瘤聲像圖

圖3 子宮腺肌癥合并前壁腺肌瘤聲像圖

圖4 子宮肌瘤彩色多普勒圖顯示其周邊可有半環(huán)狀或環(huán)形彩色血流信號

圖5 子宮肌瘤彩色多普勒圖頻譜測得多為低速中阻血流信號

子宮肌瘤和腺肌瘤是中年婦女的常見病和多發(fā)病，對病人身體危害較大，明確診斷是實施正確治療的重要條件，超聲檢查子宮肌瘤及子宮腺肌瘤方法簡便，能直接觀察子宮大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及周圍情況，超聲檢查對子宮肌瘤及子宮腺肌瘤的診斷和鑒別診斷有一定價值，但對肌瘤的變性有時還需要通過手術(shù)病理方可確診。

［1］常才.經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，2007:71.

［2］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:1178.

［3］陳樂真.婦產(chǎn)科診斷病理學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:227.

［4］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:1276.

［5］汪龍霞.婦科與產(chǎn)科超聲診斷學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:45.

［6］梁彩英.陰道探頭超聲對子宮腺肌癥的診斷價值探討［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(6):1082.

［7］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.5版.北京:科技文獻(xiàn)出版社，2006:856.

［8］劉杰，劉曉華，王曉光.子宮肌瘤與子宮腺肌瘤的超聲檢查鑒別特征與分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(22):2736－2737.