李海珍 汪鑫 何明

(1南昌大學 江西南昌 330006；2九江學院基礎(chǔ)醫(yī)學院 江西九江 332000)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。近年來，有關(guān)CAP治療的國內(nèi)外研究很多，但由于30%～60%的CAP患者找不到病原體，所以目前認為經(jīng)驗性抗生素治療仍很重要[1]。藥物經(jīng)濟學是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟學的研究手段，結(jié)合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學、臨床醫(yī)學等多學科研究成果，全面分析藥物治療備選方案(包括非藥物治療方案)間的成本和治療效果，評價其經(jīng)濟學價值的一門邊緣學科，它從藥物的成本和治療效果2個角度出發(fā)，對藥物治療進行綜合評價[2]。本研究擬對治療社區(qū)獲得性肺炎過程中使用的4種經(jīng)驗性臨床治療方案的效果進行評價的基礎(chǔ)上，同時采用成本-效果分析方法進行藥物經(jīng)濟學分析，以此比較4種治療方案的經(jīng)濟性，并對4種治療方案進行優(yōu)化選擇，得出相對較優(yōu)的方案，指導臨床合理用藥。

1 對象與方法

1.1 病例來源

采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查九江市第一人民醫(yī)院和九江學院附屬醫(yī)院2010年10月至2012年8月入院的社區(qū)獲得性肺炎患者的住院電子病歷，從中篩選符合本研究的病例181例。

1.2 治療方案

A組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日1次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注，每日1次。

B組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

注射用乳糖阿奇霉素0.5g+5%葡萄糖注射液250mL 靜脈滴注，每日2次。

C組：注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 靜脈滴注，每日1次。

D組：注射用美洛西林鈉/舒巴坦鈉2.5g+0.9%氯化鈉注射液100mL 靜脈滴注，每日2次。

左氧氟沙星注射液0.4g 靜脈滴注，每日1次。

1.3 病例入選標準

病例入選標準為：①診斷符合社區(qū)獲得性肺炎診斷的病例；②采用的治療方案為上述4種治療方案之一。

1.4 療效判斷標準

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》4級評定標準[3]。痊愈：治療后癥狀、體征、實驗室檢查、細菌學檢查4項均恢復正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項中任意1項未完全恢復正常；進步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但未達到顯效標準；無效：治療72h后癥狀無改善或反而加重。痊愈、顯效合計為有效病例，據(jù)此計算有效率。

1.5 統(tǒng)計方法

所有調(diào)查數(shù)據(jù)均采用Epidata3.0軟件錄入，計量資料用 表示，計數(shù)資料用率(%)表達，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。以p<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

4組方案患者的男女比例比較，差異無統(tǒng)計學意義；平均年齡、住院時間、平均用藥時間比較差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表1。

表1 4組患者基本資料分析

注：性別：χ2=4629，p=0.201；年齡：F=3.195，p=0.025；住院時間：F=3.794，p=0.011；

2.2 總有效率的比較分析

4組治療方案的有效率分別為58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。經(jīng)檢驗，p=0.122，差異無統(tǒng)計學意義，有必要進行成本-效果分析，見表2。

表2 4組方案總有效率的比較

注：χ2=5.793，p=0.122。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較分析

發(fā)生不良反應(yīng)的4例患者都是由阿奇霉素引起出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后患者都得到恢復，之后改其他藥物治療。經(jīng) 檢驗，各組間不良反應(yīng)發(fā)生率p>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 4組方案不良反應(yīng)率的比較

注：χ2=2.399，p=0.494。

2.4 經(jīng)濟學分析

2.4.1 成本的確定 藥物經(jīng)濟學的成本指人們所關(guān)注的某一特定方案或藥物治療所消耗的資源價值，包括直接成本、間接成本和隱形成本。本課題納入的成本為直接成本，分別為患者住院期間檢查費、床位費、藥品費和給藥費(即護士的注射費用)等。由于4組治療方案的診療過程基本相同，故而檢查費是相同的，所以研究成本C=藥品費+給藥費+床位費。4種治療方案所使用的藥物基本信息和相關(guān)費用情況見表4、表5。

表4 所用藥品基本信息

表5 4組方案費用情況

2.4.2成本-效果分析 成本-效果比是指單位療效所花費的成本，其值越小，成本越低[3]。但往往成本投入與療效成正比，即成本增加，療效更好，這時C/E就不能充分體現(xiàn)成本一效果的關(guān)系，而用△C/△E來評價則更趨于合理[3]?！鰿/△E是指某一個方案比另一個方案多花費的成本與該方案比另一個方案多得到的療效之比，即單位療效增量所需成本增量，能夠說明針對療效的增加，其相應(yīng)成本的增加是否值得[3]，見表6

表6 4組方案成本-效果分析

2.4.3 敏感性分析 敏感度分析就是為了驗證不同假設(shè)或者估算時分析結(jié)果的影響程度[4]。本研究假設(shè)其它費用不變，但藥費上升10%，其他費用不變，所得結(jié)果同前面成本-效果是一致的，見表7。

表7 4組治療方案有效率成本-效果敏感性分析

3討論

從表6可以得出，C方案有較高的有效率，但成本-效果比D方案優(yōu)于A方案，C方案優(yōu)于B方案，但是不能對A方案與C方案進行比較，所以要計算增量成本效果比，以D方案為參照從增量成本效果比△C/△ED可以得出B方案最不值得推行，A方案增量成本效果比為負數(shù)。△C/△ED還是不能比較A方案與C方案的優(yōu)劣，以A方案為參照，從△C/△EA可以看出C方案的增量成本效果比(30.16)仍高于A方案成本效果比(28.93)。所以得出4組方案的優(yōu)劣依次為D方案、C方案、A方案、B方案。

2007版IDSA/ATS指南中建議抗菌治療至少持續(xù)5d，保持體溫正常48～72h，在終止治療前僅存在不超過1種CAP的相關(guān)臨床不穩(wěn)定狀態(tài)。如果最初的療效不佳或并發(fā)肺外感染，則應(yīng)延長治療時間。通常換用的口服抗菌藥物應(yīng)和有效靜脈制劑為同一類。針對特殊致病原，如軍團菌或銅綠假單胞菌等，國內(nèi)外指南均建議應(yīng)用較長的療程2周左右。對于社區(qū)獲得性肺炎的療程，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則推薦在明確診斷和充分分析病情嚴重程度的同時應(yīng)盡早開始抗菌治療。4組治療方案的療程分別為8.55d、10.87d、11.52d、10.00d，住院時間10.96d、12.98d、14.77d、12.05d，差異均無統(tǒng)計學意義。

阿奇霉素是15元環(huán)半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有抗菌譜廣、組織分布廣、抗菌活性強、半衰期長等優(yōu)點，并有良好的抗菌后效應(yīng)[5]。體外實驗證明，它對大多數(shù)革蘭陽性菌和一些革蘭陰性菌有很好的抗菌活性，同時對厭氧菌和性傳播疾病微生物也有較好的抗菌作用，尤其對肺炎支原體療效甚佳[5]。靜脈用藥前不需做皮試，安全性較大，因此，臨床應(yīng)用日益廣泛[5]。然而，隨著臨床應(yīng)用的擴大，其不良反應(yīng)的發(fā)生亦隨之增加[5]。阿奇霉素的主要不良反應(yīng)為腹痛、惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉等胃腸道癥狀，發(fā)生率約為9.6%；因不良反應(yīng)而中止治療的約占0.3%，其次有皮疹等，多數(shù)屬輕度和中度，不必停藥。本研究發(fā)生不良反應(yīng)的4例病例出現(xiàn)不同程度胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，停藥后患者都得到恢復，與文獻報道一致[6]。

本研究C方案和D方案中的左氧氟沙星屬于氟喹諾酮類抗菌藥物，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌有很好的抗菌作用，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內(nèi)病原或厭氧菌亦有抗菌作用，A方案和B方案使用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物阿奇霉素對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等具有良好的抗菌作用，4組方案都使用了對β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮抗耐藥作用的酶抑制劑β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，所以4組方案在治療上覆蓋所有病原菌。但治療效果并不理想，在181例患者中只有3例患者評定為痊愈，4組治療方案的總有效率分別為58.49%、68.33%、83.87%、67.57%。從臨床總有效率來看，C組有最高的，其次是B組D組，A組最差?？赡?組方案的所用藥物哌拉西林與美洛西林無論是結(jié)構(gòu)還是藥理作用都相似，各組間有效率的比較，差異無統(tǒng)計學意義，此結(jié)果與相關(guān)文獻報道一致[7]，所以不能對各組的治療效果直接進行比較。

參考文獻：

[1]何曉蘊.麻杏石甘湯加味聯(lián)合抗生素治療老年社區(qū)獲得性肺炎療效觀察[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2011.30.

[2]魯瓊. 人胰島素與胰島素類似物應(yīng)用于胰島素泵對初診2型糖尿病強化治療的藥物經(jīng)濟學研究[D].長沙：中南大學，2010.6.

[3]李娜. 治療小兒急性上呼吸道感染三種用藥方案的藥物經(jīng)濟學分析[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2007.46.

[4]牛秉承，馬玉峰.藥物經(jīng)濟學概述[J].藥物流行病學雜志，1996，5(3)：179．

[5]王兆麗，劉屹，王艷霞.阿奇霉素不良反應(yīng)研究[J].中醫(yī)藥導報，2009，6(5)：114.

[6]高陽.阿奇霉素在嬰幼兒呼吸道疾病中應(yīng)用的安全性分析[D].吉林：吉利大學，2011．12.

[7]劉建琴.頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用左氧氟沙星與亞胺培南/西司他丁治療下呼吸道感染的藥物經(jīng)濟學研究[D].福州：福建醫(yī)科大學，2004.28.