曹 俊，程 波，魏 珂，黎 平，王 彬，董 軍，閔 蘇

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是搶救心跳呼吸驟停的最有效的急救技術(shù)。智能模擬人可模擬患者的生理病理特征，提供接近真實(shí)的臨床場(chǎng)景，彌補(bǔ)了常規(guī)醫(yī)學(xué)教育模式的缺陷[1-3]。但其價(jià)格昂貴、保養(yǎng)維護(hù)要求較高，普及和推廣仍有一定困難。本研究擬采用交互式多媒體教學(xué)模擬臨床CPCR中的患者病情變化，為學(xué)生盡可能的營造真實(shí)的臨床工作情景。提高其面對(duì)突發(fā)狀況的應(yīng)變能力。

一、對(duì)象和方法

(一)教學(xué)對(duì)象。

2008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生425人，已完成部分臨床課程學(xué)習(xí)。隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)教學(xué)組(n=213)采用傳統(tǒng)方式教學(xué)。進(jìn)行兩課時(shí)的CPCR理論學(xué)習(xí)后，以兩人為單位，完成兩個(gè)課時(shí)的CPCR操作培訓(xùn)。交互式教學(xué)組(n=212)在進(jìn)行兩課時(shí)的 CPCR理論學(xué)習(xí)后，以兩人為單位，完成1.5個(gè)課時(shí)的CPCR操作培訓(xùn)，再進(jìn)行0.5個(gè)課時(shí)的交互式多媒體教學(xué)。

師資配備:CPCR理論的授課為從事教學(xué)工作10年以上的同一教師擔(dān)任，CPCR操作的培訓(xùn)為經(jīng)過模擬人操作專項(xiàng)培訓(xùn)、通過本院CPCR考評(píng)的青年醫(yī)師擔(dān)任。交互式多媒體教學(xué)由參加過全國CPCR專項(xiàng)培訓(xùn)的青年醫(yī)師擔(dān)任。

(二)培訓(xùn)內(nèi)容和方法。

按照教學(xué)大綱要求，集體備課后統(tǒng)一教學(xué)講授范圍，統(tǒng)一操作培訓(xùn)的細(xì)節(jié)和要點(diǎn)。培訓(xùn)內(nèi)容為基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，如胸外心臟按壓、開放氣道、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、體外除顫儀的使用、成人單人心肺腦復(fù)蘇、成人雙人心肺腦復(fù)蘇，心肺腦復(fù)蘇藥物的使用等。采取統(tǒng)一授課、集中演示、模擬練習(xí)的教學(xué)方法進(jìn)行CPCR培訓(xùn)。兩組學(xué)生均接受相同的CPCR理論教學(xué)。理論教學(xué)后，兩組均進(jìn)行CPCR操作培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)組采用常規(guī)CPCR培訓(xùn)形式，首先由培訓(xùn)教師講解操作過程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，然后利用Simman模擬人進(jìn)行各操作內(nèi)容的教學(xué)演示。最后學(xué)生以兩人為一組，在Simman模擬人上分別進(jìn)行兩個(gè)課時(shí)的單人和雙人配合CPCR。綜合教學(xué)組除接受以上1.5個(gè)課時(shí)的模擬人 CPCR訓(xùn)練外，還接受0.5個(gè)課時(shí)的交互式多媒體教學(xué)。交互式多媒體教學(xué)在我院CPCR培訓(xùn)中心多媒體室進(jìn)行，采用ACLS Simulator for windows軟件，版本2011。每位學(xué)生使用一臺(tái)電腦，根據(jù)該軟件所給出的場(chǎng)景，對(duì)需要進(jìn)行CPCR的患者進(jìn)行病情評(píng)估、生命體征的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行及時(shí)的CPCR。該軟件要求根據(jù)已有信息選擇通氣模式、胸外心臟按壓頻率及按壓通氣比例、除顫儀電量及除顫模式，并選擇心肺腦復(fù)蘇藥物和需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查。隨后根據(jù)學(xué)生的選擇給出反饋信息如病人心電圖、自主呼吸、實(shí)驗(yàn)室檢查等的變化，并詢問進(jìn)一步處理措施。該軟件會(huì)自動(dòng)記錄學(xué)生進(jìn)行CPCR過程中的所有操作，記錄CPCR最終效果以及CPCR花費(fèi)時(shí)間。根據(jù)2011年AHA心肺腦復(fù)蘇指南的要求進(jìn)行評(píng)分并自動(dòng)生成文本文件，其中包括操作者的最終得分和每項(xiàng)扣分的明細(xì)，以及正確的建議。最后由培訓(xùn)教師匯總成績，并對(duì)交互式多媒體教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)。

(三)問卷調(diào)查。

自行設(shè)計(jì)問卷，涉及交互式多媒體教學(xué)是否活躍課堂氣氛，提高學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)了臨床思維等10項(xiàng)內(nèi)容。交互式多媒體教學(xué)課后發(fā)放問卷，學(xué)生當(dāng)場(chǎng)填寫當(dāng)場(chǎng)收回。從而了解學(xué)生對(duì)不同教學(xué)方法的反饋信息。

(四)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

學(xué)期末進(jìn)行CPCR教學(xué)效果評(píng)估，采用理論考試結(jié)合操作考試的形式，分值各占50%。理論考試采用閉卷考試形式，共25題內(nèi)容主要涉及生存鏈的概念、心跳呼吸驟停的快速判斷、病人病情的評(píng)估、胸外心臟按壓的要點(diǎn)、簡(jiǎn)易呼吸器的使用、除顫儀的使用等CPCR中的關(guān)鍵問題。操作考試采用單人和雙人在Simman模擬人上分別進(jìn)行兩個(gè)課時(shí)的單人和雙人配合CPCR，兩項(xiàng)分值各占50%。主要考察學(xué)生對(duì)心跳呼吸驟停判斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，胸外心臟按壓的有效性，開放氣道的手法，除顫儀的正確使用、基礎(chǔ)生命支持中的常用藥物以及兩人配合復(fù)蘇的默契程度、操作效率及復(fù)蘇效果效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)學(xué)生反饋信息。

向?qū)W生發(fā)放問卷共425份，收回425份，有效問卷425份，有效問卷回收率100%。反饋結(jié)果為:交互式教學(xué)組中96.3%的學(xué)生喜歡這種教學(xué)方式，認(rèn)為此教學(xué)方法能提高學(xué)習(xí)興趣，加深CPCR知識(shí)點(diǎn)的記憶(96.5%)。能夠改善應(yīng)變能力(95.2%)、拓展臨床思維(95.2%)、改善急救配合的質(zhì)量(97.6%)、提高了 CPCR 的信心(95.2%);能夠提高分析問題、解決問題的能力(92.8%);有88%的學(xué)生認(rèn)為交互式多媒體教學(xué)有身臨其境的感受。

(二)CPCR教學(xué)效果評(píng)估。

CPCR理論考試成績:交互式教學(xué)組為(48.2±5.2)分，高于傳統(tǒng)教學(xué)組(45.5±5.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CPCR 操作考試成績:交互式教學(xué)組為(48.4±3.7)分，高于傳統(tǒng)綜合教學(xué)組(41.4±3.2)為分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中交互式教學(xué)組的單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P＜0.05)(見附表)。

附表 CPCR理論和操作考試成績

三、討 論

實(shí)習(xí)學(xué)生和住院醫(yī)師作為臨床一線人員，通常是第一時(shí)間接觸心跳呼吸驟?；颊叩膿尵日摺Ｒ话愕氖谡n和培訓(xùn)方式較為枯燥無味，學(xué)生體會(huì)不到真實(shí)CPCR中在極短時(shí)間內(nèi)帶給急救人員的壓力和緊張感[4-5]。本試驗(yàn)采用了 ACLS Simulator for windows軟件對(duì)學(xué)生進(jìn)行CPCR培訓(xùn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用交互式多媒體教學(xué)可提高學(xué)生興趣，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，改善學(xué)生快速應(yīng)變能力。ACLS Simulator for windows軟件是美國醫(yī)學(xué)會(huì)(AMA)所認(rèn)可的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育類軟件。該軟件通過不同的病例的交互式學(xué)習(xí)和測(cè)評(píng)來培養(yǎng)學(xué)生在近乎于真實(shí)的情況下實(shí)施CPCR的能力。例如開放氣道時(shí)需要學(xué)生評(píng)估患者后根據(jù)心電圖、脈氧飽和度、脈搏、呼吸來選擇“無輔助性氧氣”、“鼻導(dǎo)管給氧”、“面罩給氧”、“氣管內(nèi)插管”;CPCR成功后再次發(fā)生心律失常;CPCR成功后出現(xiàn)低血壓等臨床上常見的場(chǎng)景。幾乎涵蓋了CPCR的大多數(shù)特征性變化。由于交互式教學(xué)的特點(diǎn)，該軟件不但對(duì)基礎(chǔ)理論和操作規(guī)范進(jìn)行了強(qiáng)化，還培養(yǎng)了學(xué)生的協(xié)作精神及縱觀全局的能力。如怎樣請(qǐng)求幫助、如何進(jìn)行雙人配合CPCR、是先進(jìn)行胸外心臟按壓還是先除顫等。因此在最后的CPCR考核中，無論是單人復(fù)蘇還是雙人配合復(fù)蘇，交互式教學(xué)組的成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)組。提示這樣的教學(xué)方式使學(xué)生對(duì)CPCR操作要點(diǎn)的掌握更加牢固。在教學(xué)過程中促使學(xué)生思考而不是單純的背記知識(shí)點(diǎn)，從直觀的復(fù)蘇效果教育學(xué)生要知其然且知其所以然，從而自然而然的加深了知識(shí)點(diǎn)的理解。

交互式多媒體教學(xué)的另一優(yōu)越性在于，評(píng)分系統(tǒng)能較客觀的反映CPCR實(shí)施效果，使學(xué)生了解自身知識(shí)點(diǎn)的不足，通過切身體會(huì)理解正確方法和步驟對(duì)復(fù)蘇成功率的影響。同時(shí)也便于帶教老師從整體上了解學(xué)生掌握CPCR的情況，對(duì)薄弱知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的講解和總結(jié)。交互式多媒體教學(xué)成本低廉，易于普及。ACLS Simulator for windows軟件的免費(fèi)試用版提供了最基本的心跳呼吸驟停后基礎(chǔ)生命支持(BLS)的病例，其完整版包括室顫、無脈性電活動(dòng)、快速及慢速性心律失常等16個(gè)病例。軟件對(duì)硬件要求不高，配置成本遠(yuǎn)低于目前ACLS高級(jí)心肺腦復(fù)蘇組合模型。有利于廣泛的推廣和普及。

綜上所述:交互式多媒體教學(xué)作為傳統(tǒng)CPCR教學(xué)的有益補(bǔ)充，可以增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)CPCR的興趣，從直觀的CPCR效果促使學(xué)生思考在緊急情況下如何選擇最合理的措施對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的救治，從而加深其對(duì)CPCR更深層次的理解。其成本低廉、使用方便，易于普及和推廣，在社區(qū)醫(yī)療、大學(xué)教育及基層醫(yī)院培訓(xùn)中不失為一種較好的教學(xué)方法。

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