蘇 斌

湖南省安化縣人民醫(yī)院，湖南安化 413500

重型顱腦損傷后發(fā)生的顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要原因，如何防治顱內(nèi)高壓，降低重型顱腦損傷的致死或致殘率是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注的重要課題。去骨瓣減壓術(shù)用于治療急性重型顱腦損傷在臨床上取得了很好的療效，但是預(yù)見性一次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)用于治療重型閉合性顱腦損傷的效果需要更多的證據(jù)來支持。本科近年開展了預(yù)見性一次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2007年8月～2012年8月的重型閉合性顱腦損傷且行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)者220例，分為兩組，A組120例行預(yù)見性一次雙側(cè)去骨瓣減壓，其中，男94例，女26例，年齡7～63歲，平均35歲；B組100例分次行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，男85例，女15例，年齡8～72歲，平均38歲。CT顯示：急性硬膜外血腫125例，對沖部位急性硬膜下血腫130例，多發(fā)顱內(nèi)血腫90例，腦內(nèi)血腫40例，中線結(jié)構(gòu)移位220例，腦疝175例，雙側(cè)廣泛性腦腫脹67例；顱骨骨折192例?；颊咦允軅蟮绞中g(shù)時間1~7 h，平均4 h；入院GCS評分3～8分，平均6.4分，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組首先在腦疝側(cè)或血腫側(cè)行額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開顱，從顴弓上耳屏前1 cm開始行切口，從耳廓上方向后上方延伸至頂結(jié)節(jié)，向前至前額部發(fā)際下，中線部位留2 cm，游離雙側(cè)骨瓣，常規(guī)咬除蝶骨嵴[1]，骨窗大小一般為12 cm×10 cm，結(jié)束血腫清除及去骨瓣減壓后，進(jìn)行對側(cè)去骨瓣減壓，骨瓣大小約為6 cm×5 cm，完成后應(yīng)用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜；術(shù)后復(fù)查CT無一例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或重度腦腫脹患者。B組同樣行額顳頂部標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口開顱，進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓，術(shù)后復(fù)查CT提示有遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦腫脹的患者，第二次行顱內(nèi)血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，骨瓣一般稍小于對側(cè)。

術(shù)后患者均入住ICU，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，常規(guī)給予脫水、激素、止血、防感染以及預(yù)防并發(fā)癥等治療，視情況予以冬眠治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪12周，A組術(shù)后恢復(fù)良好率為30.0%，優(yōu)于B組的17.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；中殘率、重殘率以及植物狀態(tài)率A組與B組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）（表 1）。

表1 不同手術(shù)的預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

顱腦損傷病情比較重、變化迅速、致死致殘率高。手術(shù)治療一直以來是顱腦損傷治療中的一個重要組成部分，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫或顱內(nèi)出血引起明顯的腦受壓、腦疝及繼發(fā)性腦干損傷時，第一選擇便是緊急手術(shù)。嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫及腦腫脹可以導(dǎo)致高顱壓。腦供血、供氧隨著顱內(nèi)壓的升高而減少，導(dǎo)致腦無氧代謝增加，能量耗竭，代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)聚集，加劇腦水腫，導(dǎo)致惡性循環(huán)，這種惡性循環(huán)是影響預(yù)后的重要因素[2]。而開顱手術(shù)的目的是降顱內(nèi)壓、保護(hù)腦功能。去大骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓，改善局部腦組織供氧并出現(xiàn)高灌注，降低重型閉合性顱腦損傷的病死率已經(jīng)得到了臨床實(shí)踐的驗(yàn)證[3]，并被廣泛應(yīng)用于臨床救治重型顱腦損傷患者。

對于重型閉合性顱腦損傷來說，時間十分重要，腦疝以及腦干的受壓越早解除，療效越好，臨床醫(yī)務(wù)人員在救治過程中應(yīng)注意爭分奪秒。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療的優(yōu)點(diǎn)在于“預(yù)見性”和“平衡”兩個特點(diǎn)[4]。能短時間內(nèi)一次達(dá)到顱內(nèi)壓平衡，避免了中線結(jié)構(gòu)的急性移位，大大降低呼吸以及心跳驟停等不良后果的發(fā)生率；其主要機(jī)制為單側(cè)血腫清除加去骨瓣減壓導(dǎo)致該側(cè)的顱內(nèi)壓急劇下降，使得腦向減壓窗膨出，從而可能出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)的急性移位；雙側(cè)預(yù)見性一次去大骨瓣減壓后實(shí)現(xiàn)雙側(cè)同時減壓，雙側(cè)的顱內(nèi)壓均有下降使得腦組織可向雙側(cè)膨出，達(dá)到雙側(cè)顱內(nèi)壓力的平衡，避免了腦組織的擺動與移位[5]，降低了二次腦損傷的發(fā)生率。另外，對于特重型顱腦損患者，手術(shù)時要注意緩慢降顱壓，兩側(cè)平衡逐次打開硬膜，避免壓力的突然變化造成缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腦水腫的加重和腦組織的突然移位[6]。

需要注意的是雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較大，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，對于有嚴(yán)重合并傷、生命體征不穩(wěn)定或老年傷員應(yīng)慎重使用，一般來說，出現(xiàn)以下情況可行單次雙側(cè)預(yù)見性平衡減壓手術(shù)：明顯對沖傷傾向，入院時已有一側(cè)腦疝；對沖部位的腦挫裂傷合并硬腦下血腫，且導(dǎo)致此側(cè)腦疝；受力部位的顱內(nèi)血腫且腦疝，對側(cè)有腦挫裂傷；雙側(cè)明顯腦水腫或腦腫脹；僅一側(cè)受力部位硬腦膜外血腫，出現(xiàn)雙側(cè)腦疝，持續(xù)時間較長；自主呼吸尚存且較規(guī)律，但出現(xiàn)腦干功能衰竭[7]。因?yàn)樾g(shù)中出血多，術(shù)前需要準(zhǔn)備充足的血源，開顱及術(shù)中要注意嚴(yán)密止血，術(shù)中與麻醉師配合盡量保證血壓的平穩(wěn)，以保證腦灌注壓的正常，保證腦血流。關(guān)顱時，可用人工硬腦膜腱膜或其他組織修補(bǔ)縫合，預(yù)防術(shù)后大腦皮質(zhì)與皮下組織粘連，降低術(shù)后癲癇的發(fā)生率，其術(shù)后要注意行監(jiān)測顱內(nèi)壓，冬眠亞低溫治療，用脫水劑消除腦水腫，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂、預(yù)防感染、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物以及預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療[8]。

[1]衛(wèi)德來.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（4）：510-512.

[2]張景龍，許小兵.改良雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷31例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10（3）：302-303.

[3]陳隆益，黃光富，李志立，等.重型腦傷行去骨瓣減壓術(shù)治療效果評價[J].四川醫(yī)學(xué)，2001，22（5）：453-454.

[4]馮裕修，高沃光，黃麗梅，等.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（10）：617-618.

[5]馮衛(wèi)權(quán)，何碧強(qiáng)，明建軍，等.雙側(cè)去骨瓣減壓救治特重型顱腦損傷的臨床觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，22（5）：527.

[6]李耀澤，許新強(qiáng)，張斌，等.特重型顱腦損傷雙側(cè)一次平衡去骨瓣減壓術(shù)[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（3）：106.

[7]李建亭，李天棟.雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（2）：65-67.

[8]王興有，汪學(xué)清，盧文新.雙側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷 38 例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1433.