孫 晶 SUN Jing

李 曉2 LI Xiao

趙 濤1 ZHAO Tao

程曉光1 CHENG Xiaoguang

2. 河南省中平能化醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科河南平頂山 467000

肋骨骨折在胸外傷中比較常見(jiàn)，以往影像檢查多以普通X線片和CT軸位掃描為主，但二者在肋骨骨折的診斷中存在一定的局限性[1-3]。近年來(lái)，關(guān)于多層螺旋CT診斷肋骨骨折的研究已有很多報(bào)道[4-6]，尤其是64層螺旋CT的出現(xiàn)，提高了隱匿骨折的診斷效率[5]。但難以得到大樣本且一一對(duì)應(yīng)的影像學(xué)資料，故研究結(jié)果仍缺少說(shuō)服力。對(duì)上述相關(guān)影像學(xué)技術(shù)精確性的對(duì)比研究也不多見(jiàn)。本研究擬通過(guò)回顧性分析100例肋骨骨折患者的影像學(xué)資料，探討64層螺旋CT三維容積重建（3D VR）圖像在肋骨骨折診斷中的敏感性和特異性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009-08~2012-03胸外傷疑似肋骨骨折且CT 3D VR、普通CT軸位圖像和X線片資料完整的100例患者，男69例，女31例；年齡21~85歲，平均（47.57±14.60）歲。

1.2 儀器與方法 X線片檢查采用柯達(dá)900CR系統(tǒng)，體位為正位，患側(cè)斜位。CT檢查采用東芝Aquilion Tsx-101A型64層掃描儀，一次屏氣完成掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mA，重建矩陣512×512；掃描體位：仰臥位，上臂上舉（部分患者因肩部或上肢外傷不能上舉則自然置于身體兩側(cè)）；掃描范圍：全部肋骨。容積數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)算法重建，層厚0.5 mm，重建間距0.3 mm，將容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea工作站進(jìn)行圖像后處理，圖像后處理方法采用3D VR技術(shù)。CT軸位掃描圖像采用骨算法重建，層厚 1.0 mm，層距1.0 mm，觀察窗寬1500，窗位350。

1.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立診斷，兩者診斷存在異議則為可疑骨折患者。以1 mm軸位圖像結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算X線片和3D VR圖像的診斷敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述年齡的集中和離散趨勢(shì)，采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述肋骨骨折數(shù)量的集中和離散趨勢(shì)，采用秩和檢驗(yàn)比較不同組肋骨骨折數(shù)的差別，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 全部影像資料均滿足診斷要求。100例患者中，X線片診斷骨折52例，可疑骨折14例，總骨折數(shù)為206處；3D VR圖像診斷骨折89例，可疑骨折1例，總骨折數(shù)為454處；CT軸位掃描圖像診斷骨折91例，總骨折數(shù)455處。X線片顯示骨折例數(shù)及數(shù)量均明顯少于3D VR圖像和軸位掃描圖像（圖1）。

2.1.1 X線片、CT軸位掃描圖像診斷結(jié)果比較 以CT軸位掃描結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，X線片對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果見(jiàn)表1。排除可疑骨折，X線片診斷肋骨骨折的敏感性為60.46%，特異性為66.67%。

2.1.2 3D VR和CT軸位掃描圖像診斷結(jié)果比較 以CT軸位掃描結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，3D VR圖像對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果見(jiàn)表2。3D VR圖像診斷肋骨骨折的敏感性為97.80%，特異性為100.00%。

圖1 患者男，34歲，胸部外傷史，臨床懷疑肋骨骨折，X線片診斷陰性，CT診斷為肋骨骨折。左側(cè)第6側(cè)肋外側(cè)骨皮質(zhì)斷裂，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整。A. X線片未見(jiàn)異常改變；B、C. CT軸位圖像及3D VR圖像均清晰顯示骨折線（箭）

2.2 CT軸位掃描、X線片與3D VR圖像對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果比較 CT軸位掃描圖像診斷肋骨骨折數(shù)為0~18，中位數(shù)為4，四分位數(shù)間距為5。X線診斷肋骨骨折數(shù)為0~16，中位數(shù)為2，四分位數(shù)間距為4，X線片診斷肋骨骨折數(shù)與CT軸位掃描圖像診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.924, P<0.001）； 3D VR圖像診斷肋骨骨折數(shù)為0~18，中位數(shù)為4，四分位數(shù)間距為4，3D VR圖像診斷肋骨骨折數(shù)與CT軸位掃描圖像診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.816, P>0.05）。

表1 CT軸位掃描圖像和X線片對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果

3 討論

肋骨骨折常伴有其他重要臟器損傷，其發(fā)生與外

表2 CT軸位掃描圖像和3D VR圖像對(duì)肋骨骨折的診斷結(jié)果

傷所致病死率有著明顯的相關(guān)性[1]，肋骨骨折的診斷對(duì)患者全身情況的預(yù)計(jì)十分重要；肋骨骨折的有無(wú)及骨折數(shù)量在法醫(yī)學(xué)上也非常重要。因此，明確診斷肋骨骨折有著比較重要的臨床意義和社會(huì)意義。

3.1 X線片漏診原因 X線片作為肋骨骨折的檢查手段導(dǎo)致肋骨骨折漏診和誤診的報(bào)道很多。楊毅等[2]的研究報(bào)道膈上肋骨骨折的誤診率達(dá)20.5%，膈下肋骨骨折的誤診率達(dá)33.3%，誤診的骨折大部分為膈下肋骨、胸肋關(guān)節(jié)處及細(xì)微骨折[2,3]。由于普通X線片是人體各臟器的重疊影像，因而容易造成肋骨骨折的漏診和誤診。造成漏診和誤診的原因有解剖方面的因素，如肋骨結(jié)構(gòu)單薄，致骨折線缺乏對(duì)比而遺漏；也有投照角度、投照條件等因素和多發(fā)復(fù)合傷干擾以及主觀原因等[3,4]。本研究中X線片診斷肋骨骨折的敏感性為60.46%，特異性為66.67%，明顯低于CT 3D VR圖像的敏感性和特異性。

3.2 螺旋CT軸位圖像的診斷局限性 多層螺旋CT的出現(xiàn)，使軸位掃描的層厚更薄，細(xì)微和不全骨折得到良好的顯示，提高了診斷率[4-6]。本組多例患者在7 mm軸位圖像未發(fā)現(xiàn)骨折，而薄層圖像卻顯示出細(xì)微的骨折。本組所有患者均行64層CT掃描，軸位圖像層厚均采用1.0 mm。這樣雖然提高了診斷率，卻使診斷醫(yī)師閱讀圖像的數(shù)量增多，診斷相對(duì)費(fèi)時(shí)[5,6]，如果采用7 mm層厚診斷，雖然減少了醫(yī)師的閱片數(shù)量，但卻很容易造成細(xì)微骨折的漏診。另外，由于肋骨的解剖形態(tài)使得CT軸位掃描圖像上同一根肋骨在很多層面顯示，而同一軸位圖像可以同時(shí)顯示多根肋骨。因此，利用CT軸位掃描圖像對(duì)肋骨骨折的定位比較困難。

3.3 3D VR圖像的優(yōu)勢(shì) 目前，3D VR技術(shù)在工作站上利用模板方式已能比較容易、快速地得到三維圖像，再利用切割方式去除肩胛骨、鎖骨、胸骨，通過(guò)調(diào)整窗寬、窗位即可得到符合診斷要求的最佳圖像[7]。在圖像后處理過(guò)程中，還可以對(duì)可疑骨折的VR、多平面重組圖像進(jìn)行對(duì)比觀察，明顯提高了診斷準(zhǔn)確率，降低了漏診率和誤診率。此外，64層螺旋CT掃描時(shí)間更短，空間分辨率更高，很好地做到了各向同性，使VR圖像更清晰，能顯示細(xì)微的不全骨折。

雖然CT軸位掃描圖像1.0 mm層厚提高了骨折的顯示效率，但對(duì)于細(xì)微的橫行骨折，由于骨折線與掃描線平行，在1.0 mm層厚軸位掃描圖像上很容易漏診。由于三維重建圖像具有多角度立體觀察的優(yōu)勢(shì)，64層螺旋CT又具有非常好的圖像重建質(zhì)量，因此，在3D VR圖像上很容易發(fā)現(xiàn)骨折。

肋軟骨在X線片上不能顯示，因此，X線片不能用于肋軟骨骨折的診斷。肋軟骨隨著年齡增長(zhǎng)可出現(xiàn)不規(guī)則鈣化，相鄰鈣化之間有時(shí)可見(jiàn)線狀及不規(guī)則形低密度影，在CT軸位掃描圖像上可誤認(rèn)為骨折。3D VR圖像可通過(guò)不同窗寬、窗位同時(shí)顯示肋骨及肋軟骨的形態(tài)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)可以顯示胸廓的完整形態(tài)，有助于肋軟骨骨折的診斷。

盡管以往有研究比較了X線片、CT胸部軸位掃描圖像和3D VR圖像在診斷肋骨骨折中的意義，認(rèn)為3D VR圖像在骨折的定性診斷方面的價(jià)值與CT相似，但觀察效果優(yōu)于CT，在定位診斷方面更優(yōu)于X線片，3D VR圖像又能彌補(bǔ)因患者不合作使CT掃描體位為非常規(guī)體位，不能顯示患處標(biāo)準(zhǔn)解剖關(guān)系的不足，由此得出3D VR圖像是診斷骨折最可靠的方法[8,9]，但該研究未能提供3種影像學(xué)技術(shù)完整對(duì)應(yīng)的臨床影像數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證據(jù)較弱[10,11]。本研究采用臨床及影像對(duì)照研究分析，進(jìn)一步明確了3D VR圖像在肋骨骨折中的診斷價(jià)值，為上述結(jié)論提供了更豐富的數(shù)據(jù)支持，3D VR圖像診斷肋骨骨折的敏感性和特異性高，且極少漏診，應(yīng)作為肋骨骨折的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。

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