文/衡陽縣人民醫(yī)院 宋俊超

病歷檔案主要是指患者在實(shí)施醫(yī)療的過程中所有情節(jié)過程的書面記錄和相關(guān)文件，病歷檔案可以分成狹義病歷以及廣義病歷這兩種。通常人們所講的病歷即狹義病歷，指記載患者的姓名、性別、年齡、性別、住址、醫(yī)生診察、患者主訴、病名、診斷、治療和病程的發(fā)展等文件。由于病歷檔案涉及到的患者的私人信息比較多，所以醫(yī)護(hù)人員在開發(fā)與利用病歷檔案時(shí)必須要做好保護(hù)工作，禁止偽造和涂改病歷等，做好病歷檔案的管理以及保護(hù)工作。

一、病歷檔案的管理與歸屬

病歷檔案作為患者接受醫(yī)療過程中整個(gè)過程所記錄的書面資料，可以分成狹義病歷以及廣義病歷這兩種類型，其中狹義病歷只是簡單地記載了患者的姓名、性別、年齡、性別、住址、醫(yī)生診察、患者主訴、病名、診斷、治療和病程的發(fā)展等，同時(shí)還涵蓋了門診、初診、住院、復(fù)診、會(huì)診以及急診等相關(guān)記錄。而廣義病歷則主要是指除了狹義病歷之外，還要兼括護(hù)理、檢驗(yàn)、復(fù)健、身體檢查和其他相關(guān)的記錄文件，其中本文所講的病歷主要是廣義病歷。我國的醫(yī)療實(shí)踐當(dāng)中可以把病歷分成門診病歷以及住院病歷，而門診病歷還可以分成由醫(yī)院來保存的一些正規(guī)門診的病歷以及由患者購買并隨身攜帶的一些簡便的門診病歷。同時(shí)病歷檔案不僅可以為臨床的醫(yī)生積累治病經(jīng)驗(yàn)以及病歷資料提供很大的幫助，同時(shí)還能夠?yàn)殍b定醫(yī)療事件以及處理各種醫(yī)患糾紛提供必要的法律依據(jù)。并且病歷是檔案的一個(gè)構(gòu)成因素，我國檔案管理方面的法規(guī)就病歷的歸屬也做出了明確的規(guī)定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存門診病歷的期限不能低于十五年，保存住院病歷的期限不能低于三十年，其中病歷保存的期限主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者門診病歷以及住院病歷保存的時(shí)間。

一般來講，病歷主要是由兩部分構(gòu)成的，即物質(zhì)部分與資訊部分，其中物質(zhì)部分是筆墨與紙張等等；而咨詢部門主要是患者的個(gè)人資料等等。所以，病歷所有者的問題也應(yīng)該按照相應(yīng)的法律結(jié)構(gòu)進(jìn)行界定，通常病歷物質(zhì)部分是醫(yī)院所有，病歷咨詢部分是患者所有，只有在患者自愿放棄的情況之下才能夠?yàn)獒t(yī)院所有。同時(shí)患者對于自身信息還具有知情權(quán)，因?yàn)椴v物質(zhì)部分與資訊部門是不可分割的整體，所以，雖然醫(yī)院只是擁有物質(zhì)部分，可是資訊部門為患者所有，主要涉及到了患者的隱私。在對病歷檔案實(shí)施管理以及保存的過程中必須要尊重以及保護(hù)患者的隱私。由于目前我國對病歷檔案的保護(hù)以及管理方面的立法還不夠健全，即使檔案法就檔案的保存于管理做出了全面系統(tǒng)的規(guī)定，而對于病歷檔案的保護(hù)與管理還需要一些專門的法規(guī)及法律進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督，把病歷檔案管理和保護(hù)患者隱私權(quán)結(jié)合是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。

對于病歷檔案資料的借閱除了涉及到對患者進(jìn)行必要的醫(yī)療活動(dòng)的工作人員以及質(zhì)量監(jiān)控人員之外，其他的任何結(jié)構(gòu)以及個(gè)人均不能對患者的病歷檔案擅自進(jìn)行查閱。而因?yàn)榻虒W(xué)以及科研等需要查閱患者的病歷檔案則必須要經(jīng)過患者所接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意，并且在查閱之后還要即刻歸還，不能夠惡意泄露患者的隱私。在出現(xiàn)醫(yī)療事故爭議的情況之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控的人員或者部門必須要在患者或者代理人在場時(shí)來封存病歷并妥善保管。也只有雙方均在場的情況之下，才能夠充分保證封存病歷資料檔案的可靠性與真實(shí)性，這樣才能夠很好地體現(xiàn)出醫(yī)患雙方之間的權(quán)利是平等的。在實(shí)施醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定需要病歷檔案原件時(shí)就需要對封存起來的檔案啟封，這個(gè)過程同樣需要醫(yī)患雙方均在場。

二、對患者隱私權(quán)實(shí)施必要的法律保護(hù)

患者的隱私權(quán)主要表現(xiàn)是患者對于整個(gè)醫(yī)療過程在病歷上記載的信息以及資訊具有支配權(quán)，而病歷的隱私權(quán)則主要包括對病情、治療方法、后果以及診斷結(jié)論具有知悉權(quán)，對于患者所患有的某種疾病信息具有保有權(quán)，對錯(cuò)誤的信息具有修改權(quán)，對本人患病的情況具有公開權(quán)。假如患者自愿將自己的病歷公開，那么就說明患者放棄了其這部分的隱私權(quán)，可是這仍然是患者對自身信息的自由支配，患者之外的其他人員不能夠擅自做主。通常為了使患者自身的隱私權(quán)得到保護(hù)，在法律上應(yīng)給予其關(guān)心。同時(shí)患者享有自身的隱私權(quán)也意味著其可以防御他人的侵犯以及排除他人違背自身的意志來對病歷信息進(jìn)行干涉，這主要表現(xiàn)在禁止他人在沒有經(jīng)過允許的情況之下擅自將隱私披露與公開。

在明確病歷當(dāng)中患者的隱私權(quán)應(yīng)該受到法律的保護(hù)之后，如果出現(xiàn)侵害患者病歷隱私權(quán)的不良行為就必須要接受法律的制裁，并且侵權(quán)人也應(yīng)該承擔(dān)一定的法律后果。由此可以看出，醫(yī)護(hù)人員自身的執(zhí)業(yè)活動(dòng)和患者自身的隱私權(quán)的保護(hù)就是同一個(gè)問題兩個(gè)不同的方面。其中一方面為醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的過程中很容易接近于了解患者及其他的服務(wù)對象的隱私，同時(shí)這也是其開展正常業(yè)務(wù)活動(dòng)的重要組成部分，同時(shí)相對于患者及其他的服務(wù)對象來講，均希望自己能夠早日康復(fù)，或者是能夠?qū)ψ陨淼慕】禒顩r有一個(gè)全面的了解，自然他們也會(huì)配合醫(yī)護(hù)工作人員并聽從他們的就診要求。例如，在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員向患者詢問病情以及患者陳述自身的病情、家族患病史以及病史等時(shí)通常會(huì)涉及到患者的隱私。另外，在醫(yī)護(hù)人員檢查患者的身體時(shí)可能會(huì)看到、觸摸或者接近患者身體的部分比較隱私的部位等等。同時(shí)患者的服從以及配合行為也是患者行使其隱私支配權(quán)的重要體現(xiàn)，在上述的活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員會(huì)把其獲得的信息或者資訊記載在病歷當(dāng)中，這實(shí)際上也是獲取以及知悉患者隱私的一個(gè)過程，只是該獲取與知悉得到了權(quán)利人的允許與同意。而另一方面是患者自身的隱私權(quán)不會(huì)因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的合法獲取而使其失去法律的保護(hù)。相反，為了使患者隱私權(quán)得到保護(hù)，法律通常會(huì)規(guī)定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者隱私負(fù)有保密義務(wù)。

三、泄露患者隱私權(quán)的責(zé)任界定

醫(yī)護(hù)工作人員在其執(zhí)業(yè)活動(dòng)的過程中隊(duì)患者隱私權(quán)帶來侵害的行為通常表現(xiàn)在其向外人泄露關(guān)于患者的隱私。由于我國的很多醫(yī)護(hù)工作人員和其所在醫(yī)院均是合同關(guān)系，所以，在出現(xiàn)問題之后一般是由醫(yī)院來承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。隨著我國私人診所的不斷增多，部分患者為了方便就醫(yī)會(huì)選擇到私人診所就診。由于私人診所的管理不太嚴(yán)格，醫(yī)療條件也有限，再加上去私人診所就醫(yī)的患者一般沒有嚴(yán)重疾病，也可能不具備較為正規(guī)的就診病歷，可是在這種情況之下依然存在著醫(yī)護(hù)工作人員將患者的疾病信息泄露出去的現(xiàn)象，而如果私人診所的醫(yī)護(hù)人員將患者的隱私泄露為患者帶來了一定的損失或者影響，那么責(zé)任應(yīng)該為該診所來承擔(dān)。

一般侵權(quán)責(zé)任主要由四個(gè)要件構(gòu)成：第一，醫(yī)護(hù)工作人員有把患者的隱私資料泄露出去的行為，并且該資料還是醫(yī)護(hù)工作人員在職業(yè)活動(dòng)中獲取的；第二，醫(yī)護(hù)工作人員泄露患者隱私的行為具有一定的違法性；第三，醫(yī)護(hù)人員在泄露患者隱私這一行為上有主觀過錯(cuò)，比如由于自身的過失或者故意將患者隱私泄露出去；第四，在客觀上醫(yī)護(hù)工作人員泄露患者的隱私給患者帶來了很大的損害以及影響，通常表現(xiàn)為精神上的傷害。

四、結(jié)語

病歷檔案涉及到患者自身的許多個(gè)人信息以及身體狀況信息，并且醫(yī)護(hù)工作人員在就診的過程中會(huì)直接接觸到患者并對患者的身體及精神狀況有一個(gè)的了解，進(jìn)而掌握了患者的部分隱私，并通過病歷將患者的身體的具體狀況整理成文本信息或者資訊，這些信息或者資訊能夠直接反映出患者的身體狀況，如果醫(yī)護(hù)人員在開發(fā)利用的過程中有意或者無意泄露了患者的個(gè)人隱私并給患者帶來了不良的影響，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，患者可以用法律武器來保護(hù)自身權(quán)益。

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