浙江省臨海市一醫(yī)院普外科(臨海,317000)

尿石癥是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，尤其是上尿路結(jié)石發(fā)[1]。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可通過微創(chuàng)方法治療，為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景?，F(xiàn)臨床常用的微創(chuàng)治療方法有微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(Ureteroscopic ballistic lithotripsy under pressure, URL)以及體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)組等[2]。目前絕大部分輸尿管上段結(jié)石可通過以上微創(chuàng)方法治療可取得滿意療效，然而臨床上判定那種方法孰優(yōu)孰劣是很困難，國內(nèi)有多篇文獻(xiàn)報(bào)告了不同微創(chuàng)方法之間的對比研究，但國內(nèi)缺乏大宗病例報(bào)道。為此，筆者總結(jié)我院不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月至2012年5月在我院治療輸尿管上段結(jié)石的患者190例，根據(jù)治療方法不同進(jìn)行分組，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)組62例，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URL)組63例以及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)組65例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

① 患者出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)或上腹部劇烈絞痛，并向會(huì)陰部放射；

② 疼痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿；

③ 經(jīng)B超、X線平片或CT檢查在輸尿管上段發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

入選標(biāo)準(zhǔn)：

① 診斷符合上述標(biāo)準(zhǔn)；

② 臨床資料完整；

③ 治療后隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 合并心腦血管等重要臟器功能障礙者；

② 治療及隨訪資料缺陷者。

各組一般資料比較見表1，三組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑大小以及發(fā)病時(shí)間等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of general information

1.2 治療方法

1.2.1微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)

患者取截石位，在硬膜外腔阻滯麻醉下行Fr5輸尿管導(dǎo)管逆行插管。之后取俯臥位，通過B超定位，通過輸尿管導(dǎo)管注水人為造成腎積液以便穿刺，選擇十一肋間、肩胛線近脊柱側(cè)、與地面水平角度約80度、穿刺深度大約6.5cm，使用18號腎穿針進(jìn)行穿刺,穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲(直徑為0.035英寸)，使用筋膜擴(kuò)張器，遞增擴(kuò)張至F16留置管，建立經(jīng)皮腎取石通道。置入輸尿管鏡(德國Wolf8/9.8硬性輸尿管鏡)，觀察輸尿管各通道，進(jìn)行碎石，使結(jié)石直徑小于取石通道，便于取出，給予沖洗，較大結(jié)石通過鱷嘴鉗夾出，仔細(xì)觀察是否合并息肉，給予同期處理。取石結(jié)束后常規(guī)留置F16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管，術(shù)后留置5-10 d。

1.2.2輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URL)

患者取截石位，在連續(xù)硬膜外麻醉下置入輸尿管鏡(德國Wolf8/9.8硬性輸尿管鏡)，經(jīng)膀胱逆行置入Fr5 輸尿管導(dǎo)管，緩慢將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后在直視下觀察結(jié)石，之后置入氣壓彈道碎石機(jī)(德國STORZ氣壓彈道碎石系統(tǒng))撞針，采用連續(xù)脈沖方式進(jìn)行碎石，進(jìn)行沖洗，較大的結(jié)石用取石鉗取出。取石結(jié)束后常規(guī)留置F16硅橡膠微創(chuàng)腎造瘺管，術(shù)后留置5～10 d。

1.2.3體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)

囑患者于術(shù)前一晚口服恒康正清3盒進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。碎石機(jī)：國產(chǎn)體外碎石機(jī)(深圳慧康)。囑患者俯臥位，通過B超進(jìn)行結(jié)石定位。定位后在工作電壓(14～16) kV，沖擊次數(shù)為(600～2 500)次進(jìn)行沖擊碎石。術(shù)后常規(guī)給予解痙抗炎治療。囑患者多飲水。術(shù)后第3 d復(fù)診，必要時(shí)進(jìn)行第二次碎石。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、一次手術(shù)成功率、治療有效率以及并發(fā)癥(輸尿管斷裂、腎盂撕裂、感染、術(shù)后血尿、發(fā)熱或腎絞痛等)發(fā)生率等。

1.4 療效判斷

有效：術(shù)后3個(gè)月內(nèi)結(jié)石清除干凈，患者排尿通暢，無痛苦，無碎石排出，B 超復(fù)查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

無效: 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)結(jié)石未清除干凈，需進(jìn)行二次治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，3組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ESWL組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比URL組和mPCNL組短， mPCNL組患者一次手術(shù)成功率和治療有效率均高于URL組和ESWL組(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療效果比較Tab.2 Comparison of therapeutic effect for three groups patients

注：a,與mPCNL組比較，P<0.05；b,與URL組比較，P<0.05；c,與ESWL組比較，P<0.05。

3 討論

輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出過程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。原發(fā)輸尿管結(jié)石很少見。如輸尿管結(jié)石沒有排出，可能在停留部位逐漸長大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石還常造成梗阻和腎積水，這些都需要急診治療[3]。由于輸尿管上段結(jié)石所處解剖位置特殊，內(nèi)科保守治療常常效果不佳，傳統(tǒng)開放手術(shù)又給患者帶來很多痛苦。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石均可通過微創(chuàng)方法治療。目前臨床上常用有微創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URL)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)。

ESWL是在20世紀(jì)80年代德國CHAUSSY教授等首次報(bào)道用體外沖擊波碎石機(jī)治療結(jié)石獲得成功,被譽(yù)為“尿路結(jié)石治療上的革命”[4]。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，ESWL治療結(jié)石的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，適用于直徑小于2cm的腎上盞、中盞、腎孟結(jié)石和小于1cm的輸尿管上、中段結(jié)石。ESWL治療輸尿管上段結(jié)石損傷較小，患者痛苦小，住院時(shí)間短[5]，本研究結(jié)果顯示，ESWL組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于URL組和MPCNL組。但是由于輸尿管上段結(jié)石結(jié)構(gòu)特殊，難以準(zhǔn)確對焦，尤其是對于肥胖患者，ESWL常常治療效果不佳。另外，如果患者合并有輸尿管病變，比如輸尿管扭曲、輸尿管息肉等，極易導(dǎo)致結(jié)石嵌頓難以排出。

1980年P(guān)EREZ2GASTRO 成功制造了第一條直徑為F11的輸尿管硬鏡,并用此鏡進(jìn)行了輸尿管檢查和取石[6]。20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)(URL),URL通過人體的自然通道進(jìn)行操作，創(chuàng)傷較小、出血較少、而且結(jié)石取出率高。但是URL治療輸尿管上段結(jié)石，極易因氣壓彈道碎石的沖擊作用導(dǎo)致結(jié)石上移或逆行返回腎盂，導(dǎo)致治療有效率下降[7]。筆者體會(huì)，手術(shù)過程患者應(yīng)采取頭高腳低位，放置輸尿管鏡時(shí)要降低沖水壓力，碎石時(shí)盡量從邊緣開始，避免結(jié)石移動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，URL組患術(shù)中出血量少于MPCNL組；并發(fā)癥發(fā)生率低于ESWL組和MPCNL。

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)的歷史可追溯到20 世紀(jì)40年代。1941年RUPOL和BROWN曾利用內(nèi)窺鏡從手術(shù)腎造瘺口取出開放手術(shù)后殘留的結(jié)石；1955 年GOODWIN 最先提出了經(jīng)皮腎穿刺造瘺的方法,成功地解除了梗阻性腎積水；1976 年FERNSTROM 和JOHANNSON 從經(jīng)皮腎穿刺建立的皮腎通道取石成功[8]。但是傳統(tǒng)PCNL手術(shù)后通道大、并發(fā)癥發(fā)生率較高[9]。近些年,李遜等提出了微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)方法，即經(jīng)皮腎穿刺造瘺工作通道為F14或F16,用F8、F9輸尿管鏡代替腎鏡,通過工作通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段一期碎石,以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎大結(jié)石后取出，使治療的成功率不斷增加，結(jié)石取凈率達(dá)93%[10]。本研究結(jié)果提示，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石一次手術(shù)成功率和治療有效率較高，而輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，體外沖擊波碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短。

綜上所述，對于輸尿管上段較小結(jié)石，癥狀較輕患者可選用體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，而對于合并輸尿管畸形或結(jié)石較大的患者應(yīng)選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:547.

[2] 那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:187-188.

[3] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:686.

[4] Garg S, Mangdal AK,Singh SK,et al. Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones:a prospective comparative study[J]. Urol Int,2009,82(3):341-345.

[5] 楊登科,陳書奎,焦湘,等.不同微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的比較分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2010,4(1):49-53.

[6] 顧震華,沈敏浩,陳群,等.三種微創(chuàng)方法治療輸尿管上段結(jié)石的對照分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(1):32-35.

[7] 陳高亮,何小華,王谷豐.兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].山東醫(yī)藥,2011,51(39):57-59.

[8] 尹冠群,何樂業(yè).輸尿管鏡碎石取石術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(8):878-880.

[9] 萬江華,靳風(fēng)爍,李黔升,等.輸尿管鏡檢查并發(fā)輸尿管撕脫1例[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(4):251.

[10] 戴永雄,葉梓惠,劉偉,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石的療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,26(2):295-296.