李銀才

（江西省寄生蟲(chóng)病防治研究所，南昌330046）

引言

學(xué)界對(duì)于我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療制度性質(zhì)的觀點(diǎn)，主要有“集體醫(yī)療保障制度說(shuō)”和“集體福利事業(yè)說(shuō)”。姚力等認(rèn)為農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般是生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)和社員共同集資辦醫(yī)療的集體醫(yī)療保障制度?！凹w醫(yī)療保障制度說(shuō)”揭示了傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度與醫(yī)療服務(wù)供給制度、公共衛(wèi)生制度合三為一的特征。[1][2]許三春等認(rèn)為合作醫(yī)療是指人民公社社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一種社會(huì)主義性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)。[3]“集體福利事業(yè)說(shuō)”則把農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)分開(kāi)來(lái)。

筆者認(rèn)為，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)農(nóng)村依托生產(chǎn)大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)和社員共同集資建立的具有合作性質(zhì)的基層衛(wèi)生組織，屬于集體福利事業(yè)。

一、以集體福利事業(yè)方式建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度的必要性

新中國(guó)成立初期，傳染病和地方病廣泛流行，尤其是寄生蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病、鼠疫、結(jié)核病、麻風(fēng)病、天花等疾病，嚴(yán)重地威脅著廣大農(nóng)民的健康和生命安全。全國(guó)80%的地區(qū)有地方病，受威脅人群達(dá)4億多。人口死亡率高達(dá)20‰，嬰兒死亡率高達(dá)200‰，人均期望壽命不到35歲。廣大農(nóng)民迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

相對(duì)于農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生資源卻嚴(yán)重不足。1949年我國(guó)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員只有50.5萬(wàn)人，衛(wèi)生技術(shù)人員在人口中的密度僅為0.029%；醫(yī)院2000所，病床80，000張，人均0.15張，其中農(nóng)村地區(qū)僅有20，133張。廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)重缺乏，藥品供應(yīng)奇缺。[4]新中國(guó)在資金匱乏的情況下，選擇優(yōu)先發(fā)展重工業(yè)的戰(zhàn)略，國(guó)家不得不采取以農(nóng)補(bǔ)工的策略，通過(guò)農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格剪刀差來(lái)籌集工業(yè)發(fā)展資金，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力被壓縮到極限，進(jìn)一步加劇了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾。

土地改革以后，面對(duì)疾病流行和農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏情況，如何保護(hù)農(nóng)民僅存的健康資本？中國(guó)農(nóng)民創(chuàng)造了依附于互助合作社的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1950年前后，東北各省為了解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，提倡采用群眾集資和合作的方法，建立基層衛(wèi)生組織。農(nóng)業(yè)合作社成立之后，由農(nóng)業(yè)合作社建立“保健站”。保健站、合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生是一條藤上結(jié)的三個(gè)瓜。一條藤是農(nóng)業(yè)合作社，即農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)。沒(méi)有一條藤，長(zhǎng)不出三個(gè)瓜。三個(gè)瓜實(shí)際是一回事，一個(gè)是機(jī)構(gòu)，一個(gè)是人，一個(gè)是制度。[5]

因此觀之，農(nóng)村合作醫(yī)療是依托大隊(duì)或公社這一農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)組織而建立的農(nóng)民集體福利事業(yè)，它與農(nóng)民極低的收入水平和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織方式相適應(yīng)。

二、“集體福利事業(yè)說(shuō)”能更好地解釋農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體內(nèi)容和發(fā)展歷程

1953年山西高平縣米山鄉(xiāng)三家私人藥鋪和十個(gè)民間醫(yī)生自愿組合，創(chuàng)辦了高平縣首個(gè)聯(lián)合診所。1955年5月1日，全國(guó)第一個(gè)農(nóng)村醫(yī)療保健站——米山鄉(xiāng)聯(lián)合保健站正式成立。保健站資金來(lái)源渠道包括由農(nóng)民交納的“保健費(fèi)”、從農(nóng)業(yè)社提取的15%—20%的公益金、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入（主要是藥費(fèi)）。每個(gè)農(nóng)民每年繳納5角錢(qián)保健費(fèi)，其中從社員工分中代扣3角，集體另外補(bǔ)助2角。[6]保健站的資金絕大部分來(lái)自農(nóng)業(yè)合作社，政府財(cái)政沒(méi)有任何投入，也表明保健站和合作醫(yī)療屬于集體福利事業(yè)。

不同地區(qū)、不同大隊(duì)或公社的經(jīng)濟(jì)狀況不同，農(nóng)民的出資額不同，醫(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例也因此不同；相對(duì)富裕大隊(duì)的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于貧窮大隊(duì)，如有的大隊(duì)每人每年繳納1元，有的則是交1個(gè)雞蛋，有的規(guī)定社員看病除交掛號(hào)費(fèi)外，其它費(fèi)用由合作醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有的規(guī)定社員只交藥品費(fèi)，免除檢查費(fèi)、出診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，有的規(guī)定轉(zhuǎn)到外地的醫(yī)藥費(fèi)用由公社醫(yī)院承擔(dān)。由于地區(qū)、公社或大隊(duì)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力不同，決定了農(nóng)民的繳費(fèi)數(shù)額和保障程度也不同，說(shuō)明合作醫(yī)療屬于集體福利事業(yè)。

很多地方農(nóng)村合作醫(yī)療以保障日常性疾病為主，即所謂的保小不保大，且保醫(yī)不保藥，是一種保障程度很低的福利型合作醫(yī)療。[7]其實(shí)，農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，主要來(lái)自急、危、重癥等大病。大病發(fā)生的概率低，而一旦發(fā)生則醫(yī)藥費(fèi)用巨大。要分散大病風(fēng)險(xiǎn)，需要跨越公社或大隊(duì)這一集體組織的地理藩籬，建立足夠大的風(fēng)險(xiǎn)池。要分散大病風(fēng)險(xiǎn)，還需要農(nóng)民具有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，信守保險(xiǎn)合約。顯然，這些在當(dāng)時(shí)難以做到。集體組織有限的經(jīng)濟(jì)實(shí)力決定了合作醫(yī)療的保障內(nèi)容。

從縱向看，公社、大隊(duì)、自然村三級(jí)集體組織經(jīng)濟(jì)力量強(qiáng)弱不同，應(yīng)對(duì)大病報(bào)銷(xiāo)的能力也不同，決定了農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次。如為了解決隊(duì)辦合作醫(yī)療經(jīng)濟(jì)力量相對(duì)薄弱、難以承受大病報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，1975—1981年，河北省深澤縣普遍實(shí)行了社隊(duì)聯(lián)辦和社辦合作醫(yī)療制度。公社衛(wèi)生院成立合作醫(yī)療總站，大病由總站報(bào)銷(xiāo)，小病由大隊(duì)衛(wèi)生室報(bào)銷(xiāo)。[2]集體的規(guī)模，決定了集體辦福利事業(yè)的能力。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，公社、大隊(duì)、村集體經(jīng)濟(jì)力量薄弱，福利型合作醫(yī)療制度難以抵御村干部的特權(quán)和農(nóng)民的道德風(fēng)險(xiǎn)，必然演繹“公地悲劇”現(xiàn)象。由于合作醫(yī)療屬于集體福利事業(yè)，村干部在醫(yī)療服務(wù)時(shí)理所當(dāng)然地享有特權(quán)，出現(xiàn)“群眾交錢(qián)，干部吃藥”和“農(nóng)民吃草藥，干部吃好藥”現(xiàn)象；由于是幾乎免費(fèi)的服務(wù)提供方式，使有些農(nóng)民小病大養(yǎng)，無(wú)病取藥。許多地方合作醫(yī)療呈現(xiàn)春建秋散，或“一緊二松三垮臺(tái)四重來(lái)”的局面。不同集體組織的合作醫(yī)療，運(yùn)行效果不同。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)不同時(shí)期集體經(jīng)濟(jì)的興衰，很大程度上左右了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展水平。全國(guó)大隊(duì)辦合作醫(yī)療的比重，1958年為10%，1960年為32%，1962年上升到46%，1968年為26%，1977年為85%，1985年降到了5%，1989年進(jìn)一步降至4.8%。大躍進(jìn)和三年自然災(zāi)害，致使國(guó)民經(jīng)濟(jì)衰退，嚴(yán)重削弱了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，許多農(nóng)民面臨生存危機(jī)，無(wú)力繳納個(gè)人部分的費(fèi)用，農(nóng)村合作醫(yī)療遭受大面積挫折，滑入低谷?！拔幕蟾锩睍r(shí)期，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速普及。在當(dāng)時(shí)，是否搞合作醫(yī)療，不僅是關(guān)乎農(nóng)民健康的問(wèn)題，更是執(zhí)行“毛主席革命路線(xiàn)”的問(wèn)題。1979年農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，“三級(jí)所有，隊(duì)為基礎(chǔ)”的人民公社體制逐步瓦解，動(dòng)搖了農(nóng)村合作醫(yī)療制度賴(lài)以存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和組織基礎(chǔ)，農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體。

三、“集體福利事業(yè)說(shuō)”能更好地解釋農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體和重建失敗

人民公社、集體經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制是孕育農(nóng)村合作醫(yī)療的制度環(huán)境。1978年，我國(guó)開(kāi)始了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，人民公社解體，同時(shí)伴隨著財(cái)政體制改革，鄉(xiāng)衛(wèi)生院陸續(xù)下放到鄉(xiāng)政府管理，進(jìn)一步減少了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源投入。皮之不存，毛將焉附？隨著集體經(jīng)濟(jì)被家庭經(jīng)濟(jì)取代，農(nóng)村合作醫(yī)療紛紛解體。1985年，全國(guó)村（行政村）辦合作醫(yī)療的比重僅為5%。90年代初期，全國(guó)僅存的合作醫(yī)療主要分布在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的上海和蘇南地區(qū)。農(nóng)村合作醫(yī)療制度伴隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)瓦解而解體的事實(shí)也證明農(nóng)村合作醫(yī)療是集體舉辦的福利事業(yè)。

20世紀(jì)90年代，由于醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，農(nóng)民陷入看病難、看病貴的困境。為此，黨和政府試圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1993年中共中央《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。1994年，國(guó)務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合在全國(guó)7省14縣開(kāi)展“中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和調(diào)研工作。1997年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，要求“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度”。但全國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率1996年為行政村的10%，1997年為23.57%，1998年為20%左右。盡管略有上升，但絲毫改變不了農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的事實(shí)。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，農(nóng)民收入穩(wěn)步增長(zhǎng)。盡管集體經(jīng)濟(jì)解體，但集體的剩余索取權(quán)轉(zhuǎn)移到農(nóng)民個(gè)人手中。即使政府不出資，農(nóng)村合作醫(yī)療籌資也沒(méi)有很大困難。但為什么在政府的積極推動(dòng)下，農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建依然以失敗告終？說(shuō)明農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需求不足。公社時(shí)期，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)是由生產(chǎn)隊(duì)代扣代繳，個(gè)人缺乏加入或退出合作醫(yī)療的自由選擇權(quán)，可見(jiàn)農(nóng)村集體組織是否擁有分配權(quán)，是建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度的必要條件。這一方面說(shuō)明農(nóng)村合作醫(yī)療是一種集體福利事業(yè)，另一方面也表明這種集體福利事業(yè)存在效率問(wèn)題。

四、“集體福利事業(yè)說(shuō)”能更好地解釋農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有限作用

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)以較低的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了有目共睹的改善人民健康水平的效果。1980年我國(guó)嬰兒死亡率降至34.7‰，人均期望壽命1982年升至67.9歲。許多學(xué)者將之歸因于農(nóng)村合作醫(yī)療制度。誠(chéng)然，農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種費(fèi)用分?jǐn)傊贫龋幸欢ǖ拇龠M(jìn)人群健康的作用。但它畢竟是一種集體福利事業(yè)，有其內(nèi)生性缺陷如特權(quán)和道德風(fēng)險(xiǎn)。故理論上，作為集體福利事業(yè)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，其作用是有限的。除非尋找到更為關(guān)鍵的因素，筆者認(rèn)為，那就是依靠集體力量建立起來(lái)的公共衛(wèi)生制度和低廉的醫(yī)療服務(wù)供給制度。倘若醫(yī)療服務(wù)昂貴，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的分?jǐn)傎M(fèi)用作用必然微乎其微。

赤腳醫(yī)生（人員）、合作醫(yī)療（制度）、農(nóng)村保健站（機(jī)構(gòu)）一起，成功地解決了中國(guó)農(nóng)村的缺醫(yī)少藥問(wèn)題，被稱(chēng)為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的“三大法寶”。其中赤腳醫(yī)生和農(nóng)村保健站屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度，起著基礎(chǔ)和核心作用。合作醫(yī)療屬于醫(yī)療保障制度，其可持續(xù)性依賴(lài)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度高效率運(yùn)行。當(dāng)時(shí)，在農(nóng)業(yè)合作社的領(lǐng)導(dǎo)下，赤腳醫(yī)生（人員）、合作醫(yī)療（制度）、農(nóng)村保健站（機(jī)構(gòu)）實(shí)行三位一體的管理體制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度和醫(yī)療服務(wù)供給制度一體化，解決了醫(yī)療服務(wù)供方的過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。保健站實(shí)行看病、制藥、賣(mài)藥三位一體的運(yùn)行模式，堅(jiān)持“三土”上馬、“四自”創(chuàng)業(yè)?！叭痢敝竿玲t(yī)、土藥、土方，“四自”指自種藥、自采藥、自制藥、自用藥。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極、主動(dòng)地尋求低成本的醫(yī)療資源和治療方案，有效地降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本。赤腳醫(yī)生制度與農(nóng)村集體組織和經(jīng)濟(jì)息息相關(guān)。赤腳醫(yī)生的選拔方式是從大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)挑選政治思想好、熱心為群眾服務(wù)的好苗子，經(jīng)公社合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行培訓(xùn)。赤腳醫(yī)生實(shí)行隊(duì)來(lái)隊(duì)去，亦農(nóng)亦醫(yī)。從赤腳醫(yī)生的工作內(nèi)容看，包括農(nóng)村居民常見(jiàn)病的治療和預(yù)防工作，如健康教育、衛(wèi)生防疫、環(huán)境衛(wèi)生、急救、公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)；從赤腳醫(yī)生工作方式看，實(shí)行掛簽報(bào)病、巡回醫(yī)療、醫(yī)生分片負(fù)責(zé)管理；從報(bào)酬支付方式看，赤腳醫(yī)生采用工分制而不是工資制的報(bào)酬支付方式，直接參加生產(chǎn)隊(duì)的集體分配，與一般勞動(dòng)力報(bào)酬相當(dāng)。到1975年底，全國(guó)已有85%的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行了合作醫(yī)療，有赤腳醫(yī)生1，559，214人，生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員3，282，481人，接生員615，184人。[8]赤腳醫(yī)生制度進(jìn)一步降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本。它落實(shí)了公共衛(wèi)生工作，做到了因病施治，杜絕了過(guò)度醫(yī)療的行為。

為貫徹“預(yù)防為主”的方針，毛澤東提出在全國(guó)開(kāi)展群眾性愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，“除四害、講衛(wèi)生、消滅疾病”。農(nóng)村公社、大隊(duì)、生產(chǎn)隊(duì)等各級(jí)集體組織，廣泛動(dòng)員群眾，整治環(huán)境衛(wèi)生，初步改變了農(nóng)民不衛(wèi)生的生產(chǎn)和生活行為，有效控制了部分傳染病，降低了疾病發(fā)生率。農(nóng)村公共衛(wèi)生工作，成效斐然。可以說(shuō)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)農(nóng)村依靠集體力量建立起來(lái)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和低廉的醫(yī)療服務(wù)供給制度有效地克服了農(nóng)村合作醫(yī)療這一集體福利事業(yè)的天然缺陷，曾取得耀眼的農(nóng)村衛(wèi)生工作成就。

[1]姚力.新時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療改革述論[J].當(dāng)代中國(guó)史研究，2009，（3）.

[2]王勝，劉英琴.集體化時(shí)期農(nóng)村合作醫(yī)療制度評(píng)析——以河北省深澤縣為個(gè)案[J].當(dāng)代中國(guó)史研究，2009，（3）.

[3]許三春.當(dāng)代中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度起源探論[J].中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，（3）.

[4]丁少群.我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)博士論文，2006.

[5]張自寬.關(guān)于我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度的回顧性研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1994，（6）.

[6]曹普.改革開(kāi)放前中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度[J].中共黨史資料，2006，（3）.

[7]伍世安.中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度:歷史、問(wèn)題與改進(jìn)[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，（4）.

[8]中國(guó)衛(wèi)生年鑒（1983）[Z].人民衛(wèi)生出版社，1984.