張麗艷

(天津市薊縣人民醫(yī)院，天津 301900)

從2011 年4 月開始，為期3 年的抗菌藥物專項整治活動已進程過半，為檢驗此次專項整治活動的效果，2011 及2012 年度衛(wèi)生部醫(yī)政司及各省市衛(wèi)生局分別組織了抗菌藥物專項整治實施情況的督導(dǎo)檢查工作。本院2011 年接受了天津市衛(wèi)生局的督導(dǎo)檢查，2012 年接受了衛(wèi)生部抗菌藥物督導(dǎo)組的專項檢查。通過督導(dǎo)檢查，本院實施的多項抗菌藥物管理措施得到了各級專家的高度評價，其中每月下發(fā)的抗菌藥物檢查及獎懲情況的工作簡報及感染科醫(yī)師會診制度，被督導(dǎo)專家認(rèn)定為抗菌藥物管理工作的亮點，并在2012 年取得綜合檢查成績?nèi)珖诹暮贸煽儯@充分說明本院的抗菌藥物專項整治管理措施有力并落實到位。

2012 年衛(wèi)生部辦公廳出臺了《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部第84 號令)等文件，要求逐步建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及監(jiān)督管理機制，將階段性活動轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化和常態(tài)化管理。本院在鞏固2011 年專項整治成績的基礎(chǔ)上，進一步完善以上各項管理措施，并重點加強特殊使用抗菌藥物的管理，提高住院患者微生物培養(yǎng)送檢率的管理及細菌耐藥監(jiān)測等工作。

為全面了解本院開展抗菌藥物專項整治活動前的抗菌藥物臨床應(yīng)用變化情況，筆者將本院2011 年抗菌藥物專項整治活動前后以及2012 年抗菌藥物全國督導(dǎo)檢查的各項數(shù)據(jù)進行了對比分析，以說明本院開展抗菌藥物專項整治工作的效果。

1 資料與方法

將本院上報到天津市衛(wèi)生局的2011 年4 月份“天津市醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物基本情況調(diào)查表(醫(yī)院上報)”作為抗菌藥物專項整治活動前的數(shù)據(jù)，“2011 年天津市抗菌藥物專項整治督導(dǎo)檢查”以及“2012 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用督導(dǎo)檢查結(jié)果”的各項數(shù)據(jù)作為整治后數(shù)據(jù)，通過對比分析，觀察本院抗菌藥物專項整治活動的效果。

2 結(jié)果

專項整治前后及衛(wèi)生部督導(dǎo)檢查時的本院抗菌藥物占藥品銷售金額比例，門急診與住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度，一類切口抗菌藥物預(yù)防使用率和住院患者細菌培養(yǎng)送檢率變化情況見表1。

由表1 數(shù)據(jù)可見，經(jīng)過0.5 年的抗菌藥物專項整治活動，2011 年11 月，本院門診抗菌藥物處方比例由整治前的17. 43% 下降至整治后的13. 40% (P ＜0.05)，并達到衛(wèi)生部規(guī)定的≤20%目標(biāo);住院患者抗菌藥物使用率由整治前的70% 下降到整治后的52.19%(P ＜0.05)，達到衛(wèi)生部提出≤60%的規(guī)定;住院患者抗菌藥物使用強度由整治前的83.36 DDD下降至整治后的35.80 DDD(P ＜0.05)，達到衛(wèi)生部規(guī)定的不超過40 DDD 的要求;一類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例由整治前的95.10%下降至20.65%(P ＜0.05)，達到衛(wèi)生部規(guī)定的≤30%目標(biāo);接受抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本送檢率由整治前的17.41%提高到整治后的36.85%(P ＜0.05)，達到衛(wèi)生部規(guī)定的≥30%目標(biāo);清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物術(shù)前0.5 ～2 h 給藥及術(shù)后用藥時間小于24 h 合格率均接近100%。2012 年全國抗菌藥物專項整治督導(dǎo)檢查結(jié)果，抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)均保持在衛(wèi)生部規(guī)定范圍內(nèi)。說明本院抗菌藥物專項整治各項措施的制定及實施效果明顯，抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)發(fā)生了顯著性變化并達到基本穩(wěn)定狀態(tài)。

表1 抗菌藥物專項整治前后各項統(tǒng)計指標(biāo)

3 討論

回顧1 年多來本院在抗菌藥物管理方面采取的各項管理措施，可以歸納為以下幾方面:

3.1 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，確定整治方案 明確院長為本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，一名副院長具體落實衛(wèi)生部專項整治工作目標(biāo)及要求，并制定本院的整治方案。方案中明確規(guī)定主抓工作的部門、參與部門及各項工作的承擔(dān)人，整治的目標(biāo)、步驟及階段性任務(wù)、具體措施和獎懲措施等。明確主抓抗菌藥物專項整治工作的職能科室為院感辦、醫(yī)務(wù)科、藥劑科和檢驗科等，在其領(lǐng)導(dǎo)下積極參加，明確各部門職責(zé);各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，由其向醫(yī)院簽署抗菌藥物管理責(zé)任書，成立科室主任為組長的合理用藥管理小組，并將抗菌藥物合理使用作為醫(yī)療質(zhì)控工作的重要部分，是規(guī)范臨床醫(yī)療質(zhì)量的一部分。

3.2 加強抗菌藥物的購用管理 抗菌藥物購用管理是專項整治的重要部分，也是整治活動能否起效的源頭。按規(guī)定落實50 個抗菌藥物品種和各類別的品規(guī)要求，清理超品規(guī)要求的品種。及時召開藥事管理與治療學(xué)委員會擴大會議，綜合各科室用藥特點，選擇各科使用率相對集中的品種，結(jié)合本院細菌耐藥特點和各類別的品規(guī)配置，確定能基本滿足各科治療需求的抗菌藥物品種。對未在目錄范圍內(nèi)的抗菌藥物品種，制定規(guī)范的目錄外的藥品采購程序(包括申請表、批準(zhǔn)權(quán)限等)并認(rèn)真落實，而不能將其作為規(guī)避品規(guī)限制的避風(fēng)港。

3.3 把降低Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率作為專項整治活動突破口 整治方案規(guī)定的六項指標(biāo)中較難達標(biāo)并影響醫(yī)院是否合格的指標(biāo)，是Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率，要徹底改變手術(shù)科室醫(yī)生依賴抗菌藥物預(yù)防圍手術(shù)期切口感染的狀況不是輕而易舉的事。從調(diào)查表看本院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率為95.10%(規(guī)定指標(biāo)為30%)，工作難度可想而知。所以，本院將該項目標(biāo)作為專項整治活動的突破口，具體的整治方案因科室而異，通過調(diào)查和座談等方法，分級分批制定手術(shù)科室Ⅰ類切口預(yù)防用藥指標(biāo)，接下來的具體工作是培訓(xùn)、檢查、督促、教育、談話、公示及經(jīng)濟處罰等，通過專項整治后，Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降。

3.4 抗菌藥物的分級管理 明確現(xiàn)有抗菌藥物的分級管理目錄和不同級別醫(yī)師的處方權(quán)限，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中明確顯示抗菌藥物品種的管理級別及醫(yī)師權(quán)限，對越級使用抗菌藥物的行為有明確的懲治規(guī)定。醫(yī)院原來存在的進修醫(yī)師、住院醫(yī)師隨意開具限制級以上抗菌藥物的現(xiàn)象基本杜絕，一定程度上降低了抗菌藥物使用率。

特殊使用級抗菌藥物的管理更加嚴(yán)格。特殊使用級抗菌藥物的使用需填報申請單，由院感辦組織特殊抗菌藥物會診專家到申請科室會診并在申請單簽字，藥房憑會診專家簽字的申請單發(fā)放藥物。通過病例點評，該管理方法大大提高了幾種特殊使用抗菌藥物的使用合格率。

3.5 加強門診抗菌藥物處方及住院病例的點評，嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度 通過處方點評，加強對門診不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象進行管理，重點是全覆蓋和強干預(yù)，對所有門診醫(yī)生開具的抗菌藥物處方進行分批點評，不合理處方采取集中點評、個別溝通、通過“工作簡報”公示和經(jīng)濟處罰等多種方式進行干預(yù)，使門診抗菌藥物處方合格率逐步提高。

3.6 加強醫(yī)師、藥師及管理人員的抗菌藥物知識培訓(xùn)和考核 加強對醫(yī)師、藥師及管理人員對抗菌藥物知識的培訓(xùn)和考核，減少醫(yī)師抗菌藥物使用的不規(guī)范性。采取全院集中培訓(xùn)與科室內(nèi)部培訓(xùn)相結(jié)合，聘請上級醫(yī)藥專家和院內(nèi)專家對抗菌藥物使用人員多次進行培訓(xùn)并進行考核，提高規(guī)范使用抗菌藥物的認(rèn)識及實際應(yīng)用和管理水平。

綜上所述，本院抗菌藥物專項整治效果明顯，抗菌藥物臨床應(yīng)用各項統(tǒng)計指標(biāo)均達到衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動要求，2012 年以來仍保持穩(wěn)定在規(guī)定范圍。盡管如此，本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理仍存在不完善之處，如迄今醫(yī)院未出臺一部各臨床學(xué)科抗菌藥物使用指南及規(guī)范，各科感染性疾病治療不能做到規(guī)范統(tǒng)一。因此，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理是一項長期持續(xù)的工作，要不斷改進和提高抗菌藥物管理水平，真正做到合理使用抗菌藥物。