韓江宏 蘇海生 西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安710001）

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，代謝綜合征（MS）的發(fā)病率明顯增加，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）成為臨床上較為常見慢性肝病之一，現(xiàn)代研究表明，NAFLD與MS密切相關(guān)［1］，NAFLD 的發(fā)病與胰島素抵抗（IR）有重要關(guān)系，是MS的組成成分之一。本研究應(yīng)用升降散加味聯(lián)合二甲雙胍治療NAFLD 伴MS患者，觀察其對BMI、肝功能、血脂、IR 和肝／脾CT 比值的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

臨床資料 選擇了2009年6月～2012年6月住院及門診患者，共60例，根據(jù)統(tǒng)計原則，采用分層隨機(jī)配對（按研究對象年齡、性別、病程等分類進(jìn)行配對設(shè)計，1∶1配對）分為治療組30例與對照組30例。治療組男16例，女14例，年齡25～70歲，平均43.5±0.5歲。對照組30例，男17例，女13例，年齡24－69歲，平均44.5士0.4歲。兩組在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、肝功能、血脂、胰島素抵抗指數(shù)、肝／脾CT比值等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。NAFLD 診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會的NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。MS 診斷符合2005 年國際糖尿病聯(lián)盟關(guān)于MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除糖尿病，無其它心、肝、腎等臟器疾患。

治療方法 兩組同時給予生活方式干預(yù)，包括飲食控制和規(guī)律運(yùn)動，減輕身體重量。對照組運(yùn)用保肝、降脂等綜合治療，同時加用鹽酸二甲雙胍，每次0.5g口服，每日3次，療程6個月。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加用升降散加味湯劑口服，其方劑組成：白僵蠶20g，蟬蛻、姜黃、白術(shù)、郁金、虎杖、澤瀉各15g，制大黃6～12g，黃芪、丹參、生山楂各30g，柴胡10g。根據(jù)病情隨癥加減，每日1劑，由中藥自動包煎機(jī)煎煮，塑料軟袋真空包裝，每袋200mL，每日2 次，每次1 袋，溫服，療程6個月。

觀察項目 觀察臨床療效，治療前后肝功能等各項指標(biāo)變化情況。治療前及治療后6個月，測量身高、體質(zhì)量、腰圍，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。采取清晨空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀化驗谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）；空腹血糖（FPG），放射免疫法測空腹血胰島素（FIN），計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR）＝FPG（mmol／L）×FIN（μU／L）／22.5，取其自然對數(shù)分析；行上腹部CT 檢查，計算肝／脾CT 比值。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：臨床癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)正常，TC下降≥20%，TG 下降≥40%，B 超示肝臟聲像圖基本恢復(fù)正常，脂肪肝特征消失。有效：臨床癥狀、體征消失，肝功能恢復(fù)正常，TC 下降10%～19%，TG 下降20%～39%，B超示肝臟聲像圖明顯好轉(zhuǎn)。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)以SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析處理采用t檢驗、χ2檢驗，以P ＜0.05為有顯著性差異。

治療結(jié)果 治療組30例，治愈10例，有效16例，無效4 例，總有效率86.67%；對照組30 例，治愈6例，有效14例，無效10例，總有效率66.67%；治療組治療后臨床癥狀、體征明顯改善，治療總有效率明顯優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。

兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數(shù)（IRI）比較：結(jié)果示治療組治療后肝功能及胰島素抵抗指數(shù)（IRI）較治療前及對照組治療后均明顯改善（P ＜0.05）見表1。

表1 兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數(shù)（IRI）比較（±s）

表1 兩組治療前后肝功能及胰島素抵抗指數(shù)（IRI）比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組 別時間ALT（U／L）AST（U／L）GGT（U／L）IRI治療組治療前71.52±12.61 50.32±7.86 70.12±16.41 4.55±1.43（n＝30） 治療后6月35.31±8.21△▲35.12±10.01△▲50.12±12.15△▲3.45±1.02△▲對照組治療前72.33±9.22 52.26±6.93 72.12±9.35 4.62±1.20（n＝30） 治療后6月58.35±10.01 47.61±8.67 65.43±8.55 4.01±1.18

兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較，結(jié)果示治療組治療后血脂及肝／脾CT 比值較治療前及對照組治療后均明顯改善（P＜0.05）見表2。

表2 兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較（±s）

表2 兩組治療前后血脂及肝／脾CT 比值比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05；與對照組治療后比較，▲P ＜0.05。

組 別時間TG（mmol／L）TC（mmol／L）HDL－C（mmol／L）肝／脾CT 比值治療組治療前2.33±0.63 5.62±1.30 1.12±0.32 0.73±0.10（n＝30） 治療后6月1.53±0.62△▲4.57±0.79△▲1.30±0.20△▲0.85±0.08△▲對照組治療前2.35±0.71 5.77±0.91 1.09±0.34 0.71±0.11（n＝30） 治療后6月1.98±0.13 5.02±0.88 1.21±0.22 0.83±0.04

不良反應(yīng) 升降散加味組治療前后血常規(guī)、腎功、心電圖無明顯變化，有5例患者訴服藥后出現(xiàn)腹瀉，制大黃減量后消失，余均無不良反應(yīng)。

討 論 臨床上NAFLD 多與中心性肥胖、高血糖、高血脂、高血壓等并見，在臨床上治療MS可以促進(jìn)NAFLD 的恢復(fù)，同時改善NAFLD 則有利于MS的治療，因此治療MS合并NAFLD，除提高肝臟代謝功能外，減輕體重從而降低IR 是治療的關(guān)鍵因素［5］，因此，改善IR 成為NAFLD 治療的重心?，F(xiàn)代研究表明，許多中藥具有較好的改善胰島素抵抗的作用，同時具有減肥、降脂、降糖、降壓等作用，在對脂肪肝治療的同時，并可實現(xiàn)“肥、糖、脂、壓”同時治療，且副作用較少，臨床應(yīng)用較為廣泛。

NAFLD 合并MS屬中醫(yī)“脅痛”、“積聚”等范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為其形成是由于先天稟賦不足、過食肥甘厚味或情志失調(diào)，損傷脾胃，中焦脾胃運(yùn)化失職，膏脂過剩，聚而成痰，而致痰濁內(nèi)生，阻塞血脈，血液運(yùn)行不暢則出現(xiàn)血瘀，痰、濁、瘀聚于肝臟，肝絡(luò)受損，出現(xiàn)脂肪肝［6］，所以痰濁血瘀互結(jié)是本病的主要病機(jī)，因此應(yīng)把祛痰濁、化瘀血作為脂肪肝的主要治法。溫病名方升降散其功能切合此病機(jī)，方中蟬蛻行上而透發(fā)，白僵蠶化痰散結(jié)，助上行而兼顧內(nèi)外，此二藥升陽中之清陽，制大黃活血祛瘀，下行而祛濁，姜黃破血行氣通經(jīng)，助下行而顧及左右，此二藥降陰中之濁陰，縱觀全方，升清降濁，內(nèi)外通和，氣機(jī)通順，故全身痰濁得以化，血瘀得以消，加用黃芪、白術(shù)健脾益氣以助中焦脾胃運(yùn)化，以治其本，柴胡、郁金疏肝理氣，應(yīng)用丹參、虎杖增強(qiáng)活血化瘀，生山楂理氣消食，澤瀉利水滲濕瀉熱，諸藥共用，升清降濁，祛痰化瘀，疏肝健脾，標(biāo)本同治，則痰化瘀散，肝脾強(qiáng)健，脂肪肝得以恢復(fù)。

我們臨床觀察應(yīng)用此方長期服藥方可見效，考慮脂肪肝為痰濁血瘀互結(jié)日久所致，故短期無法見效。服藥過程中，升降散加味組有5例患者在治療中出現(xiàn)輕度腹瀉，考慮與制大黃有關(guān)，減少制大黃劑量后，腹瀉癥狀均消失，大黃屬苦寒瀉下之品，酒制可以增強(qiáng)活血之功，緩和通下之力，避免寒涼太過，適量使用，可以久服而不傷正。

現(xiàn)代實驗及臨床研究認(rèn)為，升降散有良好的降脂作用，同時又有較好的改善胰島素抵抗的作用［7］?，F(xiàn)代研究表明，山楂有明顯降低實驗性高脂血癥家兔的血脂作用［8］。鹽酸二甲雙胍可以增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，還參與糖脂代謝，減少肝內(nèi)脂肪蓄積，提高肝臟對胰島素敏感性，從而抑制NAFLD 進(jìn)展［9］。故本研究采用升降散加味聯(lián)合鹽酸二甲雙胍治療NAFLD 伴MS患者，臨床結(jié)果顯示可減輕體質(zhì)量指數(shù)，顯著降低脂代謝，改善胰島素抵抗、肝功能，提高肝／脾CT 比值，均優(yōu)于對照組。因此中西醫(yī)結(jié)合治療NAFLD伴MS從整體論治，綜合調(diào)理，從而達(dá)到良好臨床效果，可減輕脂肪肝的程度，療效確切，不良反應(yīng)較少，值得進(jìn)一步觀察研究。

［1］ 范建高，李新建，朱軍，等.上海市成人代謝綜合征與脂肪肝關(guān)系分析［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007，21（4）：306－308.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163.

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［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.第3輯.1997：101.

［5］ 程雪娟，董硯虎.2型糖尿病非酒精性脂肪肝患者危險因素及與代謝綜合征的相關(guān)性研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（3）：31－32.

［6］ 車 慧，劉文科，郭 允，等.從“膏濁病”理論談代謝綜合征合并脂肪肝的治療［J］.中醫(yī)雜志，2012，53（7）：560－563.

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［8］ 孫 波.山楂的現(xiàn)代藥理與臨床應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7（12）：122.

［9］ 向國卿，王炳元.非酒精性脂肪肝病與胰島素抵抗的相關(guān)性研究進(jìn)展［J］.臨床肝膽病雜志，2008，24（3）：228－229.