王霄峰，齊鳳鳴，劉 華

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原 030053)

頸淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病例中居首位［1］，經(jīng)內(nèi) 科保守治療無效，淋巴結(jié)發(fā)生化膿壞死、侵犯皮膚形成潰爛、竇道者均為手術(shù)適應(yīng)證。結(jié)核病灶對頸淋巴導(dǎo)管的粘連、侵蝕是造成術(shù)中、術(shù)后乳糜漏發(fā)生的主要原因。術(shù)后淋巴液外滲、切口不愈合，可以發(fā)展為乳糜胸，重者危及生命。此類患者往往需要二次手術(shù)探查，結(jié)扎胸導(dǎo)管或淋巴導(dǎo)管，既增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，也易引起醫(yī)患糾紛。太原市第四人民醫(yī)院外二科頭頸結(jié)核外科自2005 年11 月起，對1 039例有手術(shù)適應(yīng)證的頸淋巴結(jié)結(jié)核患者采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，效果滿意?，F(xiàn)對術(shù)中、術(shù)后合并乳糜漏的防治進行研究，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005 年11 月至2012 年5 月間采取頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核1 039例，其中38 例在術(shù)中出現(xiàn)乳糜漏，35 例經(jīng)術(shù)中處理痊愈，3 例術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)有漏;術(shù)后出現(xiàn)13 例。術(shù)后乳糜漏共16 例，占所有手術(shù)例數(shù)的1.54% (文獻統(tǒng)計術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為1% ～3%［2］)。術(shù)后乳糜漏輕度9 例，中度5 例，重度2 例。經(jīng)積極處理，除1 例行二次結(jié)扎手術(shù)外，其余均經(jīng)保守治愈。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療最少5 ～7 d，合并肺結(jié)核者抗癆時間相應(yīng)延長。對體質(zhì)虛弱者加強營養(yǎng)支持。對局部紅腫合并普通細菌感染者加抗菌治療。對淋巴結(jié)化膿壞死形成流注膿腫者給予切開膿腫引流、換藥處理，保證術(shù)前術(shù)野相對清潔干燥，減少感染、滲出對血管、淋巴導(dǎo)管的粘連、侵潤和炎性腐蝕，為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

1.3 手術(shù)方法

在全身麻醉下行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，即將一側(cè)頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)全部清掃干凈，并保留重要神經(jīng)、血管及肌肉組織。清掃完畢，用生理鹽水沖洗術(shù)腔后，囑麻醉師膨肺，增加胸腹腔壓力。此時采用拉鉤拉開胸鎖乳突肌后緣，暴露靜脈角，仔細觀察1 min。如發(fā)現(xiàn)靜脈角處有無色清亮或乳白色液體滲出，即可斷定有乳糜漏。應(yīng)仔細找到淋巴管破口并縫扎破口及周圍筋膜組織，加強組織張力。縫合完畢后再囑麻醉師膨肺，并觀察5 min左右，以確定無乳糜漏。并在靜脈角處填塞2 ～3 塊明膠海綿。術(shù)腔放置潘氏引流管兩根(其中一根置于靜脈角處)，逐層縫合并加壓包扎術(shù)區(qū)。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)出現(xiàn)渾濁乳白液體，即應(yīng)首先考慮乳糜漏，多在術(shù)后進食后發(fā)現(xiàn)。即使引流液未成典型的乳白色，原本較少淡血性引流液進食后明顯增多且渾濁也應(yīng)考慮乳糜漏可能。行甘油三酯(TG)檢測，如TG≥1.13 mmol/L，即可明確診斷［2］。診斷明確后，首先要密切觀察患者生命體征，記錄24 h引流量。乳糜漏輕度為50 ～200 mL，中度為200 ～400 mL，重度為400 mL以上［2］。術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳糜漏，根據(jù)引流量級別采取相應(yīng)處理。a)對于輕度患者，給予鎖骨上窩靜脈角處球狀紗布團外加壓固定，并保證潘氏負壓引流通暢，特別是靜脈角處負壓引流管。這樣有利于促進排液、組織貼合，閉塞淋巴管。同時建議患者低脂飲食，3 ～5 d后乳糜漏多可消失。b)對于中度患者，如一般情況良好可不必立即禁食，可給予低脂、高蛋白、高熱量飲食，嚴密觀察并記出入量、監(jiān)測酸堿及電解質(zhì)變化，必要時靜脈補液。配合靜脈角外加壓、通暢負壓引流，乳糜液多可減少。如引流量仍多，則改為禁食、靜脈腸外營養(yǎng)，以減少淋巴液形成。經(jīng)7 ～12 d，乳糜液亦減少、消失。c)如為重度乳糜漏，宜立即禁食，改靜脈腸外營養(yǎng)。靜點生長抑素，抑制胃腸液分泌和腸道吸收，進一步減少乳糜液流量。配合加壓包扎、充分引流。經(jīng)10 ～14 d的治療，乳糜液多可減少進而消失，避免二次手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)的38 例乳糜漏經(jīng)術(shù)中積極處理僅3 例術(shù)后仍有乳糜漏。治療5 ～14 d后，2 例乳糜漏自行消失，1 例進行了二次結(jié)扎手術(shù)。見表1。

表1 2005 年至2012 年乳糜漏發(fā)生情況比較 例

3 討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)乳糜漏的區(qū)域多位于頸靜脈角處，此處有較粗大的胸導(dǎo)管及左右頸干，交通支豐富;結(jié)核性炎癥瘢痕改變了此處的局部淋巴系統(tǒng)解剖位置，加之淋巴液內(nèi)凝血酶只有血漿中1/10，淋巴管斷端難以愈合;結(jié)核性淋巴結(jié)炎合并非特異性感染術(shù)后創(chuàng)面滲出多、炎性反應(yīng)重均是造成術(shù)后淋巴管漏的原因。此外術(shù)后處理不當(dāng)也是乳糜漏不愈合的重要原因。筆者總結(jié)本組資料，體會如下。

3.1 術(shù)前

必須正規(guī)抗結(jié)核治療。對局部炎癥者先控制感染、對淋巴結(jié)化膿壞死形成流注膿腫者先將膿腫切開引流、換藥處理后再安排手術(shù)，以減輕炎性反應(yīng)對淋巴導(dǎo)管的侵潤和腐蝕，為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。

3.2 術(shù)中

a)術(shù)中對游離至頸靜脈角淋巴結(jié)易出現(xiàn)乳糜漏區(qū)域，建議連同周圍筋膜組織進行縫扎，不主張結(jié)扎。因為淋巴管壁結(jié)構(gòu)類似小靜脈，無較厚的膠原纖維和肌層［3］，管壁脆性大，點扎易于切割。對發(fā)現(xiàn)的粗大淋巴管如頸干及胸導(dǎo)管，如能分離可考慮采取結(jié)扎，不能分離仍需縫扎。b)觀察淋巴管漏時應(yīng)囑麻醉師膨肺，增加胸腹腔壓力。結(jié)核患者多體質(zhì)較弱，加之全麻手術(shù)術(shù)前已禁食，術(shù)中如不人工增加胸腹腔壓力，即使淋巴管有破口也可因淋巴管腔壓力不足而無法觀察到滲液。c)對術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏已行縫扎或靜脈角處創(chuàng)面滲出多、炎性反應(yīng)重但膨肺后未發(fā)現(xiàn)乳糜漏者，建議在靜脈角區(qū)域填塞兩至三塊明膠海綿。明膠海綿是高分子多肽聚合物，含有豐富的膠原蛋白質(zhì)。易吸收創(chuàng)面的滲出物［4］，并可加快新生上皮的形成，使其盡快覆蓋創(chuàng)傷表面，從而封閉細小淋巴管。且此物質(zhì)能被人體組織完全吸收不會造成異物反應(yīng)，應(yīng)用安全。d)術(shù)畢將兩根潘氏負壓引流管置入組織深層并保證通暢(其中一根置于靜脈角處)。通過負壓對組織的貼合擠壓和暢通的引流進一步使細小淋巴管封閉，減少滲漏。術(shù)中處理措施妥當(dāng)，注意每個細節(jié)是減少該并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

3.3 術(shù)后

術(shù)后2 ～3 d患者正常進食后，仍有極少數(shù)病例會出現(xiàn)乳糜漏，這時處理如果的當(dāng)，可縮短治療時間，減輕患者的痛苦。a)引流量≤200 mL/d，多為毛細淋巴管滲出所致?？稍陟o脈角處用球狀紗布團外加壓固定，并保證潘氏負壓引流通暢。通過外力使皮膚、皮下與深部組織貼合，封閉細小淋巴管。3 ～5 d后，細小淋巴管粘連閉鎖，與周圍肉芽融合，淋巴漏即可愈合。b)引流量在200 ～400 mL/d時，考慮與淋巴管破口較大，滲出速度快有關(guān)。如引流不通暢，靜脈角處就會積存淋巴滲液，破口更難愈合。故在術(shù)中留置了兩根潘氏負壓引流管，其中一根就置于靜脈角處，位置低、引流效果好，一旦發(fā)生淋巴漏，便于通暢引流、促進排液、使組織貼合。c)中度滲出的患者可試給予高蛋白、高熱量、低脂、低鈉的飲食。嚴密觀察生命體征，記錄出入量，監(jiān)測酸堿及電解質(zhì)變化。如乳糜液不減少則立即改為禁食。d)中重度乳糜漏宜立即禁食，改靜脈腸外營養(yǎng)。因禁食可保證胃腸充分休息，減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失，縮短破裂口閉合時間。通過靜脈途徑提供人體每天必須的營養(yǎng)素，預(yù)防營養(yǎng)不良，為破裂口愈合創(chuàng)造必要條件［2］。腸外營養(yǎng)液成分中的脂肪乳可選用中鏈脂肪乳，因中鏈脂肪乳代謝不經(jīng)過淋巴管道系統(tǒng)，直接由門靜脈吸收入血，提供能量又減少淋巴液生成。e)有文獻報道，生長抑素可抑制多種胃腸激素釋放，抑制胃液、胰液分泌，從而抑制腸道吸收，還可減少經(jīng)腸道吸收組織間液的液體量，減少淋巴液生成［2］，從而減少頸部乳糜液流量。因本組重度乳糜漏只有2 例，試用過生長抑素，缺乏臨床統(tǒng)計意義。f)發(fā)現(xiàn)重度乳糜漏 超過3 d，經(jīng)保守治療乳糜液不減少，仍建議打開創(chuàng)口探查，并予以縫扎漏口。此時局部組織還不至于松脆，縫合難度不大。

總之，乳糜漏是頸淋巴結(jié)清掃術(shù)較常見并發(fā)癥。結(jié)核病灶對頸部淋巴導(dǎo)管的粘連、侵蝕使其發(fā)生常常難以避免，應(yīng)充分重視并通過對術(shù)前適應(yīng)證的把握、術(shù)中妥當(dāng)?shù)拇胧┖托g(shù)后積極有效的處理，最大限度減少乳糜漏的發(fā)生率，縮短該并發(fā)癥的治療時間，從而減輕患者的負擔(dān)。

［1］ 劉傳玉，主編.結(jié)核病現(xiàn)代防治［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2002.

［2］ 葛明華，主編. 頸淋巴清掃術(shù)［M］. 北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009.

［3］ 柏樹令，應(yīng)大君.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.5 版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社，2001.

［4］ 葉 川，尹培容，吳承龍.明膠海綿與人胚半月板細胞構(gòu)建復(fù)合物的研究［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，30(1):15-17.