陳文英 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南寧530011）

當(dāng)代生殖醫(yī)學(xué)呈不斷發(fā)展趨勢，而ET－IVF（胚胎移植－體外受精）技術(shù)的臨床受精率也已經(jīng)能夠達(dá)到80%以上，但臨床妊娠率卻只能保持在20%～30%，胚胎種植失敗的原因2／3在于子宮內(nèi)膜容受不良，1／3是由于胚胎內(nèi)在缺陷［1］，因此胚胎著床成功與否與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)。反復(fù)著床失敗成為現(xiàn)代輔助生殖醫(yī)學(xué)中的難題。中醫(yī)治療不孕癥歷史悠久，我們選擇溫經(jīng)湯直腸滴入進(jìn)行治療該類患者也取得了非常滿意的臨床效果，同時觀察了此法對于改善患者子宮內(nèi)膜的厚度與類型以及血流狀態(tài)的相關(guān)作用，全文報道如下。

臨床資料 選擇2010年1月～2011年5月間因輸卵管因素不孕，在廣西壯族自治區(qū)人口和計劃生育研究中心行標(biāo)準(zhǔn)長方案降調(diào)節(jié)超促排卵方案IVFET助孕治療1次以上未成功，擬自然周期行凍融胚胎移植的患者63例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象隨機(jī)分為治療組和對照組，其中治療組32例，年齡23～39歲，平均（32±4）歲；不孕年限2～13年，平均（7±5）年，行胚胎移植失敗1次者9例，有17例已失敗2次，有6例失敗已達(dá)3次以上。對照組31例，年齡22～41歲，平均（33±6）歲；不孕年限2～13年，平均（8±5）年，行胚胎移植失敗1次者9例，有15例失敗2次，有7例失敗已達(dá)3次以上。上述兩組患者的年齡與病程等方面不具統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

治療方法 治療組：《金匱》溫經(jīng)湯（吳茱萸、半夏、川芎、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜各6g，麥冬、當(dāng)歸、赤芍、黨參各10g，甘草3g免煎劑（江蘇江陰市江中制藥廠生產(chǎn)）開水沖調(diào)成100mL藥液保留直腸滴入（藥液溫度控制在39°C左右），囑患者取左側(cè)臥位，用直腸滴入管插入直腸12～14cm 緩慢注入，注入后靜臥半小時，每日1次。第1、第2療程于月經(jīng)干凈2d后開始治療，連續(xù)15d。第3療程于月經(jīng)干凈后2d繼續(xù)用溫經(jīng)湯藥液保留直腸滴入，治療至移植前1d。

對照組：口服戊酸雌二醇1mg2次／d，第1、第2療程于月經(jīng)第7天開始服用，連續(xù)12d。第3療程于月經(jīng)第7天口服戊酸雌二醇1mg2次／d至移植前1d。兩組均于治療前后以陰道超聲對卵泡進(jìn)行監(jiān)測，如至少達(dá)到1個卵泡在18mm 及以上時，以陰道超聲對子宮內(nèi)膜的厚度與形態(tài)進(jìn)行觀察，其子宮內(nèi)膜的血流動力學(xué)中參數(shù)為PI（搏動指數(shù)）與RI（阻力指數(shù)）。其子宮內(nèi)膜的形態(tài)分類依據(jù)Gonen標(biāo)準(zhǔn)［2］：其中A 型系典型的三線型，其外層以及中央呈強(qiáng)回聲線，其外層以及宮腔中線兩者之間呈低回聲區(qū)甚至暗區(qū)；而B 型呈中等并且均一回聲，在宮腔的強(qiáng)回聲里，其中線往往斷續(xù)不清；而C型主要系均質(zhì)的強(qiáng)回聲，并且無宮腔的中線回聲。測定LH、E2、PROG值達(dá)較理想狀態(tài)時行冷凍胚胎移植，移植后10d查血HCG，確診妊娠后對其妊娠率進(jìn)行統(tǒng)計，同時應(yīng)用中西藥予以保胎治療。

統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 17.0對數(shù)據(jù)予以統(tǒng)計及處理，其中±s用以表示數(shù)據(jù)，同時選擇t檢驗來進(jìn)行計量資料的統(tǒng)計，再將χ2檢驗用作計數(shù)資料的統(tǒng)計，而于兩組間實施相互對比則選擇q檢驗，以其P＜0.05系統(tǒng)計學(xué)差異。

治療結(jié)果 對患者子宮內(nèi)膜的厚度比較 在治療前上述兩組患者子宮內(nèi)膜的厚度對比，不具差異（P＞0.05），在治療后上述兩組患者子宮內(nèi)膜的厚度同治療前相較，均顯著增厚（P＜0.01），而兩組在治療后其子宮內(nèi)膜的厚度對比，不具差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后其卵泡成熟日的子宮內(nèi)膜對比（±s）

表1 兩組患者治療前后其卵泡成熟日的子宮內(nèi)膜對比（±s）

組 別n 治療前治療后治療組32 5.7±1.26 9.1±1.31對照組31 5.8±1.32 8.9±1.33

兩組患者子宮內(nèi)膜的形態(tài)改變進(jìn)行對比 在治療前上述兩組中A型子宮的內(nèi)膜形態(tài)對比，不具差異（P＞0.05）。而治療組在治療后，其卵泡成熟日時A 型子宮的內(nèi)膜例數(shù)同對照組相較，具明顯差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜的形態(tài)變化對比（n，%）

對兩組患者治療前后的PI以及RI比較 對治療前兩組患者子宮內(nèi)膜的血流參數(shù)中PI以及RI進(jìn)行對比，不具差異（P＞0.05），而治療組在治療后同對照組相較，具顯著差異（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的PI與RI對比（±s）

表3 兩組患者治療前后的PI與RI對比（±s）

△t，＝3.9605△t，＝13.4491

PI RI組 別n治療前治療后治療組32 2.56±0.63 1.62±0.42△0.78±0.05 0.67±0.06治療前治療后△31 2.49±0.71 2.18±0.67 0.79±0.08 0.83±0.03對照組

移植后的10d對兩組患者妊娠率比較 其中治療的組妊娠同對照組相較，呈顯著差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床妊娠數(shù)與臨床妊娠率對比（n，%）

討 論 體外受精－胚胎移植的成功妊娠，不僅胚胎質(zhì)量要求較高，而且還需要所形成的受精卵可以于子宮內(nèi)達(dá)到順利著床，同時進(jìn)行分化以及發(fā)育成熟。所以，患者子宮內(nèi)膜的容受性對于該項治療是否成功是非常重要的。

大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，患者子宮內(nèi)膜對于預(yù)測容受性具有重要的價值，臨床上80%以上成功妊娠的患者，其子宮內(nèi)膜的厚度為9.0～12.0mm，并且超聲類型系A(chǔ)型［3］。此外還有部分學(xué)者認(rèn)為，患者內(nèi)膜的RI以及PI也可能真正的反映了子宮內(nèi)膜具體的血流灌注，也能夠作為反映患者子宮內(nèi)膜所具有的容受性的一項指標(biāo)，可以用以預(yù)測患者胚胎的著床以及妊娠等。我們發(fā)現(xiàn)：反復(fù)體外受精－胚胎移植治療失敗患者臨床多見面色青白，肢冷畏寒，月經(jīng)過少、月經(jīng)后期，其經(jīng)色變黯淡，出現(xiàn)痛經(jīng)，以及小腹不適，常喜溫喜按，并且舌淡暗苔白，常脈沉。中醫(yī)辨證屬久病陽氣受損，陰寒內(nèi)生，氣血生化受阻，血行失暢，沖任、胞宮、胞脈受損?！陡登嘀髋啤吩唬骸昂兀簧菽?；重陰之淵，不生魚龍。今胞宮既寒，何能受孕?！睂ζ渲委熜枰陨⒑疁仃?，與補(bǔ)血活血，以及沖任調(diào)補(bǔ)等。其中溫經(jīng)湯源于張仲景所著《金匱要略》，方內(nèi)當(dāng)歸與阿膠，及赤芍和麥冬能夠滋陰補(bǔ)血；川芎行血中之氣；人參、甘草補(bǔ)益中氣；其中生姜、半夏能調(diào)和脾胃，從而資氣血為生化；當(dāng)歸、川芎、丹皮活血化瘀；吳茱萸與桂枝能溫通血脈。諸藥配伍，使胞宮暖，寒濕除，虛得補(bǔ)，瘀血祛，氣血沖任調(diào)和，陰陽交，而能成孕?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實：吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、丹皮、赤芍等有擴(kuò)張血管、抗凝、抗血栓、抗血小板凝集、抑制子宮平滑肌痙攣可改善生殖器官血液供應(yīng)，能夠促進(jìn)卵巢的發(fā)育，并促使患者卵巢組織的形態(tài)學(xué)能夠恢復(fù)為正常，同時調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌等功能［4］。阿膠能夠促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜的生長，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性。直腸同子宮及附件相鄰，并且彼此的靜脈叢也交互吻合，由于直腸的吸收較充分，并且中藥的吸收總量要比予以口服的吸收總量要高，因此生物利用度也隨之增加，此外，藥物經(jīng)過直腸黏膜的吸收后，不僅能夠發(fā)揮出全身治療的作用，還能夠發(fā)揮出局部用藥的效應(yīng)，從而使藥物能夠直接的滲透到患者病變的部位，進(jìn)而能夠長時間對藥物濃度予以有效維持，并且不需口服，可以不經(jīng)過肝臟代謝，同時還能夠避免藥物的苦寒對患者胃腸產(chǎn)生的刺激，從而減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，減少對該藥藥力產(chǎn)生的影響。當(dāng)患者選擇溫經(jīng)湯予以直腸滴入時其子宮內(nèi)膜的厚度也會明顯增加，其子宮內(nèi)膜的A 型率也會增多，并且子宮內(nèi)膜的螺旋動脈將會變粗，如螺旋動脈譜往往呈低阻力的血流波動，從而RI以及PI值均下降，由此可見溫經(jīng)湯用于直腸的直接滴入，不僅能夠改善患者子宮內(nèi)膜的血流狀態(tài)，并增加其內(nèi)膜的厚度，還能夠改善患者子宮內(nèi)膜原有的容受性，從而為胚胎的著床提供較好的內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而提高患者妊娠成功的概率。

［1］ 孫玉英，陳少春，王素霞.超促排卵對子宮內(nèi)膜容受性影響的研究進(jìn)展［J］.中國婦幼健康研究，2006，17（6）：519－521.

［2］ GonenY，CasperRF，JacobsonW，et al.Endometial thicknessandgrowth during ovarian stimulation：apossible predictor of implantation in IVF［J］.Fertil Steril，1989，52（3）：446－450.

［3］ 黃娟華，劉煒培，張羽虹，等.注射日卵泡直徑子宮內(nèi)膜厚度及類型與妊娠的關(guān)系［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11（4）：101－102，105.

［4］ 徐曉玉.中藥藥理學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：165－169.