梁建云 李申

(河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院 河南洛陽 455000)

心血管疾病作為一種容易導(dǎo)致死亡和殘疾的高危疾病,其發(fā)病的人數(shù)越來越多,全國約有高血壓患者1.6億[1]。這種疾病和糖尿病被稱為當(dāng)今出現(xiàn)的兩種“富貴病”,僅35-74歲的人群中,高血壓人數(shù)約有1.29億[2]。高血壓,這種與環(huán)境和遺傳密切[3]相關(guān)的疾病。它是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主的綜合癥。WHO建議,成人靜息時收縮壓≥140mmHg,或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發(fā)性高血壓(病因未明)和繼發(fā)性高血壓(癥狀性高血壓),其中高血壓患者中,原發(fā)性約占90%,繼發(fā)性約為10%。原發(fā)性高血壓(Essential Hypertension,EH),又稱“高血壓病”,其病因不明,是我國常見的心血管疾病之一,不僅患病率高,且常引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥, 極大地危害著中老年人的健康。20世紀(jì)發(fā)現(xiàn)的β受體阻斷藥已廣泛用于心血管疾病的治療,特別應(yīng)用于高血壓方面已有30余年歷史,現(xiàn)把其在高血壓方面的應(yīng)用做一簡要論述。

1 β受體阻斷藥的概述

1.1 定義

1.1.1 受體阻斷藥

指與受體有較強(qiáng)的親和力,而無效應(yīng)力,與受體結(jié)合后,阻礙激動藥與受體的結(jié)合,從而拮抗激動藥的效應(yīng)。

1.1.2 β受體阻斷藥

β受體阻斷藥選擇性地與β受體結(jié)合,競爭性拮抗神經(jīng)遞質(zhì)或β受體激動藥所產(chǎn)生的一系列效應(yīng)。

1.2 β受體的分布及效應(yīng)

β主要包括β1、β2、β3三種亞型。β1主要分布于心臟、腎小球旁器細(xì)胞,激動時心臟興奮;β2受體主要分布于突觸前膜、支氣管平滑肌、骨骼肌血管和冠狀血管,激動時支氣管平滑肌松弛及血管舒張,促進(jìn)突觸前膜釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素。β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞,激動時脂肪分解。

1.3 β受體阻斷藥分類

這類藥物根據(jù)對受體選擇性的不同,分為非選擇性β受體阻斷藥(如普萘洛爾、納多洛爾等)、選擇性β1受體阻斷藥(如阿替洛爾和美托洛爾)和α、β受體阻斷藥(如拉貝洛兒)。（表1）

1.4 藥動學(xué)特點(diǎn)

普萘洛爾、美托洛爾這些脂溶性高的藥物口服易吸收,但首過效應(yīng)明顯,生物利用度低。阿替洛爾等這些水溶性高的藥物口服吸收差,但首過效應(yīng)低,生物利用度高。分布較廣泛。脂溶性較高的普萘洛爾 和美托洛爾可透過血腦屏障,降低交感神經(jīng)張力,降低心力衰竭患者的猝死發(fā)生率[4]。脂溶性高的此類藥主要在肝臟代謝,脂溶性低的阿替洛爾和納多洛爾主要以原形從腎臟排泄。

2 降壓機(jī)制

(1)阻斷心臟β1受體,抑制心肌收縮力,減慢心率,降低心輸出量。(2)阻斷腎小球球旁細(xì)胞上的β1受體,使腎素的釋放減少,抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性,導(dǎo)致血管張力降低,血容量減少(3)阻斷中樞β受體,使外周交感神經(jīng)功能降低。(4)阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體,抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少去甲腎上腺素的釋放。

3 治療原則

治療高血壓的目的是降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率,所以對于各種不同程度的高血壓患者很大程度上是為了控制血壓水平,或是減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。1990年的一項研究證明,美國、加拿大、歐洲高血壓的控制率呈下降的趨勢;1999-2000年美國高血壓患者沒有控制到目標(biāo)血壓的比例占到70%[5]。這說明高血壓患者中大部分人沒有意識到自身處于發(fā)病狀態(tài),甚至有的患者對此不屑一顧。

3.1 非藥物治療

根據(jù)藥物具有的兩重性,即防治作用和不良反應(yīng)。我們要認(rèn)清“是藥三分毒”的理念,有些疾病能采用食療方式治愈的盡可能采用食療。非藥物是高血壓治療的基礎(chǔ)方法,對于輕型,并且沒有并發(fā)癥的高血壓患者能很好的把血壓控制在正常水平。對于輕度高血壓病人血壓上升不高且不穩(wěn)定者,一般先不用藥物治療,可采取對因治療的方案,若是因為體育活動減少、肥胖、膳食高鹽、飲酒、吸煙引起的高血壓,可采取適當(dāng)?shù)脑黾渝憻?、低鹽低脂飲食、戒煙、戒酒的方案來改善高血壓的狀況,經(jīng)采取這些方案血壓仍未得以控制時,再采取藥物治療。

3.2 藥物治療

經(jīng)大量臨床研究證明,使用抗高血壓藥物治療高血壓,能明顯降低并發(fā)癥的出現(xiàn)和死亡率。除了臨床常見的噻嗪類利尿藥、ACE1、鈣拮抗藥、血管緊張素受體阻斷藥外,還包括β受體阻斷藥。

3.2.1 單一用藥

β受體阻斷藥尤其對高腎素水平高血壓及心排出量偏高的高血壓患者療效較好,能有效降低高血壓患者的血壓,并伴有心率減慢的特點(diǎn)。例如:普萘洛爾一般用于治療輕、中度高血壓,對伴有心排出量增多和腎素活性高的患者療效好,也適用于伴有心動過速、心絞痛的患者;有研究表明,普萘洛爾能很好的控制高血壓,并且對靶器官的損害很小。拉貝洛兒適用于各型高血壓,靜脈注射可用于高血壓危象。

表1 β受體阻斷藥分類及藥理學(xué)特性

3.2.2 聯(lián)合用藥

對于大多數(shù)高血壓患者來說,為了增強(qiáng)降壓療效,降低對靶器官的損害,減少不良反應(yīng)的發(fā)生,在用一種降壓藥效果不好時,一般都需要聯(lián)合用藥。并且2007年歐洲高血壓指南均推薦聯(lián)合治療[6]聯(lián)合用藥的方案很多,有的不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合,兩種藥物聯(lián)合用藥無效時,可改為三種藥物聯(lián)合。

高血壓患者有發(fā)生冠心病及心肌梗死的可能,因此在治療缺血性心臟病時應(yīng)先使用β受體阻斷藥[7],若單獨(dú)用此藥不能控制且患者對此藥不過敏時,可聯(lián)用鈣拮抗藥,并且最好用長效類,這樣可以避免短效鈣拮抗藥增加死亡率的可能性[8]。

β受體阻斷藥可以增加缺血區(qū)的血液供應(yīng),并且促進(jìn)心肌重構(gòu),對心肌梗死后的治療是有益的。

對于高血壓合并心功能不全的患者宜選用ACEI與利尿藥;高血壓合并支氣管哮喘或肺部疾患者,宜選鈣拮抗藥與ACEI[9]。

4 不良反應(yīng)及用藥監(jiān)護(hù)

除了常見的一般不良反應(yīng)頭暈、失眠、多夢等中樞神經(jīng)癥狀[10]及惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)外,還包括:(1)心血管反應(yīng):過量減慢心率,降低異位起搏點(diǎn)沖動頻率的發(fā)放,并且可減慢傳導(dǎo)速度,并且延長APD,特別是對于房室結(jié)和竇房結(jié)功能受損的患者?？芍滦牧λソ?、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心跳驟停等。故嚴(yán)重心功能不全、竇性心動過緩及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。(2)誘發(fā)或加重支氣管哮喘:β受體阻斷藥阻斷支氣管平滑肌上的β2受體,可使支氣管氣收縮而導(dǎo)致氣道阻力增加誘發(fā)或加劇哮喘。支氣管哮喘患者禁用。但是最近的一項分析顯示β1受體阻斷藥在用于慢性阻塞性肺疾患者時,對呼吸系統(tǒng)功能和臨床癥狀無顯著影響[11],所以對此類患者應(yīng)慎用。(3)反跳現(xiàn)象:長期應(yīng)用β受體阻斷藥突然停藥后,由于β受體上調(diào),對內(nèi)源性兒茶酚胺敏感性增高,可使原來的病癥加重。因此,長期用藥者應(yīng)逐漸減量直至停藥。另外,普萘洛爾個體差異大,應(yīng)從小劑量開始給藥,逐漸加大劑量,本藥靜脈滴注應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整滴速。(4)性功能障礙:部分β受體阻斷藥可引起或加重陽痿和性欲下降。在年輕男性高血壓患者用大劑量阿替洛爾(100mg／d)后發(fā)生性功能障礙的危險性增加[12]。(5)其他:少數(shù)病人會出現(xiàn)低血糖,所以糖尿病患者在使用降糖藥期間,不宜合用本藥,以免掩蓋低血糖時交感神經(jīng)興奮癥狀,使低血糖癥狀不易覺察。

5 討論

用于高血壓的藥物除了以上所提的β受體阻斷藥之外,還有很多,比如噻嗪類利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥等,他們的作用機(jī)制不同,特點(diǎn)各異。盡管30多年來β受體在高血壓方面一直作為一線藥物使用,但是多項研究表明其在應(yīng)用此類藥物時發(fā)生腦卒中的危險性升高[13]。但是這僅對于普萘洛爾和阿替洛爾來說的。對于大部分的β受體阻斷藥在治療高血壓時,其有效控制血壓,降低發(fā)病率,死亡率還是值得肯定的,在此我們可以避開這兩種藥物,選擇其他脂溶性高、選擇性高的β受體阻斷藥(如美托洛爾)或是選具有擴(kuò)血管作用的第3代此類藥物。

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