蔡克銀，謝軍 （中國人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部病房二科，湖北 武漢430070）

老年人因基礎(chǔ)疾病多，多種不同類型藥合用常見，同時(shí)因肝、腎功能下降，對(duì)藥物的耐受性下降，因而老年人更易發(fā)生藥物性肝損害?，F(xiàn)就我院2005年1月－2012年1月收治的217例藥物性肝損害分老年組、中青年組，臨床分析如下。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 對(duì)2005年1月－2012年1月我院住院患者中Maria評(píng)分＞14分肝損害患者的臨床資料進(jìn)行分析［1］，其中60歲以上67例，男性46例，女性21例，年齡60～97歲，平均年齡（84.3±1.3）歲。60歲以下150例，男性78例，女性72例，年齡16～59歲，平均年齡（41.0±1.7）歲。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方式查閱患者住院病歷，記錄服藥史，臨床表現(xiàn)，肝功能檢查，合并癥及臨床轉(zhuǎn)歸，并將上述217例患者分為老年組（60歲以上）和中青年組。

1.3 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 按照參考文獻(xiàn)［2］進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Spss 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以±s）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年人DILI的發(fā)病率 2005年1月－2012年1月我院收治217例藥物性肝損害患者，其中60歲以上67例，60歲以下150 例，同期共收治肝病患者共8 216 人，DILI占2.64%，其中中青年人數(shù)為7 193 例，老年人1 023 例，老年人、中青年人占同期老年人、中青年人肝病患者比例分別是6.54%、2.08%，2組相比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2.2 引起DILI藥物及構(gòu)成比 導(dǎo)致老年人及中青年人發(fā)生DILI按藥物的種類及藥理作用進(jìn)行分類，因抗結(jié)核藥的治療在臨床有較強(qiáng)的?？铺攸c(diǎn)且發(fā)病本身病例較多，故單列一組。老年人引起藥物性肝損傷前3 位分別為：抗菌藥23.8%，心 血 管 用 藥19.4%，腫 瘤 用 藥16.4%，中 藥10.4%。而中青年組依次是：抗結(jié)核藥20.0%，中藥16.6%，抗菌藥14.6%，老年組抗菌藥、心血管用藥導(dǎo)致的DILI比例明顯高于中青年組。數(shù)據(jù)見表1。

表1 老年組及中青年組藥物性肝損害的藥物及構(gòu)成比Tab 1 Drugs and constituent ratio of drug－induced liver injury in the elderly and the young and middle－aged

2.3 臨床表現(xiàn)比較 老年人、中青年人藥物性肝損害無癥狀分別是41人、61人，發(fā)生率分別為61.2% 和40.6%，老年人無癥狀者明顯高于中青年組，有癥狀多見于惡心嘔吐、黃疸、皮膚瘙癢等，見表2、表3。

表2 老年組及中青年組藥物性肝損害的臨床表現(xiàn)Tab 2 The clinic manifestation of drug－induced liver injury in the elderly and the young and middle－aged

表3 老年組及中青年組藥物性肝損害的肝功能標(biāo)準(zhǔn)Tab 3 The liver function of drug－induced liver injury in the elderly and the young and middle－aged

2.4 藥物性肝損害的臨床分型比較 67例老年DILI中肝細(xì)胞型、膽汁淤積型、混合型分別是32例、18例及17例。發(fā)生率分別是47.7%、26.8%、25.3%；中青年150例中，肝細(xì)胞型、肝汁淤積型、混合型分別是83例、36例和31例，發(fā)生率 分 別 是55.3%、24.0%、20.6%。2 組 都 是 肝 細(xì) 胞 型 占 多數(shù)，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.5 臨床轉(zhuǎn)歸比較 所有患者被診斷為藥物性肝損害后，均給予停藥及護(hù)肝治療。217例患者共治愈151例，好轉(zhuǎn)36例，未愈16例，死亡2例。死亡2例都在60歲以上老年人，與合并癥有關(guān)，見表4。老年組與60歲以下中青年組預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 藥物性肝損害的預(yù)后［n（%）］Tab 4 Prognosis of drug－induced liver injury［n（%）］

3 討論

因慢性疾病長期服用多種藥物及藥物代謝特點(diǎn)，決定了老年人肝損害的易感性和常見性［3］。在中青年組人群中藥物性肝損害占肝病的2% ～5%，而在老年人群中高達(dá)20%［4］。本組老年組占老年肝病的6.54%，而中青年組占整個(gè)肝病的2.08%。2組有明顯差異，可以與下列因素有關(guān)：（1）老年人用藥多，平均3～5種，最高達(dá)16種。藥物的相互作用復(fù)雜，易導(dǎo)致藥物的不良反應(yīng)；（2）老年人在藥物的吸收、藥物的分布及肝臟代謝方面較中青年明顯降低；（3）老年人腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率、腎小管重吸收功能減退，故導(dǎo)致體內(nèi)藥物排泄受阻，增加藥物的肝毒性。病因在老年人與中青年引起肝損害明顯不同，Andrade等［5］發(fā)現(xiàn)，抗菌藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、非甾體類藥是常見的引起DILI藥物。本研究提示老年人中以抗菌藥、心血管用藥、腫瘤用藥為主，而中青年組以抗結(jié)核、抗菌藥、中草藥多見，且較分散?？咕庮惖陌l(fā)生率高與老年人免疫力低下，臥床時(shí)間長，易合并感染。同時(shí)因耐藥性增加，聯(lián)合用藥增多有關(guān)，大多都是在長期大量聯(lián)合用藥基礎(chǔ)上發(fā)生的；而抗菌藥中最多見的仍為喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類及抗真菌類用藥。本組中中草藥引起的高達(dá)23%，且涉及多達(dá)20 多種。多數(shù)為減肥、抗腫瘤用藥，且多為長期應(yīng)用情況下發(fā)生的。

老年患者癥狀不典型，無癥狀的比例較高，有些只有乏力納差表現(xiàn)［6］。本資料無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高者占61.2%，明顯高于中青年組。出現(xiàn)的原因可能與老年人自身反應(yīng)遲鈍，其他疾病癥狀掩蓋其表現(xiàn)，或機(jī)體免疫功能低下等相關(guān)，因此，由于老年患者藥物性肝損害的臨床特征，醫(yī)生必須警惕長期多種用藥的老年人發(fā)生肝損害的可能，定期檢查肝功能、血常規(guī)、堿性磷酸酶等生化指標(biāo)。

［1］ 秦曉波，胡鵬，曾維群，等.經(jīng)Maria評(píng)分量化診斷老年藥物性肝損害患者臨床表現(xiàn)分析［J］.中國老年保健醫(yī)學(xué)，2009，7（06）：15－16.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)肝肝膽疾病協(xié)作組.急性藥物性肝損傷診治建議（草，案）［J］.中華消化雜志.2007，11：765－767.

［3］ Russmann S，Jetter A，kullak ublick GA.pharmacogenetics of drug－induced liver injury［J］.Hepatology，2010，52：748－761.

［4］ 劉玉蘭，王晶桐.老年人藥物性肝損害的診治［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2009，28（4）：274－275.

［5］ Andrade RJ，Lucena MI，F(xiàn)emandez MC，et al.Drug－induced liver injury：an analysis of 461incidences submitted to the Spanish registry over a 10－year period ［J］.Gastroenterology，2005，129：512－521.

［6］ 王悅之，張玉.2006－2011年國內(nèi)老年藥物性肝損傷的臨床特點(diǎn)［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21：473－476.