，，

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116011)

臨床醫(yī)學(xué)

牙冠延長術(shù)臨床應(yīng)用及牙齦緣短期內(nèi)位置變化觀察

王如，李秋紅，羅蓉

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116011)

目的觀察以生物學(xué)寬度為原則的改良牙冠延長術(shù)臨床效果以及術(shù)后短期內(nèi)牙齦緣位置變化的情況。方法收集17例行牙冠延長術(shù)患者22顆患牙的臨床資料，對比觀察術(shù)前及術(shù)后牙齦健康狀況，牙齦緣位置變化情況、前牙美觀效果。結(jié)果14例19顆牙齒患者主觀評價(jià)良好，患牙無松動(dòng)、叩痛，牙齦無炎癥,X線片影像無異常。牙齦緣位置在術(shù)后1周為輕度水腫位于預(yù)期位置的冠方；在術(shù)后4周，6周齦緣位置穩(wěn)定健康位于預(yù)期位置。結(jié)論以生物學(xué)寬度為基準(zhǔn)開展的改良牙冠延長術(shù)能滿足修復(fù)的要求及牙齦的穩(wěn)定和健康，同時(shí)可以滿足美觀的需求。

牙冠延長術(shù)；生物學(xué)寬度；齦緣位置

牙冠延長術(shù)是根據(jù)生物學(xué)寬度原理[1]開展的一種牙周成形手術(shù)，主要用于暴露齲壞達(dá)齦下的殘根邊緣或牙齒折裂至齦下的部分，以及改善臨床牙冠過短、磨耗過度、不良冠修復(fù)體邊緣侵犯了生物學(xué)寬度導(dǎo)致的牙齦紅腫等問題。通過降低齦緣位置、去除相應(yīng)的牙槽骨以暴露健康牙齒結(jié)構(gòu)，使過短的臨床牙冠加長，從而利于牙齒的修復(fù)和解決美觀問題。

1 資料與方法

1.1 病例來源

2010年—2012年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科就診17例患者共22顆患牙，男性10例，女性7例，年齡25～65歲。所有患者均無手術(shù)禁忌證及系統(tǒng)性疾病，依從性好，能追蹤隨訪。牙體、牙周健康或經(jīng)治療牙齦炎癥明顯改善，X線片示冠根比例協(xié)調(diào)。其中5顆牙齒折斷達(dá)齦下；2顆臨床牙冠過短影響修復(fù)；8顆齲壞致殘根位于齦下；3顆不良修復(fù)體致邊緣性齦炎；4顆前牙牙冠長寬比例不當(dāng)影響美觀。前牙12顆；前磨牙7顆；磨牙3顆。

1.2 方 法

(1)了解患者全身健康狀況，并做血常規(guī)，肝炎病毒檢查?？谇换厩闆r檢查，包括記錄牙齒松動(dòng)度,菌斑指數(shù),出血指數(shù),各位點(diǎn)牙周探診深度,齦緣位置，患牙拍X線片，檢查患牙牙根長度及評估牙周健康情況。

(2)術(shù)前對患區(qū)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療,口腔衛(wèi)生宣教。制作診斷模型，術(shù)前選擇牙冠上或殘根上穩(wěn)定的測量標(biāo)志點(diǎn)，即每次測量標(biāo)志點(diǎn)位置穩(wěn)定不會(huì)隨手術(shù)改變，保證測量數(shù)據(jù)具有可對比性。每牙根據(jù)實(shí)際情況至少選擇3～6點(diǎn)作為測量標(biāo)志點(diǎn)，若很難找到穩(wěn)定標(biāo)志點(diǎn)利用硬塑料壓膜制作stent作為測量標(biāo)志點(diǎn)(圖1、2)。術(shù)前測量標(biāo)志點(diǎn)至術(shù)前齦緣距離，術(shù)中測量標(biāo)志點(diǎn)至牙槽骨骨緣距離，臨床去骨量(新骨緣距原骨緣牙長軸方向最大去骨距離),標(biāo)志點(diǎn)距新骨緣距離，標(biāo)志點(diǎn)距新齦緣距離。術(shù)后1周，術(shù)后4周，6周復(fù)診測量標(biāo)志點(diǎn)距新齦緣距離(圖3)。

(3)以牙周生物學(xué)寬度為原則進(jìn)行牙冠延長術(shù)，即牙槽骨距離預(yù)期牙齦緣位置至少達(dá)3 mm。

(4)術(shù)后根據(jù)患牙不同情況確定修復(fù)時(shí)間。

圖1 在模型上制作stent

圖2 利用stent臨床測量

圖3 圖中紅點(diǎn)：選擇牙冠上或殘根上或鄰牙穩(wěn)定的點(diǎn)作為測量標(biāo)志點(diǎn); A：原牙齦緣與斷端邊緣(或標(biāo)志點(diǎn))的距離，斷端位于齦下；B：牙槽嵴切除量；C：生物學(xué)寬度，齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x；D：新的齦緣到斷端邊緣(或標(biāo)志點(diǎn))的距離

1.3 療效評價(jià)

一般從患者主觀感覺和術(shù)后修復(fù)效果來反映手術(shù)成功與否。成功：患者無自主癥狀，無松動(dòng)、叩痛，X線片示患牙無牙周，根尖疾病?；佳谰捉拦δ芰己?修復(fù)體完好，穩(wěn)固，邊緣密合。失?。撼霈F(xiàn)以上任何一癥狀或體征，即為失敗。

美學(xué)牙冠延長術(shù)，除了以上標(biāo)準(zhǔn)，還需考慮美學(xué)效果[2]，評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 美學(xué)效果評估

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后齦緣位置變化情況及臨床療效評價(jià)結(jié)果

收集的17例患者的22顆患牙行牙冠延長術(shù)的病例中,術(shù)后患牙牙體斷端即刻暴露，臨床牙冠延長；前牙美學(xué)牙冠延長術(shù)后牙齦緣的形態(tài)和位置與鄰牙牙齦的形態(tài)和齦緣位置協(xié)調(diào)，患牙均無明顯松動(dòng)。

患者主觀評價(jià)：14例19顆患牙患者主觀評價(jià)滿意成功，3例3顆患牙失敗。

齦緣位置：術(shù)后1周，部分術(shù)區(qū)患牙牙齦有輕度炎癥，牙齦顏色微紅，質(zhì)地稍軟，有輕度水腫，齦緣位置略移向冠方。術(shù)后4周,6周時(shí)患牙牙齦色、形、質(zhì)與正常牙齦無異，齦緣位置與術(shù)后即刻測量位置(預(yù)期齦緣位置)一致或略向根方水平，齦緣位置穩(wěn)定，隨后進(jìn)行永久性修復(fù)。見表2、3。

表2 22顆牙術(shù)后復(fù)查牙齦健康情況

表3 22顆患牙術(shù)后牙齦緣位置的變化情況

術(shù)后1周，4周，6周測量值分別與術(shù)后即刻測量值進(jìn)行對比，變化量以超過0.5 mm為變化基準(zhǔn)

牙周探診測量選取的標(biāo)志點(diǎn)到牙齦緣的距離，把術(shù)后即刻測量值(預(yù)期齦緣位置)分別與術(shù)后1周、術(shù)后4周、術(shù)后6周的測量值進(jìn)行比較，術(shù)后即刻測量值與術(shù)后1周測量值差異有顯著性意義，P<0.05;與術(shù)后4周，6周測量值比較差異無顯著性意義，P>0.05;術(shù)后1周分別與術(shù)后4周、術(shù)后6周測量結(jié)果進(jìn)行比較，差異有顯著性意義，P<0.05;術(shù)后4周與術(shù)后6周測量值差異無顯著性意義，P>0.05。見表4。

表4各時(shí)間段標(biāo)志點(diǎn)到新齦緣距離

Tab 4 The distance between the index point to the new edge in each time

(mm)

1)與術(shù)后即刻、術(shù)后4周及術(shù)后6周比較，P均<0.05。其余各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，P>0.05

修復(fù)治療后進(jìn)行回訪17例患者對術(shù)后修復(fù)效果都給予了肯定，臨床檢查牙齦及牙周各項(xiàng)指標(biāo)符合牙周健康標(biāo)準(zhǔn),修復(fù)效果滿意。有14例患者認(rèn)為非常滿意，患牙無松動(dòng)，無明顯牙齦炎、無瘺管，咀嚼功能良好，修復(fù)體完好，穩(wěn)固，邊緣密合。有1例因患者口腔衛(wèi)生較差，牙齦出現(xiàn)輕度炎癥，經(jīng)過齦上潔治并對患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)后，患者恢復(fù)良好。有1例患者術(shù)后1年回訪，由于患牙咬牙合緊導(dǎo)致牙根折裂。有1例患者在修復(fù)后，頸部出現(xiàn)“黑三角”和食物嵌塞的現(xiàn)象。

2.2 典型病例

患者,女，35歲，要求上前牙美容修復(fù)。檢查：患者口腔衛(wèi)生不良，牙石(++)，菌斑指數(shù)2，出血指數(shù)4。12、11、21、22為烤瓷聯(lián)冠。12頸部烤瓷冠邊緣暴露，牙齦紅腫，11烤瓷冠長寬比例不當(dāng)，11牙齦緣位置與21齦緣位置不協(xié)調(diào)，11齦緣位置低于21齦緣位置1 mm(圖4、5 )。全口基礎(chǔ)治療后，對11、12行牙冠延長術(shù)，術(shù)前測量原烤瓷冠頰側(cè)齦緣邊緣中點(diǎn)為穩(wěn)定測量點(diǎn)，測量穩(wěn)定點(diǎn)至原牙槽骨的距離(12牙:2.5 mm;11牙:2.3 mm;21牙:2.0 mm),記錄術(shù)中骨切除量(12牙:0.3 mm;11牙:1.0 mm;21牙:1.2 mm)。11、12頰側(cè)去除部分牙槽骨，使其與鄰牙牙槽嵴高度相協(xié)調(diào)，舌側(cè)未去骨，修整牙齦外形(圖6、7)。術(shù)后即刻、1周、6周(圖8、9、10)回訪記錄原烤瓷冠邊緣到新牙齦緣距離和牙齦健康情況，術(shù)后8周時(shí)拆除原修復(fù)體，行纖維樁加全瓷冠修復(fù)(圖11)。6個(gè)月隨訪記錄患者牙齦狀態(tài)良好，冠邊緣密合。

3 討 論

3.1 牙冠延長術(shù)中骨切除量

牙冠延長術(shù)是通過牙齦切除術(shù)結(jié)合骨切除和骨修整來重建生物學(xué)寬度，一般認(rèn)為去骨后要求牙齒斷緣或理想齦緣位置距離牙槽嵴頂有3～4 mm，有文獻(xiàn)甚至提出5～6 mm[3-4]。術(shù)前需要評估患牙的牙根情況、牙槽骨高度，應(yīng)考慮術(shù)后的冠根比例是否合適，術(shù)后剩余骨量是否足夠用于支持患牙行使功能，是否會(huì)在未去除足夠的牙槽骨時(shí)牙根出現(xiàn)松動(dòng)及術(shù)后是否會(huì)引起根分叉病變。去骨時(shí)必須考慮剩余的牙槽骨高度是否足夠支持患牙行使功能，對于牙齒的支持并非僅僅是以臨床牙冠和牙根長度比值來衡量，而更為核心的應(yīng)該是牙周支持組織是否能夠提供足夠的三維附著來承擔(dān)臨床牙冠所承受的力量[5]。若為了重建患牙的某一位點(diǎn)的生物學(xué)寬度而人為造成患牙整體牙槽骨減少，導(dǎo)致患牙冠根比例急劇變化，就會(huì)影響患牙今后承受牙合力的程度。因此，在常規(guī)牙冠延長術(shù)的基礎(chǔ)上，有研究2004年提出了改良式牙冠延長術(shù)，此法既沒有違背生物學(xué)寬度的原理，又保證了剩余骨量[6]。按照牙冠延長術(shù)的生物學(xué)寬度原理，只需將齲壞或劈裂部位的骨嵴頂降至牙斷緣根方至少3 mm處，保證牙齦邊緣到達(dá)牙槽骨嵴頂?shù)木嚯x至少3 mm。對于非齲壞或劈裂部位,由于此部分不涉及生物學(xué)寬度破壞的問題，只修整牙槽骨的形態(tài)，使得患區(qū)的牙骨嵴高度和厚度與其他部位及鄰牙的骨嵴呈逐漸移形。使得相鄰位點(diǎn)和鄰牙大大減少去骨量，呈逐漸移行狀即可，從而減少去骨總量，有利于牙周健康，同時(shí)避免相鄰牙齒的牙齦緣的不協(xié)調(diào)，以及減少因牙間嵴去骨過多頸部形成“黑三角”[7]。此手術(shù)方法大大增加了手術(shù)的適應(yīng)證。

圖4 全口潔治前

圖5 潔治后

圖6 翻瓣后原牙槽嵴高度及外形

圖7 骨切除和修整后，兩中切牙牙槽嵴在同一水平

圖8 術(shù)后即刻齦緣位置

圖9 術(shù)后1周齦緣位置

圖10 術(shù)后6周齦緣位置

圖11 術(shù)后8周全瓷冠修復(fù)

患牙某些部位的去骨是牙冠延長術(shù)中重點(diǎn)和難點(diǎn)處理部位，比如鄰面區(qū)域，以作者收集的2例后牙短牙冠的延長術(shù)為例，由于鄰間隙過窄，器械難以進(jìn)入，術(shù)中操作困難在鄰面無法去骨，只延長了頰舌側(cè)臨床牙冠，最終全冠的固位在鄰面并不滿意。因?yàn)楹笱蓝萄拦诘幕佳来蠖嘣谘李i部并無明顯縮窄，在不損傷牙體情況下延長鄰面冠長是非常困難的。經(jīng)常在臨床遇到后牙短冠在根管治療后需要全冠修復(fù)的病例，這是一個(gè)很有挑戰(zhàn)性和開拓性的問題。

斷端在齦下過多去骨后可能累及到根分叉的磨牙。尤其是磨牙劈裂牙的殘冠的保留，若將殘冠邊緣完全暴露齦上，會(huì)去除過多骨支持組織，若累及根分叉會(huì)影響根分叉的牙周健康，作者采取改良牙冠延長術(shù)，不需暴露全部殘冠邊緣，只暴露殘冠根管口為樁核提供足夠固位區(qū)域即可，稱之為暴露殘冠斷面功能區(qū)，這樣既保留了殘根又不去除過多骨支持組織。如果劈裂斷端位于齦下過多，在改良牙冠延長術(shù)后，位于齦下斷面牙體與牙齦之間是牙齦溝內(nèi)上皮，探診會(huì)有深牙周袋，這樣的病例最終修復(fù)全冠邊緣位于齦上，同時(shí)控制好菌斑，定期檢查牙周袋情況是否有探診出血，附著喪失情況。

3.2 術(shù)后修復(fù)時(shí)機(jī)選擇

一般認(rèn)為在牙冠延長術(shù)后4～6周開始修復(fù)體的制作，此時(shí)齦緣位置基本穩(wěn)定。作者認(rèn)為術(shù)后6～8周開始修復(fù)治療是最適宜的時(shí)機(jī)。臨床觀察，舌側(cè)牙周的恢復(fù)較頰側(cè)要慢，舌側(cè)術(shù)區(qū)在術(shù)后1～2周腫脹潰瘍樣表面比較明顯，但在4周時(shí)與正常牙齦相比無明顯異常。6周時(shí)，頰舌側(cè)齦緣位置就基本穩(wěn)定，牙齦的色、形、質(zhì)與正常牙齦無異。這種區(qū)別可以用生物型的不同來解釋，不同牙周生物型是醫(yī)生判斷牙冠延長術(shù)后修復(fù)時(shí)機(jī)的一個(gè)參考點(diǎn)，在牙槽骨和牙齦較厚的生物型中，術(shù)后牙齦退縮和骨的吸收較少，牙齦位置較穩(wěn)定并有冠向移動(dòng)趨勢；另一方面在較薄牙槽骨和牙齦的生物型中，則骨組織呈水平吸收，較易發(fā)生牙齦退縮，如果口腔衛(wèi)生不好者，則易引起牙齦炎癥，骨吸收和牙周袋的形成。因?yàn)樯鄠?cè)，尤其是上頜腭側(cè)牙槽骨與牙齦的厚度均較頰側(cè)要厚，愈合時(shí)間也要長。雖然，骨板厚薄會(huì)影響到最終牙齦緣的位置，但是并沒有明確的判斷指標(biāo)[8]。

3.3 修復(fù)體冠邊緣與外形設(shè)計(jì)對牙冠延長術(shù)療效影響

有研究報(bào)道指出，修復(fù)體邊緣離開牙槽骨至少有3 mm的距離[9]。修復(fù)體的邊緣若離牙槽骨太近，就會(huì)侵犯生物學(xué)寬度，導(dǎo)致牙齦炎癥[10]。修復(fù)體的邊緣設(shè)置在齦上可以減少因修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度引起的醫(yī)源性牙周疾病。Matthews DC等[11]2004年實(shí)驗(yàn)認(rèn)為從牙周健康的角度出發(fā)，修復(fù)體的邊緣應(yīng)該盡量設(shè)置齦上邊緣。牙齦乳頭是牙冠延長術(shù)中重點(diǎn)的處理部位，特別在前牙美觀中有重要作用，如果處理不當(dāng)則會(huì)造成牙齦乳頭萎縮，在齦乳頭與相鄰兩牙之間出現(xiàn)“黑三角”。曾收治1例這樣病例修復(fù)后患者不滿意，此問題類似于種植牙鄰面問題，后來遇到類似情況，筆者將鄰牙鄰面的外形高點(diǎn)調(diào)磨并拋光在頸部1/3，將殘根的修復(fù)全冠頸部稍寬與鄰牙形成面式鄰接關(guān)系，有效改善了食物嵌塞問題，同時(shí)指導(dǎo)患者鄰面菌斑控制。有學(xué)者認(rèn)為鄰接點(diǎn)下方5 mm位置為牙槽骨，牙齦就會(huì)充滿此區(qū)域避免“黑三角”。所以利用鄰接點(diǎn)的位置改善鄰面牙齦形態(tài)也是需要實(shí)踐的方法。

觀察收集的病例實(shí)施的牙冠延長術(shù)，術(shù)后即刻齦緣位置是基于生物學(xué)寬度原理確定的齦緣位置，在術(shù)后1周拆線時(shí)測定的齦緣位置與術(shù)后即刻齦緣位置的差異有顯著性意義，是因?yàn)槭中g(shù)術(shù)后水腫，炎癥導(dǎo)致齦緣位置的變化。在術(shù)后4周、6周復(fù)診測量齦緣位置與術(shù)后即刻齦緣位置一致，術(shù)后4周與6周比較兩者齦緣位置一致沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。說明術(shù)后短期內(nèi)，即觀察6周時(shí)新齦緣位置穩(wěn)定，且齦緣的位置是基于生物學(xué)寬度原理確定的位置一致說明生物學(xué)寬度原理的正確。

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Clinicalapplicationofcrownlengtheningsurgeryandthechangeofgingivamarginpositioninitialstudyinashorttime

WANGRu,LIQiu-hong,LUORong

(DepartmentofDentistry,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

ObjectiveTo observe the clinic result of crown lengthening surgery by the biological principle and the locational change of gingival margin.MethodsWe collected the clinic dates of 17 cases 22 teeth and compared with the sanitary condition and the location of gingival margin between dates of pre-surgery and post-surgery.ResultsFor 14 cases 19 teeth the subjective evaluation was well,the degree of tooth mobilization was normal,touching tooth showed no pain,it was no gingival infection and X-ray picture showed no abnormal image. The location of the gingival margin showed a little edematous at 1 week pose-surgery; at 4 week and 6 week post-surgery,the location of the gingival margin showed the prospective site.ConclusionThe crown lengthening surgery by biological width principle could get stable location of gingival margin and health,simultaneously,it could meet the demand of aesthetics.

crown lengthening; biological width; location of gingival margin

10.11724/jdmu.2013.06.12

王 如(1970-)，女，遼寧大連人，教授。E-mail：wangrugu@yahoo.com.cn

李秋紅，副教授。E-mail：dlliqiuhong@126.com

R781.4

A

1671-7295(2013)06-0561-05

王如，李秋紅，羅蓉.牙冠延長術(shù)臨床應(yīng)用及牙齦緣短期內(nèi)位置變化觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(6)：561-565,570.

2013-07-07；

2013-11-05)