(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 大連 116011)

臨床醫(yī)學(xué)

自體靜脈旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效分析

白云清，亓明

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 大連 116011)

目的探討自體靜脈旁路移植術(shù)在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中的作用。方法回顧性分析2004年1月—2012年7月應(yīng)用自體靜脈旁路移植術(shù)治療的35例伴重癥下肢缺血的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的臨床資料。所有病例均表現(xiàn)為下肢靜息痛和/或潰瘍、壞死，術(shù)前血管造影顯示下肢動(dòng)脈節(jié)段性閉塞為T(mén)ASC C或D級(jí)病變。下肢血流重建采用以自體大隱靜脈為移植物的動(dòng)脈旁路手術(shù)。結(jié)果35例中34例(97.1%)術(shù)后患肢靜息痛消失，皮膚溫度、顏色明顯改善，踝肱指數(shù)均值由術(shù)前0.11±0.13升為術(shù)后0.91±0.23，兩者之間差異有顯著性意義(P<0.001)。術(shù)后隨訪30例，隨訪時(shí)間1～5年(平均3.5年)，術(shù)后1、3、5年移植血管的一期累計(jì)通暢率分別為91%、80%、75%，二期累計(jì)通暢率分別為95%、83%、77%。結(jié)論自體靜脈旁路移植術(shù)是治療動(dòng)脈硬化性重癥下肢缺血，挽救患者肢體的有效方法。

動(dòng)脈硬化閉塞；自體靜脈；旁路術(shù)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率在逐年增加，且嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體壞死、截肢等后果。然而，膝下小動(dòng)脈閉塞癥，尤其是TASC C、D級(jí)病變[1]對(duì)于血管外科醫(yī)生仍具有一定的挑戰(zhàn)性。自2004年1月以來(lái)，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院以自體大隱靜脈為移植物，以脛后或足背動(dòng)脈為流出道，共行遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路術(shù)35例，取得滿意療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者，男性25例，女性10例。年齡53～81歲，平均71歲。臨床(Fontaine)分期：III期(有靜息痛)9例(25.7%)，IV期(有潰瘍或壞疽)26例(74.2%)。下肢動(dòng)脈閉塞原因均為動(dòng)脈硬化閉塞癥。多數(shù)病人合并其他疾?。浩渲刑悄虿?3例(65.7%)，高血壓20例(57.1%)，冠心病11例(31.4%)，陳舊性心肌梗死8例(22.9%)，腦中風(fēng)7例(20%)。有吸煙史者20例(57.1%)。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前全組測(cè)得踝肱指數(shù)(ABI)0～0.4，平均為0.11±0.13。所有患者術(shù)前均行下肢動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)以明確動(dòng)脈狹窄或閉塞的程度以及流出道的情況。造影結(jié)果顯示，本組病例均有下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈(脛前、脛后及腓動(dòng)脈)的節(jié)段性狹窄或閉塞，其中合并股、腘動(dòng)脈狹窄或閉塞者20例(57.1%)，閉塞程度均屬于TASC C或D級(jí)[1]。下列情況屬旁路手術(shù)禁忌：雙功彩色超聲及血管造影均未顯示流出道，肢體感染壞死嚴(yán)重或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病以及長(zhǎng)期臥床者。

1.3 手術(shù)方法

近端吻合口的部位主要由術(shù)前血管造影來(lái)確定，而遠(yuǎn)端吻合口部位的確定還需結(jié)合術(shù)中探查的結(jié)果?？勺鳛檫h(yuǎn)端流出道的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)可順利注入肝素生理鹽水或造影劑；(2)動(dòng)脈直徑至少應(yīng)為2～3 mm。顯露遠(yuǎn)端動(dòng)脈時(shí)不進(jìn)行全周剝離，僅露出預(yù)定吻合部位的動(dòng)脈前面。本組病例均將倒置的大隱靜脈與遠(yuǎn)端動(dòng)脈以7-0 Prolene線行端側(cè)吻合：其中脛后動(dòng)脈21例，脛前動(dòng)脈12例，足背動(dòng)脈2例。其近端流入血管為股動(dòng)脈16例，腘動(dòng)脈4例(圖1)，其他15例起自股-腘動(dòng)脈人工血管(GoreTex，直徑6 mm)旁路的遠(yuǎn)側(cè)端(復(fù)合序貫旁路術(shù)，圖2)。術(shù)中常規(guī)行全身肝素化，吻合完畢后行術(shù)中造影以證實(shí)吻合口是否通暢。

圖1 右股-脛前動(dòng)脈自體靜脈旁路移植術(shù)后CTA

A：自體靜脈旁路(箭頭)近端、遠(yuǎn)端分別與股總動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈吻合(股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈均閉塞)；B：旁路遠(yuǎn)端(箭頭)
A: The proximal and distal ends of autogenous vein bypass grafts (arrow head) were anastomosed to common femoral and antiorial tibial artery,respectively; B: Distal portion of bypass grafts (arrow head)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

ABI值術(shù)前術(shù)后變化以配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，移植血管的累計(jì)通暢率以Kaplan-Meirer方法計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

圍手術(shù)期死亡1例，死于肺內(nèi)感染。術(shù)后旁路閉塞1例，發(fā)生于術(shù)后第1天，經(jīng)取栓及藥物治療后未發(fā)生肢體進(jìn)一步壞死。切口感染1例，經(jīng)保守治療緩解，但未發(fā)生血管移植物感染。其他34例旁路均通暢，臨床表現(xiàn)為靜脈移植物搏動(dòng)有力，肢體靜息痛消失，皮膚溫度、顏色較術(shù)前改善，潰瘍趨于愈合。踝肱指數(shù)由術(shù)前0.11±0.13升為術(shù)后0.91±0.23，兩者之間差異有顯著性意義(P<0.001)。手術(shù)治療總有效率97.1%(34/35)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

35例中失訪5例，隨訪率85.7%(30/35)，隨訪時(shí)間1～5年(平均3.5年)。術(shù)后1、3、5年移植血管的一期累計(jì)通暢率分別為91%、80%、75%，二期累計(jì)通暢率分別為95%、83%、77%。一期通暢率指血管旁路移植術(shù)后，未再采取任何治療措施，移植血管一直保持通暢。二期通暢率指血管旁路移植術(shù)后發(fā)生阻塞，經(jīng)藥物治療和/或外科干預(yù)后，移植血管保持通暢。本組中有1例行股-腘-脛后動(dòng)脈復(fù)合序貫旁路術(shù)者，該患分別于術(shù)后1年、2年發(fā)生移植血管閉塞。兩次閉塞原因均為自體靜脈與人工血管吻合口處內(nèi)膜增生所致，分別經(jīng)重新吻合及吻合口補(bǔ)片成形后再通，其他旁路血管閉塞者經(jīng)取栓等外科干預(yù)或保守治療而得到緩解。

圖2 左股-腘-脛前動(dòng)脈復(fù)合旁路移植術(shù)后CTA

A：人工血管(上方箭頭)近端與股總動(dòng)脈吻合，遠(yuǎn)端與腘動(dòng)脈吻合后將自體靜脈(下方箭頭)近端、遠(yuǎn)端分別與人工血管及脛前動(dòng)脈吻合(股淺動(dòng)脈閉塞)；B：自體靜脈旁路遠(yuǎn)端(箭頭)(脛前動(dòng)脈近端閉塞，腓動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈全程接近閉塞)
A: The proximal and distal ends of the prosthetic blood vessel (upper arrow head) were anastomosed to the common femoral and popliteal artery,respectively,and then autogenous vein bypass (lower arrow head) was performed from the prosthetic blood vessel to the antiorial tibial artery; B: Distal portion of the autogenous vein bypass grafts (arrow head)

3 討 論

膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥病人有下列特點(diǎn)：高齡，合并多種內(nèi)科疾病，住院時(shí)間長(zhǎng)，血管重建難度大且旁路血管易發(fā)生閉塞。然而，以往的經(jīng)驗(yàn)表明自體靜脈旁路移植術(shù)有較高的通暢率及救肢率，本組病例旁路血管的1、3、5年累計(jì)通暢率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符合[2-4]，從而進(jìn)一步證實(shí)了自體靜脈旁路移植術(shù)對(duì)于TASC C和D型病變的治療效果[5]。

結(jié)合以往的報(bào)道，筆者認(rèn)為下列因素影響移植血管的通暢率：(1)術(shù)前CTA及多普勒檢查是必不可少的。Pomposelli等發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)前造影可顯示足背動(dòng)脈時(shí)旁路手術(shù)成功率可達(dá)99%,而術(shù)前造影未顯示足背動(dòng)脈，僅可聞及多普勒血流信號(hào)時(shí)手術(shù)成功率僅為57%。 此外，還應(yīng)除外高同型半胱氨酸血癥、骨髓增殖性疾病、ATIII缺乏等高凝狀態(tài)以及自身抗體是否異常。(2)術(shù)中探查進(jìn)一步證實(shí)是否可行旁路術(shù)，其標(biāo)準(zhǔn)如前文所述。本組早期旁路閉塞1例的原因可能與流出道不良勉強(qiáng)吻合有關(guān)。(3)術(shù)中要注意把手術(shù)對(duì)動(dòng)脈的損傷降到最低限，且要盡量保留側(cè)支循環(huán)血管。(4)由于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈直徑較小，所以吻合時(shí)一定要力求每一針均準(zhǔn)確可靠，吻合口上、下角處的邊距及針距應(yīng)適當(dāng)縮小，以防吻合口狹窄。因吻合口下角(遠(yuǎn)端)受血流沖擊較重，使其更易發(fā)生內(nèi)膜增生以致狹窄，所以本組在縫合下角時(shí)采用數(shù)針間斷結(jié)節(jié)縫合，而非連續(xù)縫合。(5)術(shù)后半年內(nèi)血小板雙抗治療，之后長(zhǎng)期口服阿司匹林。值得注意的是，本組35例中多數(shù)合并糖尿病(65.7%)。盡管此類(lèi)病人的病變多位于遠(yuǎn)端動(dòng)脈，但踝部附近的動(dòng)脈卻較少受累，且資料表明，旁路血管的遠(yuǎn)期通暢率、救肢率均與合并糖尿病與否無(wú)關(guān)[6-7]。故合并糖尿病者若無(wú)其他禁忌，則應(yīng)在控制血糖的同時(shí)積極行旁路手術(shù)以挽救肢體，而不應(yīng)將其列為手術(shù)禁忌。

自體靜脈是膝下動(dòng)脈旁路首選的移植物。以往的報(bào)道未發(fā)現(xiàn)倒置與原位靜脈移植物間在通暢率上有明顯差異[1]，本組中均采用倒置的大隱靜脈行旁路移植術(shù)。原則上旁路血管應(yīng)盡可能完全采用自體靜脈，但在沒(méi)有足夠自體靜脈的情況下，復(fù)合序貫旁路術(shù)(先以人工血管行股-腘動(dòng)脈旁路，再以自體靜脈從該旁路到遠(yuǎn)端小動(dòng)脈搭橋)亦可作為一種選擇[8]。復(fù)合序貫旁路術(shù)同時(shí)解決了股淺動(dòng)脈及小腿動(dòng)脈的閉塞性病變，其優(yōu)點(diǎn)在于自體移植血管為人工血管旁路增加了新的流出道從而延緩了人工血管的閉塞，相反，即使自體移植血管發(fā)生閉塞，只要股-腘動(dòng)脈旁路通暢，下肢缺血的程度將大大減輕。以往的報(bào)道認(rèn)為復(fù)合序貫旁路術(shù)的遠(yuǎn)期通暢率要高于流出道不良的股-腘動(dòng)脈及股-遠(yuǎn)端動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)[8]，本組由于樣本例數(shù)所限，在這方面尚無(wú)法得出確切結(jié)論。

如前所述，多數(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞病人全身情況較差，但對(duì)于肢體出現(xiàn)缺血性靜息痛或壞死者若不及時(shí)行血管重建則可能導(dǎo)致截肢甚至死亡。然而，手術(shù)在治療的同時(shí)無(wú)疑對(duì)病人造成了侵襲及生理擾亂。這就要求在恢復(fù)肢體血流的同時(shí)必須把手術(shù)給病人帶來(lái)的侵襲降到最低限，從而減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥。體會(huì)如下：(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)限于Fontaine III 或IV期病人。(2)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括糾正糖代謝紊亂，改善心、肺、肝、腎等重要臟器功能以及控制創(chuàng)面感染等。必要時(shí)須與內(nèi)科醫(yī)生共同治療各種基礎(chǔ)疾病，從而提高病人對(duì)手術(shù)的耐受力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。(3)盡可能地減少手術(shù)侵襲：當(dāng)存在孤立腘動(dòng)脈時(shí)，可僅行股-腘動(dòng)脈旁路術(shù)，絕大多數(shù)病人術(shù)后靜息痛緩解，肢體可得到保全，而進(jìn)一步行遠(yuǎn)端旁路術(shù)者應(yīng)限于Fontaine IV期病人；因?yàn)橄轮珓?dòng)脈硬化閉塞多為多節(jié)段病變，可先用血管腔內(nèi)技術(shù)處理TASC A、B級(jí)病變之后，再行TASC C、D級(jí)病變的傳統(tǒng)旁路術(shù)。(4)盡量避免使用全身麻醉以減輕麻醉對(duì)內(nèi)環(huán)境的擾亂。本組1例死于肺內(nèi)并發(fā)癥者發(fā)生于全麻術(shù)后，可能與插管全麻有關(guān)。(5)加強(qiáng)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)及治療。

總之，遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路術(shù)是治療下肢重癥缺血、挽救肢體的一種有效措施。然而必須強(qiáng)調(diào)指出，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理以及術(shù)后的藥物治療等均為治療成功的關(guān)鍵所在。

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Autogenousveinbypassgraftsforthetreatmentoflowerlimbarteriosclerosisobliterans

BAIYun-qing,QIMing

(DepartmentofVascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

ObjectiveTo assess the clinical effects of autogenous vein bypass grafts for the treatment of lower limb arteriosclerosis obliterans.MethodsWe retrospectively analyzed 35 patients of lower limb arteriosclerosis obliterans with critical lower limb ischemia,for which autogenous vein bypass grafts were performed from January 2004 to August 2012. Clinical manifestations in these patients were resting pain and/or ulcer/necrosis of the lower limb,in which preoperative angiography showed segmental TASC C,D occlusive lesions. Blood stream of the lower limb was reconstructed by bypass surgery using autogenous saphenous vein grafts.ResultsIn 34 cases (97.1%) symptoms were relieved,with resting pain disappeared and skin temperature improved. Ankle brachial index (ABI) increased significantly from 0.11±0.13 to 0.91±0.23 perioperatively (P<0.001). Postoperatively,30 cases were followed up for 1 year to 5 years. The primary graft patency rates in this series were 91%,80% and 75% in 1 year,3 years and 5 years,respectively. The secondary graft patency rates were 95%,83% and 77% in 1 year,3 years and 5 years,respectively.ConclusionAutogenous vein bypass graft is an effective method for the treatment of lower extremity ischemia due to arteriosclerosis obliterans and the salvage of the limbs.

arteriosclerosis obliterans; autogenous vein; bypass grafts

10.11724/jdmu.2013.06.16

R61

A

1671-7295(2013)06-0578-04

白云清，亓明. 自體靜脈旁路移植術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(6)：578-581.

白云清(1964-)，男，遼寧大連人，博士，教授。E-mail：baiyq64@163.com

2013-07-27；

2013-10-10)