摘要：從陰陽及臟腑角度論述了絕經(jīng)前后諸證總的病理特征是陰常不足，陽常虛，腎-天癸-胞宮-卵巢軸的失衡。圍絕經(jīng)期常見的睡眠障礙屬陽不入陰，骨量減少屬腎精虧虛，抑郁障礙屬陽虛陰盛。因此治療絕經(jīng)前后諸證時(shí)應(yīng)注意調(diào)理臟腑陰陽的原則，采用陰病治陰，陽病治陽，陰中求陽，陽中求陰，陰陽雙補(bǔ)的方法。

關(guān)鍵詞：絕經(jīng)前后諸證；陰陽；五臟

中圖分類號(hào)：R27111文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）01-0010-03

李時(shí)珍《本草綱目》有言，“女子，陰類也，以血為主”，相對(duì)于男子的陽剛而言，女子以陰柔為其特點(diǎn)，而其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳與陰陽氣血又有密切的聯(lián)系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分^：“女子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。指出女性在49歲左右，由于沖任功能逐漸衰退，腎氣漸衰，天癸將竭，再加上受外界環(huán)境和情志因素的影響，會(huì)導(dǎo)致陰陽失調(diào)的發(fā)生，即絕經(jīng)前后諸證的一系列表現(xiàn)。

女子本多氣而少血，再加上每月行經(jīng)，孕育胎兒等，傷血、耗津?qū)崒匐y免，必然會(huì)加重“陰”的不足，至七七之年必會(huì)呈現(xiàn)“陰虧”的病理狀態(tài)。陰陽是相互依存且互相轉(zhuǎn)化的，陰虧會(huì)累及陽，正如朱肱《類證活人書》言“女子陰盛而陽微”。李氏[1]等進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，女性陽虛體質(zhì)的發(fā)生率明顯高于男性，差異具有顯著性。因此圍絕經(jīng)期的陰陽失調(diào)主要J/ddoIIOw0M/APwpYJlGnrRFQ2av8pVqT9agPM5qsis=表現(xiàn)為陰常不足，陽常虛。從癥狀上來看，任氏[2]對(duì)全國(guó)1584例圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期的患者進(jìn)行分析表明以烘熱汗出、乏力、腰酸、神疲、下肢酸軟、眩暈、口咽干燥、目澀、目昏、腰痛、性欲減退、皮膚干燥、自汗、頭昏、盜汗、耳鳴、手足心熱最為常見，反映了本病以腎虛為本，以腎陰陽（氣）兩虛為主的病理特點(diǎn)；心悸、太息、失眠、多夢(mèng)亦為常見軀體癥狀，反映了本病腎虛常累及心、肝，導(dǎo)致心腎不交，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯的病機(jī)特點(diǎn)。

1腎-天癸-沖任-胞宮軸

《素問·上古天真論》云：“女子…二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！额惤?jīng)》云：“夫癸者，天之水，干名也?！逼渥至x本身含有陰陽互根，對(duì)立統(tǒng)一之意。即天干化五行，壬癸化水，一為陽水，一為陰水，故稱“天癸”。中醫(yī)學(xué)對(duì)其的定義是人體發(fā)育到一定階段所產(chǎn)生的能促進(jìn)性腺發(fā)育成熟并維持人體生殖機(jī)能的物質(zhì)。天癸源于先天，藏之于腎，不僅僅受腎中精氣支配和制約的，還與各臟密切相關(guān)。其功能不僅專門作用于人體生殖系統(tǒng)，促進(jìn)性成熟和維持性及生殖機(jī)能，還作用于機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)，維護(hù)機(jī)體的強(qiáng)壯。天癸似乎代表著體內(nèi)一個(gè)復(fù)雜的調(diào)控系統(tǒng)，協(xié)同相關(guān)臟器結(jié)合現(xiàn)代對(duì)女性生理的認(rèn)識(shí)，天癸與促性腺激素、性激素或精、卵等緊密相連，卻又不可完全等同。有人根據(jù)天癸與腎、沖任之間的密切關(guān)系總結(jié)提出腎-天癸-沖任-胞宮軸作為中醫(yī)的性生殖軸，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦-垂體-性腺-子宮軸。但有關(guān)心、肝、脾三臟的聯(lián)系則認(rèn)識(shí)不夠，這一理論還待進(jìn)一步完善。

天癸內(nèi)蘊(yùn)陰陽，由腎精所化生，又賴后天水谷之氣的滋養(yǎng)。它不僅限于生命的某一階段，即性發(fā)育期至性衰竭期發(fā)揮作用，而自始至終存在于生命的各個(gè)階段。人的一生不能沒有天癸的推動(dòng)。女子七七之年，腎氣衰竭，不能化生天癸，其所維系的生理平衡被打亂，因此出現(xiàn)一系列氣血陰陽的紊亂。因此圍絕經(jīng)期的中醫(yī)藥治療一般以補(bǔ)腎為主，兼調(diào)肝、心、脾等，以達(dá)到“和”的目的。

2睡眠障礙

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》則說“氣至陽而起”即寤，“至陰而止”即寐，更年期失眠總也由“陰不入陽”導(dǎo)致，但根源于更年期這一特殊的生理病理過程。女子七七之年，陰血逐漸減少，不能榮養(yǎng)臟腑，以致臟腑陰陽失調(diào)，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所述：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相博，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。其病機(jī)除根于腎虛外，與痰氣郁結(jié)、瘀血阻滯血脈也密切相關(guān)。在臟主要責(zé)之腎、肝、心等。

更年期失眠往往較為頑固，在治療上強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)人體陰陽，與天地相應(yīng)，恢復(fù)晝夜節(jié)律。早期活血化瘀祛痰解郁，后期補(bǔ)益心脾腎。可酌加一些合于晝夜陰陽節(jié)律以及四時(shí)陰陽節(jié)律的中藥，如百合花、萱草等晝開夜合的花類，合歡、花生葉等日開夜閉的葉子類，養(yǎng)陰和營(yíng)的桂枝和白芍。

3骨量減少

《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓足則骨強(qiáng)。中醫(yī)認(rèn)為腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)健與衰弱，而天癸的“至”與“竭”是腎氣盛衰的直接反應(yīng)。隨著天癸的逐漸衰竭，腎的功能也隨之下降，腎虛進(jìn)一步導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸的功能減退，性腺激素分泌下降，導(dǎo)致骨偶聯(lián)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，破骨細(xì)胞的骨吸收大于成骨細(xì)胞的骨形成，致使單位體積內(nèi)骨量減少，骨脆性增加，進(jìn)而易于發(fā)生骨折。因此本病也歸因于腎精虧虛。關(guān)于臟腑研究發(fā)現(xiàn)通過中醫(yī)證候分析得出腎虛和脾虛患者最常見，認(rèn)為腎虛為發(fā)病的根本，脾虛是促進(jìn)發(fā)病的重要因素。同時(shí)“女子以肝為先天”，更年期女性大多有情志不遂，研究發(fā)現(xiàn)PRL的升高是肝郁患者較特異性的表現(xiàn)，進(jìn)而對(duì)內(nèi)分泌造成影響，最終也會(huì)干擾骨的代謝。病屬本虛標(biāo)實(shí)，以腎（氣、陰、陽）虛為主，涉及肝陰、脾氣及氣血不足；標(biāo)實(shí)多為腎火、瘀血、氣郁。

研究認(rèn)為平補(bǔ)陰陽的補(bǔ)骨藥表現(xiàn)為溫和的促成骨細(xì)胞增殖作用和一定的抑破骨細(xì)胞的作用，補(bǔ)陽藥側(cè)重促成骨細(xì)胞作用，對(duì)破骨細(xì)胞的活性抑制減弱；養(yǎng)陰藥則側(cè)重對(duì)破骨細(xì)胞活性的抑制作用；養(yǎng)陰同時(shí)瀉火則明顯增強(qiáng)對(duì)破骨細(xì)胞活性的抑制作用，甚至對(duì)成骨細(xì)胞增殖也由促進(jìn)減弱而成為抑制。對(duì)于高轉(zhuǎn)換型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥宜強(qiáng)化養(yǎng)陰乃至瀉火。而高齡患者多屬低轉(zhuǎn)換型，其中醫(yī)辨證往往以陽虛不足更加明顯，宜增加補(bǔ)陽藥以促進(jìn)骨形成。西醫(yī)現(xiàn)在認(rèn)為“成骨細(xì)胞—破骨細(xì)胞”平衡以及免疫指標(biāo)“RANKL-RANK-OPG”軸是骨質(zhì)疏松癥的基本調(diào)節(jié)機(jī)制，非常類似于中醫(yī)的陰陽協(xié)調(diào)和臟腑聯(lián)動(dòng)機(jī)制，與中醫(yī)理論有不謀而合之處。

4抑郁障礙

人到七七之年，腎氣漸衰，腎精不足則天癸衰少，不能濡養(yǎng)溫煦其他臟腑，故其本在腎。肝腎同源，一開一合，一泄一藏，腎氣虛衰，水不涵木，肝血漸虧，沖任脈虛，肝失濡養(yǎng)，則肝失疏泄，故其制在肝。腎氣虛衰，腎水不能上濟(jì)心火，則心腎不交，心火上炎，而神明失主，心神不寧，故其標(biāo)在心。病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)郁滯，而氣郁又進(jìn)一步可引起血瘀、痰阻、濕聚、火盛、食積等諸多病變，正如朱丹溪所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。

崔氏[4]等的研究顯示抑郁障礙與雌激素持續(xù)增高，雄激素水平降低有直接關(guān)系。而從二者作用屬性來看，雌激素屬陰，雄激素屬陽，因此抑郁障礙當(dāng)屬陽虛陰盛。溫補(bǔ)陽氣法可能為治療陽虛抑郁的有效方法。而補(bǔ)陽類中藥可能通過提高雄激素水平、提高人體興奮性，使精神振奮、精力充沛、情緒豁達(dá)而達(dá)到治療抑郁癥的目的。

5結(jié)論

絕經(jīng)前后諸證一病，以陰陽平衡為樞機(jī)，臨床診治時(shí)若能把握這一要點(diǎn)，定能有所2435a2fb5bd371ce83c9cf2cf508232773016550d766984467531badc048d437收效。且腎陰虛證、腎陽虛證者均易轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛證，所以在滋陰的同時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)陽，即“善補(bǔ)陰者陽中求陰，善補(bǔ)陽者陰中求陽”。治療陰虛證時(shí)，運(yùn)用大量滋陰藥的同時(shí)伍以適量補(bǔ)陽藥，鼓動(dòng)陽氣的同時(shí)可以促進(jìn)陰液的生成；治療陽虛證時(shí)，運(yùn)用大量溫陽藥的同時(shí)伍以適量滋陰藥，可以促進(jìn)陽氣的生長(zhǎng)，正如張景岳《類經(jīng)》里所言，“陰根于陽，陽根于陰，陰以陽生，陽以陰長(zhǎng)?！?/p>

但目前中醫(yī)對(duì)絕經(jīng)前后諸證的療效標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，分型也太過雜亂，對(duì)治療效果的判定缺乏一致的標(biāo)準(zhǔn)，所以很難對(duì)臨床療效作出客觀的評(píng)價(jià)。今后一方面應(yīng)在中醫(yī)的客觀化指標(biāo)上多做研究，以便能更客觀、準(zhǔn)確地說明臨床療效，真正促進(jìn)中西醫(yī)的融合，一方面應(yīng)開展大量高水平的臨床試驗(yàn)，使其療效得到認(rèn)可。

作者簡(jiǎn)介：饒玉蓮（19859～），女，現(xiàn)就讀于成都中醫(yī)藥大學(xué)攻讀碩士學(xué)位。郵箱：451732257qq@.com參考文獻(xiàn)：

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