摘要：目的：了解近20 a缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的辨證、治療方法、現(xiàn)代化研究等內(nèi)容，指導(dǎo)今后學(xué)習(xí)與工作。方法：通過(guò)查閱近20 a在醫(yī)學(xué)期刊尤其是核心期刊發(fā)表過(guò)的且有影響力論文進(jìn)行研究。結(jié)果：通過(guò)大量文獻(xiàn)深入掌握了關(guān)于缺血性中風(fēng)病的知識(shí)。結(jié)論：痰瘀阻絡(luò)證是缺血性中風(fēng)病的主要類(lèi)型，掌握疾病的相關(guān)因素與發(fā)展，對(duì)癥施治并總結(jié)規(guī)律，才能豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展中醫(yī)藥理論。

關(guān)鍵詞：缺血性中風(fēng)??；痰瘀阻絡(luò)證；辨證治療；綜述

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）01-0069-03

1缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的辨證診斷

中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)為：半身不遂，口舌斜，舌強(qiáng)或言語(yǔ)不利，失語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦＃噘|(zhì)暗淡，舌苔紫暗或有瘀斑，或白膩，脈弦滑或細(xì)澀。

痰瘀阻絡(luò)致病廣泛，癥狀復(fù)雜，故臨證辨析痰瘀阻絡(luò)時(shí)尤重舌診、脈診，舌苔診痰，舌質(zhì)診瘀。張鏡人[1]認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)辨證“重在望舌”，凡有痰濕、痰濁內(nèi)阻，舌苔多為白膩、黃膩，凡有血瘀，舌質(zhì)多為暗紅、紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，紫暗舌色和膩苔為痰瘀阻絡(luò)證的辨證要點(diǎn)。張星平等[2]以舌、脈診為痰瘀阻絡(luò)的常用診法。痰瘀之舌象分別從舌苔和舌質(zhì)反映，痰濁內(nèi)蘊(yùn)則舌苔白厚腐濁；舌絳紫而干枯少津?yàn)闊崾?、氣血壅滯而生瘀等。痰瘀互結(jié)，痰勝于瘀，脈以滑或弦為主；瘀勝于痰，其脈以澀為主。

2現(xiàn)代化研究中與缺血性中風(fēng)病相關(guān)的因子

2.1理化指標(biāo)與缺血性中風(fēng)病的關(guān)系

2.1.1血清腫瘤壞死因子（TNF-a）、白細(xì)胞介素（IL-6）。杜凱音[3]等探討IL-6與中風(fēng)病辨證分型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中臟腑患者高于中經(jīng)絡(luò)患者，中經(jīng)絡(luò)組中氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)組高于肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾組。諶劍飛[4]觀察缺血性中風(fēng)病證型評(píng)分量值與TNF-a、IL-6血中水平的關(guān)系顯示：缺血性中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻證與其卒中后免疫炎性反應(yīng)因子關(guān)系密切。有研究表明，IL-6可激活補(bǔ)體，促進(jìn)白細(xì)胞聚集，黏附于腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微小血管阻塞，增高糖皮質(zhì)激素，參與動(dòng)脈粥樣硬化形成。

2.1.2中性粒細(xì)胞表面細(xì)胞間黏附分子（ICAM-1）、血小板膜上P選擇素（CD62p）祝美珍[5]在缺血性中風(fēng)病證本質(zhì)的客觀化研究與探討中，觀察缺血性中風(fēng)病中醫(yī)證型與血ICAM-1、CD62p變化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)缺血性中風(fēng)患者血ICAM-1、CD62p水平均顯著高于健康對(duì)照組，且以痰瘀阻絡(luò)型組升高最顯著。ICAM-1反映了體內(nèi)痰阻或痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)，而CD62p反映了體內(nèi)血瘀狀態(tài)，提示痰瘀阻絡(luò)可能是缺血性中風(fēng)病的病機(jī)關(guān)鍵。

2.1.3血漿同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）馮桂貞[6]等觀察210例急性腦梗死患者的Hcy水平后認(rèn)為，血漿Hcy水平的升高可能與急性腦梗死風(fēng)痰瘀阻證型有一定關(guān)系，可作為急性腦梗死中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一。王國(guó)慶[7]研究hs-CRP和IL-6與缺血性腦卒中的關(guān)系，結(jié)果表明缺血性腦卒中組血清hs-CRP含量顯著高于對(duì)照組，證實(shí)hs-CRP直接參與了心腦血管疾病，其嚴(yán)重程度與血清CRP水平有明顯相關(guān)性。王克貴[8]研究腦梗死患者血清hs-CRP的臨床檢測(cè)意義，發(fā)現(xiàn)腦梗死觀察組hs-CRP水平較健康對(duì)照組明顯增高，兩者有顯著性差異，說(shuō)明血清hs-CRP對(duì)于腦梗死患者的早期診斷、療效觀察及預(yù)后具有一定的臨床意義，其可作為預(yù)測(cè)腦梗死及其嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一。張旭[9]研究腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)及臨床意義，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者早期hs-CRP含量較第21天明顯增高，且血清hs-CRP含量與梗死灶體積及神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)。王娟等[10]關(guān)于腦梗死患者血清hs-CRP與Hcy水平的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清Hcy與hs-CRP水平呈線(xiàn)性相關(guān)，提示高Hcy血癥導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化可能參與了炎性反應(yīng)過(guò)程。

2.1.4組織型纖維蛋白溶酶原活化劑（t-PA）與纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）t-PA、PAI在纖溶系統(tǒng)中是影響凝血與抗凝血的重要組成部分，其平衡失調(diào)與缺血性中風(fēng)病的發(fā)病密切相關(guān)。李京等[11]發(fā)現(xiàn)運(yùn)用活血化瘀藥能夠通過(guò)提高患者血漿t-PA水平，降低PAI水平，改善痰瘀互結(jié)型缺血性中風(fēng)病患者的神經(jīng)功能缺損。

上述理化因子與缺血性中風(fēng)病的發(fā)生、發(fā)展及演變密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)缺血性中風(fēng)病患者血中理化因子含量及變化有助于判斷病因、病灶大小、病情轉(zhuǎn)化、評(píng)估預(yù)后，對(duì)缺血性中風(fēng)病的預(yù)測(cè)和干預(yù)處理有一定的臨床價(jià)值。由此認(rèn)為對(duì)于缺血性中風(fēng)病患者，應(yīng)進(jìn)行上述理化因子的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并予積極干預(yù)，這些措施有可能降低腦血管病的復(fù)發(fā)率并改善預(yù)后。

2.2與影像學(xué)指標(biāo)相關(guān)性研究

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)缺血性中風(fēng)病中醫(yī)證候與病灶大小關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。肖小華等[12]對(duì)43例急性腦梗死患者的梗死體積與中醫(yī)分型關(guān)系作了研究發(fā)現(xiàn)，肝腎陰虛型平均梗死體積為小面積梗死；氣虛血瘀型平均梗死體積為中面積梗死；痰濕上壅型平均體積為大面積梗死。詹樂(lè)昌等[13]研究結(jié)果顯示，局灶性梗死面積與風(fēng)痰瘀血閉阻脈絡(luò)證的相關(guān)系數(shù)為正值。李恒生等[14]研究發(fā)現(xiàn)大體積梗死發(fā)病與痰、熱、瘀之病理因素有密切關(guān)系。王順道等[15]的研究結(jié)果為：梗死范圍越大痰濕證的發(fā)生概率越高，梗死范圍在一定意義上可以反應(yīng)痰濕證的嚴(yán)重程度。

CT和MRI是現(xiàn)代科技在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一大突破，可為疾病情況、治療效果、恢復(fù)狀況作出評(píng)價(jià)，也可以為中醫(yī)辨證提供直接、客觀的依據(jù)。

3缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的治療研究

3.1古代缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的治療研究痰瘀同治法治療中風(fēng)病一證，源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。漢·張仲景的《金匱要略·中風(fēng)病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風(fēng)”的記載，開(kāi)創(chuàng)了痰瘀同治中風(fēng)之先河。在仲景之后，朱丹溪、王綸、喻嘉言等醫(yī)家對(duì)此法均有所論述。元·朱丹溪在《丹溪心法·論中風(fēng)法》曰：“苦氣，不順氣化痰，用烏附；又不活血，徒用防風(fēng)、天麻、羌活輩，吾未見(jiàn)能治也?！蓖蹙]在《明醫(yī)雜著·問(wèn)答篇》中極力倡導(dǎo)痰瘀同治法治療中風(fēng)病，并反對(duì)只用血藥不用痰藥之說(shuō)，認(rèn)為“用血藥而無(wú)行痰開(kāi)經(jīng)絡(luò)達(dá)肌表之藥以佐之，血藥性屬陰，頗凝滯，焉能流通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)逐病邪以成功也?！泵鳌ち_赤誠(chéng)在《醫(yī)宗粹言》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰，治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血。故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。治宜破血消痰。”突出了痰瘀同治中風(fēng)病的觀點(diǎn)。清·喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律·中風(fēng)病》中指出，中風(fēng)病由榮衛(wèi)氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰、血滯為瘀。主張治療中風(fēng)病應(yīng)在益氣的基礎(chǔ)上，化痰祛瘀同時(shí)并舉。以上歷代名家，無(wú)不為痰瘀同治法治療中風(fēng)的研究開(kāi)辟了先河。

3.2近代缺血性中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證的治療研究近代名醫(yī)張山雷強(qiáng)調(diào)中風(fēng)必須痰瘀同治。近代名醫(yī)關(guān)幼波強(qiáng)調(diào)“治痰要治血，血活則痰化”。王氏[16]提出“氣血逆亂犯腦”是中風(fēng)病的基本病機(jī)，“痰瘀互阻，氣機(jī)出入升降失常”是中風(fēng)病急癥的主要發(fā)病機(jī)理，痰熱瘀血為生風(fēng)之源，因此將痰瘀同治之法貫穿中風(fēng)病治療之始終?？祻V盛[17]等在利用文獻(xiàn)資料研制風(fēng)痰瘀血型缺血性中風(fēng)病的方劑時(shí)發(fā)現(xiàn)，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中積累的眾多方劑中，熄風(fēng)、化痰、活血藥物應(yīng)用最多的前5位，平肝熄風(fēng)類(lèi)為天麻、全蝎、白僵蠶、羚羊角、地龍，化痰藥為天南星、半夏、白附子、皂莢、桔梗，活血化瘀藥為川芎、牛膝、乳香、沒(méi)藥、五靈脂。臨床中常用溫膽湯或半夏白術(shù)天麻湯加活血類(lèi)藥物治療均取得不錯(cuò)療效[18]。王永炎[19]主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，在分證論治中首列“風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)”證型，并設(shè)“化痰通絡(luò)湯”，以活血化瘀、化痰通絡(luò)法治之。郭軍平[20]用化痰祛瘀法治療缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期，表明化痰祛瘀治療缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期療效較好。張?jiān)茙X[21]運(yùn)用化痰通絡(luò)湯、化痰通腑湯治療中風(fēng)病中經(jīng)證，與低分子右旋糖酐對(duì)照，明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳光[22]運(yùn)用化痰通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)病風(fēng)痰瘀阻型65例，對(duì)照組以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)合劑治療，2組差異有顯著性意義。劉虹等[23]用痰瘀同治法治療缺血性中風(fēng)病，以活血破瘀、祛痰通絡(luò)為基礎(chǔ)法則，總有效率為88.89%。朱緋等[24]認(rèn)為，痰瘀同治法通過(guò)升高載脂蛋白α1（APoA1）、降低載脂蛋白B（APoB）從而調(diào)整患者的脂代謝紊亂，達(dá)到治療及預(yù)防缺血性中風(fēng)病的目的。

應(yīng)用痰瘀同治之法當(dāng)注意病情演變，用藥配伍中應(yīng)注意寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化。現(xiàn)代方劑學(xué)的研究證明：方劑功能的多樣性，只有在對(duì)人體的動(dòng)態(tài)變化的作用中才能觀察到[25]。因此，應(yīng)在整體上把握證候的演變規(guī)律，針對(duì)證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性，動(dòng)態(tài)采集證候要素，方隨證變，體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”的特色。

4展望

中風(fēng)病的發(fā)生與五臟功能失調(diào)有關(guān)，痰瘀交阻為其主要病機(jī)，化痰行瘀是治療中風(fēng)病的基本方法，臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)配合調(diào)理臟腑功能，方可達(dá)到標(biāo)本兼治，固本清源之目的。近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于痰瘀阻絡(luò)證的病因病機(jī)、臨床癥狀、藥物治療的研究日益重視，并取得一定成果，但是關(guān)于痰瘀阻絡(luò)證的發(fā)生原因及診治規(guī)律尚有待更加深入的研究。應(yīng)注重運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，多樣本、多病種分析證候要素，揭示痰瘀阻絡(luò)證發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上建立痰瘀阻絡(luò)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)建立治療方案及規(guī)范具有重要臨床價(jià)值；同時(shí)還應(yīng)深入進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，揭示痰瘀阻絡(luò)證與現(xiàn)代科學(xué)之間的關(guān)系和內(nèi)涵，為治療痰瘀阻絡(luò)證提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，以豐富臨床治療學(xué)的內(nèi)容，發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)理論。

參考文獻(xiàn)：

[1]張存鈞，王松坡.張鏡人痰瘀同治臨床經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（6）：418～419.

[2]張星平，劉歡祖.論痰瘀互結(jié)與痰瘀兼化[J].新疆中醫(yī)藥，1998，16（3）：1～5.

[3]杜凱音，董莉，孫喜山，等.中風(fēng)中醫(yī)辨證分型與血清IL-6 關(guān)系的研究[J].吉林中醫(yī)藥，2003，23（9）：5～6.

[4]諶劍飛.缺血性中風(fēng)主要證候、證型與免疫細(xì)胞因子的關(guān)系研究.全國(guó)心腦血管疾病診斷與治療學(xué)術(shù)研討會(huì)論文，2006，7：117～119.

[5]祝美珍.缺血性中風(fēng)病證本質(zhì)的客觀化研究與探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2006，4（9）：775～776.

[6]馮桂貞，林安基，吳仕福.急性腦梗死中醫(yī)辨證分型與同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白水平的相關(guān)性研究[J].光明中醫(yī)，2009，24（8）：1419.

[7]王國(guó)慶，康愛(ài)英.超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素6與缺血性腦卒中的關(guān)系[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（3）：2.

[8]王克貴.腦梗死患者血清hs-CRP的臨床檢測(cè)意義[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（29）：253～254.

[9]張旭，江秀龍，雷惠新.腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)及臨床意義[J].疑難病雜志，2008，7（2）：71～73.

[10]王娟，魯明.腦梗死患者血清超敏C-反應(yīng)蛋白與同型半胱氨酸水平的相關(guān)性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11（4A）：562～564.

[11]李京，曹銳，胡文忠，等.痰瘀同治對(duì)腦梗死急性期t-PA、PAI 影響的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29（9）：641～648.

[12]肖小華，舒小春，劉元章，等.中風(fēng)CT掃描、血液流變學(xué)與辨證的研究[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，7（2）：2.

[13]詹樂(lè)昌，李燕鈺，莫秀云，等.急性缺血性中風(fēng)病辨證分型與影像診斷關(guān)系的回顧性研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004.13（20）：2674～2676.

[14]李恒生，楊寶元.缺血性腦卒中CT、MR檢查與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系[J].綜合臨床醫(yī)學(xué)，2000，11（3）：149～150.

[15]王順道，任占利，杜夢(mèng)華，等.中風(fēng)病始發(fā)狀態(tài)證候與腦病理改變相關(guān)關(guān)系的研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，1999，8（1）：36～39.

[16]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997，124～132.

[17]康廣盛，李冀，畢明剛.利用方劑文獻(xiàn)資料庫(kù)研制風(fēng)痰瘀血型缺血性中風(fēng)病的方劑[J].中華中醫(yī)藥雜志，2005，20：140～141.

[18]丁木柜.中風(fēng)后遺癥從痰瘀論治35例[J].陜西中醫(yī)，1995，16（3）：129.

[19]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997，124～132.

[20]郭軍平，籍玉紅.化痰祛瘀治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期的療效觀察[J].中醫(yī)中藥，2009，6（29）：78～79.

[21]張?jiān)茙X.化痰通絡(luò)湯、化痰通腑湯治療中風(fēng)中經(jīng)證的臨床及實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4（2）：55～57.

[22]陳光.化痰通絡(luò)法治療風(fēng)痰瘀阻型腦梗死65例療效觀察[J].新中醫(yī)，2008，40（10）：45～46.

[23]劉虹，孫剛.痰瘀同治法治療缺血性中風(fēng)臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2005，26（12）：1352.

[24]朱緋，胡文豪.痰瘀同治對(duì)急性期腦梗死載脂蛋白的影響和療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（8）：747～748.

[25]王玉川.關(guān)于“有是證用是方”的反思[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，21（6）：2～5.

（收稿日期：2011-11-29）