摘要：隨著人口老齡化程度的不斷加大，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯升高，嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，很多老年患者因此而致殘，給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的療效，然而缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證侯分型，以及臨床上各醫(yī)家對本病的病因病機(jī)認(rèn)識不一，致使臨床上對本病的中醫(yī)證侯分類極為混亂，現(xiàn)就近幾年臨床上對本病中醫(yī)證侯分類進(jìn)行概述。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)證侯；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；現(xiàn)狀

中圖分類號：R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）01-0071-03

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨退變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性、無菌性、進(jìn)行性侵犯關(guān)節(jié)的炎癥，是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，又名骨關(guān)節(jié)?。∣steoarthrisis，OA）、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病[1]，是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等[2]。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與年齡、性別及激素水平、肥胖、地理環(huán)境、種族、骨密度、營養(yǎng)、遺傳、免疫、代謝、職業(yè)、創(chuàng)傷、生物力學(xué)、吸煙、飲酒及日常生活習(xí)慣、運(yùn)動方式、高學(xué)歷等因素有關(guān)[3]?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系；繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等[2]。膝關(guān)節(jié)是骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位，以女性發(fā)病為主，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)僵硬，腫大，無力，活動障礙并可有骨摩擦音（感），后期可有關(guān)節(jié)畸形等。有報(bào)道認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)有軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生者，50歲以上的人群有80%，60歲以上約90%，70歲以上可達(dá)100%，但其中有臨床癥狀者約15%～20%（男性約15%，女性約22%）[4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Joint Osteoarthrisis；簡稱KOA）嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，很多老年患者因此而致殘，給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，隨著人口老齡化程度的加深，這一問題愈發(fā)突出，這也給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。膝骨關(guān)節(jié)炎對患者生活質(zhì)量和社會公共衛(wèi)生事業(yè)的危害，已經(jīng)引起了國際社會的廣泛關(guān)注。

1中醫(yī)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病名沒有確切記載，但許多著作中對部分相關(guān)疾病的描述與之頗為相似?！端貑枴っ}要精微論》謂：“膝者，筋之府，屈伸不能，行將僂俯，筋將憊矣”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸拔灏四I氣衰，發(fā)墮齒槁，……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極”?！端貑枴け宰C》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。從四時(shí)受邪部位分別有“筋痹”、“脈痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”?！鹅`樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”?！把蛣t經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利矣”。《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之?！泵髑遽t(yī)家在理論上對病因病機(jī)開創(chuàng)性的發(fā)展出“骨實(shí)則有生氣”、“痹有瘀血”、“久病入絡(luò)”等理論，從而對骨痹（骨性關(guān)節(jié)炎）的認(rèn)識上升到一個(gè)較高的層次[5]?！蹲C治準(zhǔn)繩》亦云：“有風(fēng)，有寒，有閃挫，有瘀血，有痰積，皆實(shí)也，腎虛其本也”，提出膝痛為本虛標(biāo)實(shí)，對后世膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型及治療提供理論依據(jù)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]指出：“正虛衛(wèi)外不固是痹癥發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是痹癥發(fā)生的外在條件”?？傊嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為發(fā)病誘因。即人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，或跌仆扭傷或長期勞損，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛。其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足、正氣虧虛是本病發(fā)生的根本原因，風(fēng)寒濕邪入侵，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，即“本痿標(biāo)痹”。

2中醫(yī)證侯分類研究現(xiàn)狀

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的證候分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等3型。衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將本病分為：肝腎不足、筋脈瘀滯證；脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；以及肝腎虧虛、痰瘀交阻證三型[8]。全國規(guī)劃6版教材《中醫(yī)骨病學(xué)》則將本病分為：邪實(shí)證（包括風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹）、正虛證（氣虛虧虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛）、瘀血（痰濁）證（包括疲血留滯、疲痰凝結(jié)）[9]。此證候分類方法種類齊全，囊括了多數(shù)其他征候分型。二十一世紀(jì)新版教材《中醫(yī)傷科學(xué)》對該病的證候分型為肝腎虧虛和慢性勞損（早期補(bǔ)氣血，晚期養(yǎng)肝腎）。劉向前，姚共和[10]將其分為腎陽虛證、瘀阻脈絡(luò)證、寒濕阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾氣虧虛證、痰濕阻絡(luò)證、濕熱阻痹證、風(fēng)勝行痹證。而路志正等[11]將本病分為風(fēng)寒濕痹、瘀血阻痹、腎虛骨痹、陰虛內(nèi)熱等證型。尚天裕[12]等認(rèn)為本病是痹癥中的特殊類型，認(rèn)為本病因于氣血虛怯、辛苦失Q/xULMYVK+hwxQAnAExfJA==度、腎陽不足，辨證分型為：血虛風(fēng)入型、勞損感邪型、和陽虛寒凝3型。韋貴康、施祀等[13]亦認(rèn)為本病是痹癥之特殊類型，每因氣血不足、勞累失度、腎陽不足而致，遂分為血虛入侵、氣血虧虛型、陽虛血凝3型。劉洪旺等[14]將本病分為3型論治：氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。張建福[15]將本病分為6型，寒濕阻滯型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、氣虛血衰型、肝腎虧虛型、熱毒內(nèi)攻型、瘀血蓄積型。王承德等[16]辨證分型為腎虛髓虧、肝血不足、肝陰虧虛、寒凝瘀阻、氣血兩虛、腎虛血瘀。葉芳等[17]辨證分型為寒濕痹阻、氣滯血瘀、肝腎不足。曹曉光等[18]辨證為腎虛血瘀。蒙昌榮等[19]辨證分型為肝腎虧虛、瘀血阻滯、寒濕阻滯。李民，李西海等[20]認(rèn)為該病發(fā)病中有著復(fù)雜的機(jī)理和各種因素的相互作用，以肝腎虧虛為基礎(chǔ)，此外還有血瘀、脾虛、痰濕等重要環(huán)節(jié)，實(shí)乃雜證。以虛為本，兼痰、瘀之實(shí)，屬本虛標(biāo)實(shí)之痹、痿兼證。楊錦華，曹惠英等[21]制定了中醫(yī)辨證要素計(jì)分診斷標(biāo)準(zhǔn)，證候類型為：肝脾腎虛血瘀、腎陽虧虛血瘀寒濕、腎陽虛肝陰虛血瘀、肝腎陰虛血瘀。戴七一等[22～24]分型為寒濕阻絡(luò)、濕熱阻絡(luò)、肝腎兩虛、瘀血阻絡(luò)、混合型。吳林生等[25]根據(jù)本病的證候表現(xiàn)，將本病分為7種痹證，即行痹、著痹、痛痹、熱痹、瘀痹、郁痹、虛痹。鄧氏等[26～27]則從其“本痿標(biāo)痹”的病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為其緩解期多見肝腎不足，或夾有瘀阻脈絡(luò)；急性期發(fā)作期，多見濕熱下注或風(fēng)寒濕痹；具體分為4型：肝腎不足（或兼有瘀阻脈絡(luò)）、氣血虛寒型、濕熱下注、風(fēng)寒濕痹四型論治，其中風(fēng)寒濕痹型因風(fēng)寒濕邪偏重不同，又分為行痹、著痹、痛痹3型。郭建剛[28]則綜合各家辨治經(jīng)驗(yàn)將膝關(guān)節(jié)炎分為7型：①血虛寒凝型；②血瘀寒凝型；③肝腎陰虛型；④血瘀痰濕型；⑤肝腎虧虛型；⑥肝腎虧虛和風(fēng)濕痹阻型；⑦肝腎虧虛和瘀血痹阻型。宏樹臣[29]則按病變特點(diǎn)分初、中、晚3期論治，初期重在活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，祛風(fēng)除濕，方用化瘀定痛湯；中晚期以養(yǎng)血榮筋，補(bǔ)益肝腎為主，佐以溫經(jīng)通絡(luò)，理氣散結(jié)，方用化瘀溫經(jīng)湯。婁玉鈐[30]、王少山、朱衛(wèi)星等[31～32]亦主張分期辨證，認(rèn)為初期證多瘀血阻絡(luò)，中期證屬肝腎虧虛，后期多為氣陰兩虛。婁玉鈐[30]主張膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)按傷筋證、傷節(jié)證、節(jié)粘證辨證推拿治療。周文全等[33]從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)將退行性骨關(guān)節(jié)疾病的中醫(yī)證型分為肝腎虧虛、骨節(jié)勞損、寒凝瘀阻、骨質(zhì)增生、虛夾痰瘀、骨節(jié)僵硬等證型。姚琦[34]采用膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎肝腎虧虛為主，兼有風(fēng)寒、濕熱、瘀滯的分型方法。王玲[35]在臨床上采用風(fēng)寒濕痹、風(fēng)寒熱郁、痰瘀互結(jié)的分型來指導(dǎo)臨床。陳基長[36]認(rèn)為腎虛貫穿于膝骨性關(guān)節(jié)炎疾病過程始終，以肝腎虧虛為本，血脈不利為標(biāo)，治療當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，益氣行血為主要治法。陳慶真[37]認(rèn)為腎虛血癖是膝骨關(guān)節(jié)炎的基本病機(jī)，腎陽虛、疲阻脈絡(luò)、肝腎陰虛、寒濕阻絡(luò)為膝骨關(guān)節(jié)炎的常見證候，脾腎陽虛、痰濕阻絡(luò)證、腎精虧損、脾虛血虧、濕熱阻痹證為膝骨關(guān)節(jié)炎的可見證候。劉志豪等[38]認(rèn)為腎虛血瘀是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的基本證候，肝腎陰虛證、氣滯血瘀證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、風(fēng)寒濕痹證、脾腎陽虛證、痰瘀互結(jié)證為常見證候。

3小結(jié)

綜上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型，就其現(xiàn)狀而言，己有的證型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自部分專家討論和集體研究，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)閷Ρ静〔∫虿C(jī)的認(rèn)識不一致，以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)各有偏重，導(dǎo)致臨床證型證候分類極為混亂，或分型論治，或分期論治、或辨病專方主治，亦或主方隨證加減論治等。因此，規(guī)范膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型顯得至關(guān)重要，這將為辨證治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2012-11-11）