關鍵詞：溫病學說；風溫；濕溫；溫毒；蕁麻疹；濕疹；藥疹

中圖分類號：R758.2文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）04-0009-03

溫病學是外感熱病辨證論治的學說，它的斑疹辨證、濕熱證治法、伏氣學說等特色理論和方法對過敏性皮膚病的病因、診斷、辨證論治、處方用藥以及用藥禁忌、預后轉歸均有指導意義。變態(tài)反應性皮膚病又稱過敏性皮膚病，是由過敏原引起的一組炎癥性皮膚病，是皮膚病中極為復雜的多發(fā)病和常見病。中醫(yī)認為其發(fā)病在內(nèi)為體質因素（體質稟賦不耐、正氣多少）；在外與風、寒濕燥、火熱之邪，以及被廣泛稱為“毒” 的致敏物（蟲、塵螨花粉等）密切相關；六淫邪氣中，除寒與濕外，皆為廣義的“溫邪”。而寒邪久郁、入里皆可化熱，濕邪郁久也能生熱，濕熱之邪也是溫邪[1]。其中寒邪作為誘發(fā)因素在過敏性皮膚病的作用也不可忽視。溫病學家將斑疹的病因歸于“熱”，如吳鞠通認為“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而不出者，必發(fā)斑疹……”（《溫病條辨》）；葉天士亦認為“斑色紫，小點者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也。黑斑而光亮，熱勝毒盛”。

1 以“風溫”認識蕁麻疹

葉天士：“風溫者，春月受風，其氣已溫?！笔n麻疹又名癮疹，好發(fā)于春夏交替季節(jié)，病因復雜，是多系統(tǒng)、多器官受累的過敏性皮膚疾病?！秲?nèi)經(jīng)·四時刺逆從論》“少陰有余，病皮癉癮疹”。《金匱要略》“邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹”。本病病因病機多與風、毒、濕熱有關。急性蕁麻疹起病急，初起可見衛(wèi)分證，但衛(wèi)分證存在的時間很短，隨即病邪入氣分，而見高熱、汗出、煩渴，咳喘氣急，腹瀉、腹痛，舌苔黃，脈數(shù)等典型的氣分證，氣分證存在的時間較長，肺經(jīng)郁熱波及營分，內(nèi)竄血絡可見肌膚紅，皮膚上出現(xiàn)水腫性紫紅斑，此起彼伏。

治療原則方面，根據(jù)《素問·六元正紀大論》中“火郁發(fā)之”的治則。銀翹散是驅散手太陰風熱之基本方，使用中處理好清熱與散風、清熱與祛濕之間的關系，葉天士說：“夾風則加薄荷、牛蒡之屬，夾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！币约t斑疹、紅丘疹，紅色風團，咽痛或咽充血，無明顯寒熱，無出血斑，舌紅、苔薄白或薄黃，脈浮或浮滑或弦為主，辨證屬風熱襲表者，用銀翹散去荊芥、豆豉、薄荷，加生地、丹皮、赤芍、大青葉倍玄參方；以紅斑疹、紅丘疹，紅色風團，咽痛或咽充血，發(fā)熱，微惡風寒，伴有紫癜，便干或不干，或有腹瀉，舌紅或絳紅、苔薄白或薄黃或花剝或黃或黃膩為主，辨證屬衛(wèi)血同病者，用銀翹散合犀角地黃湯加減。趙炳南治急性蕁麻疹的一首常用經(jīng)驗方“荊防方”（《趙炳南臨床經(jīng)驗集》）：荊芥穗、防風、僵蠶、金銀花、牛蒡子、丹皮、紫背浮萍、生地、薄荷、黃芩、蟬衣、生甘草，基本是銀翹散的加減方，即從衛(wèi)營同病證角度治療急性蕁麻疹。其中荊芥、防風、薄荷、蟬衣是趙老治急性蕁麻疹的一線用藥，衛(wèi)分證疏散、清透的治則，再加丹皮、生地和營藥，與吳鞠通方非常吻合。治療的總原則仍以衛(wèi)氣營血辨證為準，強調“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣…，入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。

2 以濕溫認識急慢性濕疹

薛生白說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！奔甭詽裾钍堑湫椭疂駵夭　＜毙詽裾钍且环N具有多形性皮疹、滲出傾向，伴劇烈瘙癢，反復發(fā)作，易于發(fā)展成慢性的皮膚炎性反應。本病主要與濕邪、過敏體質、接觸的過敏源、季節(jié)有相關性。但由于病程發(fā)展的階段、患者中焦陽氣的強弱等因素，有濕偏重或熱偏重的差別，而辨清濕熱證濕與熱的孰多孰少，直接關系到能否感人，感染后能否發(fā)病及用藥。急性濕疹如治療不徹底極易發(fā)展成慢性，反復發(fā)作。這跟濕邪易于生痰、化熱、濕熱兼夾，易傷脾胃致內(nèi)濕停聚有關。

華云岫總結葉天士治濕病的經(jīng)驗可以很好的指導急慢性濕疹的治療用藥?！敖裼^先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不振，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，以濕運之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開渠以泄之耳。” 急性濕疹初期常為濕邪極盛，尚未化熱。《溫病條辯》第12條：“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明，宜用辛開?！睗駶崾⒅萎斠曰瘽駷橹鳎κ稀靶灵_”藥選用“厚樸、草果、半夏、菖蒲等味”。這4味藥是薛氏治療中焦?jié)駸嶙C濕濁極盛的主要用藥。對濕疹反復急性發(fā)作常常為濕伏中焦，濕漸化熱?！稖夭l辯》第10條表現(xiàn)及證為“舌根白，舌尖紅。濕漸化熱，余濕猶滯”，治療用“藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭葉、六一散等味”。這是急性濕疹最常使用的方法，能起到事半功倍的療效。急性濕疹如治療不及時，極易發(fā)展成慢性，濕熱化燥，其證治同于溫熱類溫病。如邪熱在氣分，或清或瀉；在營血分，或涼或散。濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內(nèi)擾，水虧木旺，則見皮革樣肥厚，瘙癢、皮膚干燥、手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內(nèi)熱之象。

薛生白認為由于濕熱所引起的發(fā)斑應遵“濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹，…。熱邪充斥表里三焦，宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草…等味”（《濕熱病篇》）”?！皾駸岵訇柮?、太陰者居多。中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰?！惫十攦?nèi)外兼治，外為太陰陽明之表，皮毛肌腠，以辛散祛風勝濕為治；內(nèi)為太陰陽明之里脾胃，以辛溫苦通燥濕滲利為治[1]。

3 以“溫毒”學說認識藥疹

溫病學說中溫毒主要是指感受溫熱時毒而發(fā)生的急性感染性疾病，即所謂“諸溫夾毒”。臨床以高熱、頭面或咽喉腫痛、出血性斑疹為特征。溫毒學說對藥疹的發(fā)生、發(fā)展、辨證、治療、轉歸規(guī)律能做很好的指導。其發(fā)病急，初可見發(fā)熱，微惡風寒，微咳，咽痛等類似于上呼吸道感染的衛(wèi)分證，很快出現(xiàn)發(fā)熱（高熱）不解、皮疹、紅斑隱隱的氣營同病之證，氣營同病證存在時間很短暫，病邪即已完全入營，而見斑疹密布，舌質紅絳或楊莓舌，此間最易逆?zhèn)?，一旦出現(xiàn)熱毒伏邪逆?zhèn)髦列陌陌j代心受邪則見神昏煩躁、譫語、頭痛、抽搐為主的精神、神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀。此為屬溫病極期階段的證候，陸子賢說：“斑為陽明之熱毒”；葉天士說：“斑屬血者恒多”。

化斑湯是清代吳鞠通所創(chuàng)，“陽明主肌肉，斑家遍體皆赤”，因此以白虎湯清陽明之熱，犀角咸寒（以水牛角粉代替）“救腎水以濟心火，托斑外出”，玄參清熱涼營。清瘟敗毒飲是大清氣血的代表方，由白虎、涼膈、犀角地黃、黃連解毒諸方組成，其中生石膏、生地黃、犀角、黃連四藥為主，石膏大劑量者可用六至八兩。正如余師愚所說：“重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無不安矣?！逼渌幱猩綏d、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、甘草、丹皮、竹葉，皆是感染性皮膚病或其他皮膚病急性炎癥期治療的常用藥。

如周身皮膚潮紅，層層脫屑，如糠似秕，隱隱作癢，肌膚干燥，伴口渴欲飲，便干溲赤。舌絳少苔，甚則龜裂，脈象細數(shù)，多為熱盛傷陰型。本證多為疾病后期，熱毒未除，陰血已傷，陰血不能榮潤肌膚，則肌膚干燥，層層脫屑。疾病后期，舌象辨證極為關鍵。舌紅少苔，是陰液已傷，正氣難復的表現(xiàn)。此時“存得一分津液，便有一分生機”。觀舌有無津液，?？深A見轉歸。此時宜以大劑甘寒之品滋養(yǎng)胃陰；若用咸寒之品常滋膩礙胃，適得其反；亦不可以大劑苦寒之品，否則傷伐脾胃，更損正氣。本證治療時，當酌加活血涼血之品，如丹參、赤芍、丹皮等，以活血化瘀，兼清血中余熱，所謂“恐爐煙雖熄，灰中有火也”[3]。

4 伏氣溫病與變態(tài)反應性皮膚病

蕁麻疹、藥疹、濕疹都是屬于變態(tài)反應性皮膚病類型，此類疾病多因為素體陰精虧虛、先天不足、內(nèi)伏蘊熱等內(nèi)因，復感溫邪發(fā)病。病例發(fā)病多在春季及春夏之交，春季正是陽氣升騰之時，春夏之交及夏季地氣炎熱，均易引動伏邪而發(fā)，非常符合《內(nèi)經(jīng)·素問》“冬傷于寒，春必病溫”之記載?！端貑枴そ饏T真言論》中有“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”之說。他們共同的特點就是對特定物質過敏、特定環(huán)境導致全身性炎癥性反應，急性發(fā)作期病情重，發(fā)病急，瘙癢劇烈，全身中毒反應明顯，容易導致慢性病程經(jīng)過，出現(xiàn)皮膚的干燥、脫屑、肥厚等。過敏性皮膚疾病和伏氣溫病有很多吻合之處。在臨床認識和治療上我們可以參考伏氣溫病理論指導此類疾病能收到意想不到的療效。清代柳寶詒在《溫熱逢源》中指出“伏溫之邪，冬時之寒邪，其傷人也，本因是腎氣之虛，始得人而據(jù)之”。劉吉人在《伏邪新書》中說“感六淫而不即病，過后而發(fā)病，總謂之伏邪”，提出“有已治愈而未能盡除病根，遺邪惡內(nèi)伏。后以復發(fā)，亦謂之伏邪”。大凡具有起病隱蔽或少有衛(wèi)分證表現(xiàn)、病邪內(nèi)陷而反復發(fā)作特征的疾病，均可從伏氣溫病辨治。

過敏性皮膚病要重視預防及潛伏期和初期治療，病程中注意存津救液、保護元神。斑疹的用藥禁忌：吳氏提出斑疹忌升提，禁用升麻、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳；斑疹亦忌攻下。溫病學家提出發(fā)斑之病在治療及后期調理時應注意的要點，大抵用藥性涼之品占十之八九，不宜偏于溫燥以免耗傷陰血，不宜過于苦寒以免敗胃。以上只是點滴膚淺認識，還需進一步深化，以提高對這類疾病的療效，減少復發(fā)。

參考文獻：

[1]宋乃光.溫病學說在皮膚病診治中的應用[D].第九次全國中醫(yī)藥防治感染病學術交流大會論文集，2010：20.

[2]劉明江，王麗麗.中西醫(yī)結合治療急性濕疹2例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2006，15（6）：793.

[3]宋坪，楊柳.藥疹的中醫(yī)辨證施治[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2010，6（12）：5.