關(guān)鍵詞：針刺；電針；康復綜合訓練

中圖分類號：R743文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）04-0048-02

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，在急性期的發(fā)生率約為41%，慢性期約為16%，而腦干病變患者中的發(fā)生率可達51%。[1]由于吞咽障礙使患者不能正常進食，影響患者的生存質(zhì)量，并且容易導致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至危及患者生命，因此對吞咽障礙進行早期診斷、評估，運用綜合手段進行積極治療具有非常重要的意義。筆者在臨床工作中運用針刺配合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙81例，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

所選取81例觀察病例為2009～2011年收住本院康復科，已行頭顱CT或MRI檢查，診斷明確的腦卒中患者，且無嚴重的認知障礙，可理解指令、配合訓練。經(jīng)吞咽功能評分標準[1]評估吞咽障礙分級均達中-重度，其中男47例，女34例，年齡35～81歲，腦梗死32例，腦出血49例，病程最短1周，最長3月，飲水試驗評分3分25例，4分37例，5分19例。

2 治療方法

2.1 針刺治療 取穴：頂顳前斜線、廉泉、風池、人迎、三陰交、足三里、太沖、豐隆，舌強語謇者加金津、玉液。操作：患者取仰臥位或坐位，頂顳前斜線取前神聰、懸厘穴斜向后刺入帽狀腱膜下1～1.5寸；廉泉穴向舌根部直刺0.8～1寸，其左右各旁開半寸（相當于外金津、玉液處）向外斜刺約1～1.2寸，三針呈“合谷刺”；風池穴向鼻尖處進針1～1.2寸；人迎穴避開頸動脈直刺約1寸；三陰交、足三里行補法，太沖、豐隆行瀉法；金津、玉液行點刺放血；可使用長城牌KWD-808I型電針儀，以疏密波刺激，頻率30Hz，兩兩相配，如前神聰配懸厘、三陰交配足三里、外金津玉液、風池配人迎穴等，每日1次，每次留針30 min。

2.2 康復綜合訓練

2.2.1 間接訓練 目的為預防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)能力。a.口顏面訓練：通過鼓腮、咂唇、叩齒、轉(zhuǎn)舌訓練其口唇閉鎖、下頜開合及舌的伸展活動能力，提高對食物的咀嚼和食團的控制、輸送功能。b.冰刺激：包括口腔內(nèi)的冰棉棒刺激和顏面、頸部的冰敷刺激，改善相關(guān)器官的敏感性，使吞咽反射容易誘發(fā)。c.其它方法：包括頸部放松、構(gòu)音訓練、呼吸訓練、用力方式訓練、咳嗽訓練、吞咽模式訓練及門德爾松手法的應(yīng)用。

2.2.2 直接訓練 即實際進食的訓練，在間接訓練的基礎(chǔ)上進行。取坐位或半臥位（要求患者軀干與床面的夾角大于30°，頸前屈），選擇適合患者的食物（以糊狀食物最為適宜），選用適合的餐具，以少量、較慢的進食方式開始，引導形成吞咽的意識化，并在攝食后清理口腔及清除咽部的殘留食物。根據(jù)患者功能恢復情況相應(yīng)調(diào)整訓練內(nèi)容。2.3配合腰背部肌力訓練及坐位平衡訓練；針刺治療與康復訓練均每日進行，以10日為1療程，最多治療2個療程后觀察療效。

3 療效標準與治療結(jié)果

3.1 療效標準 治愈：吞咽障礙癥狀消失，不需選擇食物，營養(yǎng)狀況良好，飲水試驗達1分；顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，對食物有一定選擇，飲水試驗提高1～3分；有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，對食物有較嚴格要求，飲水試驗提高1～2分；無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯，進食任何食物均易發(fā)生誤咽、嗆咳，并可能出現(xiàn)并發(fā)癥，飲水試驗評分無改變。評分標準參照文獻[1]。

3.2 治療結(jié)果 治愈23例，顯效29例，有效25例，無效4例，有效率為95.1%。

4 討論

腦卒中后吞咽障礙，屬祖國醫(yī)學“中風”、“喉痹”范疇，因肝腎陰虛、風陽上擾、氣血逆亂、痰濁瘀阻腦竅、咽喉開閉失司而致病。頭為精明之府，諸陽之會，手足六陽上循于頭部，六陰經(jīng)中手少陽和足厥陰經(jīng)直接循行于頭面部。針刺頭穴頂顳前斜線，可以通脈活血，調(diào)和氣血，調(diào)整陰陽，使陰陽協(xié)調(diào)，氣血通暢，經(jīng)氣通達。使頭針刺激直接作用于病損皮層，可以擴張血管，改善病損部位血液循環(huán)，促進側(cè)枝循環(huán)迅速開放，增加病損區(qū)血液供應(yīng)，使神經(jīng)細胞的缺血狀況明顯改善[2]。廉泉為陰維脈任脈之交會穴，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》云“廉泉，舌根急縮下食難”，刺之可清利咽喉、通調(diào)舌絡(luò)、消散壅滯，《靈樞·官針》“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”，行合谷刺之法，針刺舌下，直中病所，可激發(fā)舌部經(jīng)氣，直接刺激舌下、舌咽神經(jīng)，并可刺激舌骨上肌群及舌肌等結(jié)構(gòu)，促進神經(jīng)支配功能的恢復，達到改善吞咽功能的目的。金津、玉液穴點刺放血可疏通經(jīng)氣，收去瘀生新之功效，改善局部微循環(huán)，增加腦組織的血氧供應(yīng)而使腦功能改善。風池、人迎穴深層有椎動脈、錐靜脈、頸內(nèi)動脈等，而腦部血液循環(huán)的改善是吞咽功能恢復的基礎(chǔ)，刺之可改善椎-基底動脈及頸內(nèi)動脈等的血液供應(yīng)，降低外周阻力，降低頸部軟組織的緊張狀態(tài)，對增加腦組織血流起到良性調(diào)節(jié)作用，從而有利于疾病的恢復[3]。頭、頸、舌部取穴，在改善局部血液循環(huán)的同時，還能激活上行腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，形成對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激和促進，因而能迅速改善腦細胞功能，促進受損神經(jīng)細胞蘇醒，加速吞咽反射弧的修復和重建，恢復咽部神經(jīng)支配，而改善吞咽動作的協(xié)調(diào)性[4]。三陰交、足三里、豐隆、太沖穴可調(diào)理脾胃、降濁化痰、開竅利咽，與局部取穴相輔，共奏通絡(luò)活血、醒腦開竅、清利咽喉之功。電針的興奮效應(yīng)可以促進受損神經(jīng)組織的再生、修復，并減緩神經(jīng)支配肌肉的萎縮，有利于神經(jīng)支配功能的恢復，但在實際的運用中要考慮患者的耐受性，特別在頸部的刺激若帶來明顯的不適感應(yīng)及時終止。

康復綜合訓練與針刺治療相結(jié)合，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性或抑制異常的反射，使與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性功能加強，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，提高吞咽反射的靈活性，更好地促進患者的功能恢復?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的可塑性和重組能力，通過神經(jīng)肌肉促進技術(shù)的運用，攝食-吞咽訓練等康復綜合治療，加強外周感覺的刺激和中樞反射的調(diào)控，可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運動投射區(qū)，并逐漸具備發(fā)放神經(jīng)沖動的功能，還可使一些保持正常結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元及神經(jīng)通路發(fā)揮功能替代、重組作用，從而恢復原來喪失的運動功能，重新獲得運動調(diào)控的能力。

吞咽是高度復雜的綜合性的神經(jīng)肌肉功能活動，它的最初階段即食團的準備是隨意控制的，但食團一旦進入咽部，就開始第二階段或吞咽的非隨意活動階段。食團或唾液與舌背和咽的黏膜接觸引起吞咽反射。在非隨意階段期間，食物經(jīng)過咽部到達食管，部分是由于人直立體位的重力作用，部分是由于收縮肌連續(xù)的收縮[5]。在此過程中的某一環(huán)節(jié)存在問題，即可能導致吞咽障礙的發(fā)生。吞咽障礙可分為器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽障礙，腦卒中后吞咽障礙一般屬于功能性吞咽障礙。就神經(jīng)系統(tǒng)通路而言，吞咽困難是因腦卒中后損傷雙側(cè)大腦皮層或皮質(zhì)腦干束所致的假性球麻痹或腦干部延髓吞咽中樞受損的神經(jīng)核性或核下性損害，產(chǎn)生真性球麻痹。后者往往癥狀較嚴重，治療較困難，本文中治療無效的4例患者均為腦干梗死或出血的患者。

行氣管切開插管的患者要求在插管拔出后再行吞咽測試及訓練。因為氣管插管的存在直接限制了喉部上抬運動，使吞咽時無法與會厭的下移相配合而使氣道的封閉作用減弱，增加了誤吸的危險性，且咳出力的減弱及呼出氣流的限制，使誤吸入氣道口的異物無法順利咳出，導致呼吸道感染的機率明顯增加[6]，臨床治療中帶管患者因醫(yī)生及家屬的鼓勵嘗試進食而導致反復發(fā)生肺部感染的案例并不鮮見。部分患者在進行吞咽訓練的同時可保留鼻飼導管。異物留置可導致分泌物增多、感覺異常、咳嗽反射受限，本身就會妨礙吞咽運動的進行，之所以留置鼻飼管，是由于患者在吞咽功能障礙情況下經(jīng)口進食無法滿足機體的基本能量需求，除可行靜脈輸液予營養(yǎng)支持外，作為營養(yǎng)供給的一個補充渠道而存在，故在吞咽訓練過程中應(yīng)對吞咽功能進行動態(tài)評估，一旦患者達到治療預期目標即可及時拔除鼻飼管。

因流質(zhì)食物不能提供必要的刺激以重新獲得正常的口腔功能，并容易引起誤吸，故選擇兼具安全性及刺激性，適合于吞咽訓練的食物種類非常重要，應(yīng)滿足于柔軟、黏性適當、不易松散、容易變形等條件，近似于經(jīng)充分咀嚼后食團的糊狀食物為首選，并遵循糊狀-半固體-固體-液體循序漸進。

一些因素也可能導致吞咽障礙的發(fā)生。如藥物的作用，脫水、低營養(yǎng)狀態(tài)，認知、行為、記憶力、情感功能障礙，軀干、頸部的姿勢保持能力，廢用綜合癥等，在對吞咽障礙患者的治療過程中，應(yīng)考慮到以上因素的影響。

飲水試驗為一種較方便、常用的檢查、評估方法，患者容易接受、配合，并且不受環(huán)境、條件的限制，但其在客觀、準確性方面也有一定的欠缺。X線吞咽造影錄像為一種直觀、可信的吞咽功能評價方法，在有條件的情況下應(yīng)考慮采用，對飲食無嗆咳的患者也可能發(fā)現(xiàn)有近30%的人存在誤咽的情況。其首先可以判斷患者有無誤咽，并通過錄像分析利于發(fā)現(xiàn)導致出現(xiàn)吞咽障礙的原因，對下咽部環(huán)咽肌失遲緩所導致的食管期吞咽障礙問題，有助于實施間歇性球囊導管擴張法時的準確定位，在以后的研究中應(yīng)盡可能將其作為一種常規(guī)的檢查方法，以對吞咽障礙的程度及治療效果作出更為可靠的評估。

吞咽障礙的治療方法多種多樣，大量研究證實，綜合方法的靈活應(yīng)用，特別是傳統(tǒng)康復方法與現(xiàn)代康復技術(shù)的有機結(jié)合，可顯著提高吞咽障礙的治療效果，本著盡可能恢復患者功能，強調(diào)有效性的原則，此臨床病例觀察中筆者未再設(shè)立單一治療方式的對照組，僅就綜合方法治療結(jié)果作一總結(jié)。

參考文獻：

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