關(guān)鍵詞：強直性脊柱炎；辨證論治；益腎通督湯；病例

中圖分類號：R59323文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）02-0086-02

強直性脊柱炎（Ankylosing spondylits，簡稱AS）是以椎間盤纖維環(huán)及結(jié)體組織纖維化和骨化、及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎癥性疾病。主要累及脊柱中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)[1]?；颊叽蠖鄶?shù)為青壯年，發(fā)病高峰年齡在16～40歲，男女比例為10∶1，隱匿犯病，病程發(fā)展緩慢，可達10～20a，致殘率高，早期關(guān)節(jié)疼痛強直，中后期脊柱畸形駝背，出現(xiàn)內(nèi)臟受損，不能從事工作勞動。

1腎氣虧虛，督脈瘀滯是強直性脊柱炎的重要病機

11中醫(yī)對強直性脊柱炎的認識強直性脊柱炎屬中醫(yī)學(xué)之“骨痹”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·痹論》云“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。“五臟皆有所舍，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者善脹，尻以待踵，脊以代頭。”此段記載痹癥日久不愈，反復(fù)發(fā)作深入筋骨出現(xiàn)脊柱彎曲畸形。《素問·長刺節(jié)論》云“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，客氣至，名曰骨痹?！标U述骨痹之特點和誘因?！端貑枴っ}要精微論》云“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。說明腎虛是骨痹之發(fā)病原因。足少陰，足太陽經(jīng)脈與督脈并行，腰以下部位為骶椎，骶髂關(guān)節(jié)炎屬腎虛所致?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩啤罢龤鈨?nèi)存，邪不可干”。《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。說明強直性脊柱炎與患者體質(zhì)有明顯關(guān)系，即與先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)有關(guān)。

12腎氣虧虛，督脈瘀滯是強直性脊柱炎之主要病機強直性脊柱炎的病因病機有內(nèi)、外兩個方面，內(nèi)因為先天稟賦不足，臟腑氣血虧虛，陰陽失衡。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝血不足，則筋失所養(yǎng)，腎精虧虛，則髓海不足，腎陽虧虛，寒凝血瘀，督脈瘀滯，則脊柱彎曲而強直。脾虛痰濕瘀阻，腰骶困痛。外因為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪侵襲肌肉筋骨，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。病久入絡(luò)，督脈瘀滯，血行不暢則脊柱強直畸形。本病為本虛標實，以脾腎虧虛為本，寒凝血瘀，督脈瘀滯為標，病史遷延，虛實互見，寒熱錯雜[2]。

2健脾補腎，溫陽通督法是治療強直性脊柱炎的基本大法

脾腎虧虛，督脈淤滯是強直性脊柱炎的主要病因，“虛則補之”，“寒則溫之”，用健脾補腎，溫陽通督為主，輔以散寒通絡(luò)，化痰疏風(fēng)作為治療強直性脊柱炎的基本大法[3]。健脾補腎常用黨參、黃芪、白術(shù)、干姜、肉桂、淫羊藿、山萸肉等；溫陽通督常用附子、仙茅、巴戟天、鹿角膠、熟地、龜板膠等；化瘀通絡(luò)常用蜈蚣、水蛭、地龍、烏梢蛇等；化痰散結(jié)常用白芥子、膽南星。

3依法立方，擬方益腎通督湯

依上述臨床表現(xiàn)進行中醫(yī)辨證施治。腰椎、胸椎活動受限，關(guān)節(jié)疼痛屬中醫(yī)之寒濕瘀阻，腎陽虧虛證；關(guān)節(jié)僵硬屬中醫(yī)之脾腎虧虛，陽虛寒寧；腰椎間隙增寬、狹窄屬中醫(yī)之寒凝血瘀證；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)呈蟲蝕樣改變系骨質(zhì)疏松之表現(xiàn)，屬中醫(yī)之肝腎虧虛，髓海不足證[4]；HLA-B27（陽性），血沉增快系風(fēng)、濕之邪留而不去，屬六淫致??；以此為理法方藥之辨證依據(jù)，進行遣方施藥。擬方益腎通督湯：黨參15 g，黃芪15 g，鹿角膠10 g，龜板膠10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，仙靈脾10 g，巴戟天10 g，膽南星10 g，水蛭10 g（分次兌服），蜈蚣1條，白芥子10 g，砂仁6 g，陳皮6 g，甘草6 g，馬錢子1個（油炸）。水煎服，1劑/d。適用于脾腎虧虛，督脈瘀滯之強直性脊柱炎。方中黨參、黃芪益氣健脾，扶正固本；鹿角膠溫補腎陽，生精養(yǎng)血，填精益髓，充盈督脈；龜板膠滋陰補腎，養(yǎng)血生精，充養(yǎng)任督；熟地、山萸肉、仙靈脾、巴戟天滋補肝腎，填精益髓，助水陸二仙膠以補腎壯督；水蛭咸平，活血化瘀，消癥破積；蜈蚣擅于祛風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)熄風(fēng)；制馬錢子苦寒有毒，解毒散結(jié)，通絡(luò)止痛；白芥子、膽南星化痰通絡(luò)，理氣散結(jié)；砂仁、陳皮健脾。諸藥合用，共奏健脾益氣，溫陽補腎，益精通脈之功。腎精得補，督脈充盈通達，筋骨得養(yǎng)，脊柱炎得以治愈。關(guān)節(jié)疼痛加制川、草烏各15 g（先煎1 h），細辛15 g（先煎1 h）。制川、草烏祛風(fēng)散寒，除濕止痛；細辛，溫經(jīng)散寒，通經(jīng)活絡(luò)。制川草烏、細辛、馬錢子四藥為治療風(fēng)濕痹痛之要藥[3]。

4典型病例

石某，男，18歲，甘肅某大學(xué)學(xué)生，因腰骶部疼痛1 a，近日感冒，頭痛，關(guān)節(jié)痛，發(fā)燒來診。患者近1 a來經(jīng)常腰胯痛，下肢酸困，怕冷，疲乏無力。近日感冒頭痛，發(fā)燒，晨起脊背僵硬，雙腿走路無力，在某醫(yī)院拍ⅹ片示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)蟲蝕樣改變。ESR60mm/h，HLA-B27（陽性）。給予消炎痛、強的松等對癥治療好轉(zhuǎn)，但停藥后又復(fù)發(fā)，骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊背僵硬，不能直腰行走，蹲起困難，舌紅苔白胖大，脈浮數(shù)。西醫(yī)給予輸液消炎治療。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)辨證：骨痹，脾腎陽虛，督脈瘀滯，復(fù)感風(fēng)寒，寒濕瘀阻經(jīng)脈。治則：疏風(fēng)散寒，除濕止痛。方藥：桂枝芍藥知母湯，四妙散，麻杏薏甘湯加減。藥物組成：桂枝10 g，白芍10 g，知母20 g，制川草烏各15 g（先煎1h），細辛15 g（先煎1h），馬錢子1個（油炸），干姜6 g，甘草6 g，防風(fēng)10 g，麻黃10 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，生薏米30 g，川牛膝10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，秦艽10 g，獨活10 g。水煎服，1劑/d，連服14劑。二診，服藥后骶髂關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍感怕冷、腰酸，脊背僵硬，乏力，舌紅苔白，脈沉遲緩。癥屬脾腎虧虛，督脈瘀滯，以補腎通督治之。黨參15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，鹿角膠10 g，熟地10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，川斷10 g，川牛膝10 g，白芍10 g，甘草6 g，肉桂6 g，補骨脂10 g，水蛭10 g（分次兌服），蜈蚣1條，砂仁6 g，陳皮6 g，甘草6 g，制川烏15 g（先煎1h），制草烏15 g（先煎[JP2]1h），細辛15 g（先煎1h），馬錢子1個（油炸），水煎服。1劑/d，[JP]連服14劑。三診，服藥后腰骶疼痛明顯好轉(zhuǎn)，怕冷減輕，精神食納均較前好轉(zhuǎn)，血沉20 mm/h，效不更方，上方加龜板膠10 g，狗脊10 g，白芥子10 g，膽南星10 g，地龍10 g以加強補腎通督之力。2日服1劑，連服14劑。服用本方3月后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，將上述藥物研細粉，煉蜜為丸，每丸9 g，1日3次，服藥期間忌涼水及生冷飲食，堅持服用1 a后病情平穩(wěn)未見復(fù)發(fā)，大學(xué)畢業(yè)，能夠參加日常工作。

5小結(jié)

強直性脊柱炎屬自身免疫性疾病，可引起疼痛和進行性僵硬的慢性炎癥性疾病，以侵犯脊柱為主，常類及其他關(guān)節(jié)及內(nèi)臟，可造成人體畸形及殘廢，故為嚴重危害人類身體健康的疾病。西醫(yī)治療使用非甾體消炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、雷公藤多苷、糖皮質(zhì)激素等，此類藥能減輕疼痛，且長期服用副作用較大，易致肝腎胃損害，停藥后易復(fù)發(fā)，長期療效不佳。強直性脊柱炎屬中醫(yī)“骨痹”范疇。其因為正氣虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱邪為標，屬本虛標實之證。以脾腎陽虛，督脈瘀滯為病機之根本，健脾補腎，溫陽通督是其主要治療法則。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，方中用熟地、山萸肉，龜鹿二仙膠等滋陰補腎，益精補髓；仙靈脾，巴戟天，補骨脂，肉蓯蓉溫陽通督；黨參、黃芪益氣健脾；蜈蚣、全蝎、水蛭搜風(fēng)通絡(luò)、化瘀通督，構(gòu)成該方之主框架。本案中強直性脊柱炎病初有外感，骶髂關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥，投以桂枝芍藥知母湯，麻杏薏甘湯，四妙散表里同治，尤其重用制川草烏、細辛、馬錢子四藥，除風(fēng)散寒之力倍增。

臨癥不可拘泥于一方一藥，隨癥加減，辨證施治。另外尚需加強功能鍛練，避風(fēng)寒、潮濕、疲勞、外傷等因素誘發(fā)或加重本病的發(fā)生。

參考文獻：

[1]陳克軍中藥內(nèi)服外敷治療強直性脊柱炎56例[J].西部中醫(yī)藥，2011，24（9）：69～70

[2]王為蘭中醫(yī)治療強直性脊柱炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，07：74～80

[3]裴正學(xué)裴正學(xué)醫(yī)話醫(yī)案集[M].蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2003，08：233

[4]李劍，中醫(yī)辯證治療強直性脊柱炎[J].中國健康月刊，2011，30（9）：54～55