張 晨 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

改良早期預(yù)警評分（modified early warning score，MEWS）系統(tǒng)是根據(jù)1997年Morgan等首先提出的早期預(yù)警評分（early warning score，EWS）經(jīng)臨床實踐后對部分內(nèi)容進(jìn)行改良，演變而來的一種評估工具。MEWS的產(chǎn)生背景在于如何有效地管理重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）區(qū)域以外的“潛在危重病”，這些危重病患者在進(jìn)入ICU前通常已經(jīng)出現(xiàn)呼吸急促，意識改變，心率、動脈血壓改變等異常生理指標(biāo)。評分系統(tǒng)用于提醒病房護(hù)士確定哪些患者病情有惡化的可能以及需要提高護(hù)理級別，通知醫(yī)生進(jìn)行合理的醫(yī)療干預(yù)。英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在2001年將其正式規(guī)定為醫(yī)療機構(gòu)評估病情的一種方法，認(rèn)可其作為病房護(hù)士的有效助手，推薦其用于綜合病房患者病情風(fēng)險的評估，國內(nèi)也在臨床各領(lǐng)域進(jìn)行探索和使用。血氧飽和度監(jiān)測是預(yù)防外科術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的一項重要措施，尤其對于行腹部手術(shù)、繼往有呼吸系統(tǒng)疾病以及老年患者更為重要。本研究在MEWS的基礎(chǔ)上，加強對呼吸功能的監(jiān)測，增加脈搏血氧飽和度指標(biāo)，形成校正MEWS評分，回顧性分析外科病房中171例外科手術(shù)后進(jìn)入?？谱≡翰》炕颊哔Y料，分別使用MEWS和校正MEWS評分進(jìn)行對比研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2013年5月入住天津市第三中心醫(yī)院外科病房手術(shù)后患者。入選病例共171例，男85例，女86例，年齡20～82歲，平均（57.66±14.69）歲；住外科病房時間（14.53±10.52）d。其中擇期手術(shù)患者160例，行急診手術(shù)患者11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞14歲（MEWS評分要求患者＞14歲）；②外科手術(shù)后進(jìn)入?？谱≡翰》炕颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②入住外科病房不足24h者；③病例資料不全者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 MEWS 包括體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識水平5項生理指標(biāo)，體溫參數(shù)0～2分，脈搏、呼吸頻率、收縮壓和意識水平參數(shù)賦值0～3分，總分14分，分值越高，患者病情越重。主要用于急診、ICU和?？撇》砍扇嘶颊?，評估患者病情和預(yù)后預(yù)測。

1.2.2 校正MEWS 在原有MEWS基礎(chǔ)上加入血氧飽和度（SPO2）指標(biāo)，見表1。

表1 校正改良早期預(yù)警評分

1.3 調(diào)查方法 收集資料包括患者年齡、性別、疾病、手術(shù)名稱、以及住院時間等。所有入選病例行外科手術(shù)后按MEWS要求進(jìn)行評分，包括本院使用的手術(shù)科室護(hù)理記錄單和危重患者記錄單等收集患者各參數(shù)資料，計算患者外科手術(shù)后3日內(nèi)最高評分結(jié)果。觀察終點為患者是否收入ICU、好轉(zhuǎn)或痊愈出院、是否由于術(shù)后并發(fā)癥等原因需進(jìn)一步治療3個月內(nèi)再次入院以及自動出院和死亡，比較兩種評分方法的使用。數(shù)據(jù)調(diào)查表由專人完成，并由另一人核對檢查。

1.4 評價指標(biāo) ①MEWS和校正MEWS評分不同分值段患者預(yù)后；②受試者特征工作曲線（ROC）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。分別繪制收ICU組、3個月內(nèi)再次入院組以及自動出院/死亡組ROC曲線，以此找到患者收ICU臨界值，以臨界值分別計算兩種評分方法的預(yù)測統(tǒng)計量，并比較ROC曲線下面積。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者兩種評分方法分值段以及預(yù)后 171例患者中，好轉(zhuǎn)或痊愈出院133例，收入ICU病房22例，3個月內(nèi)再次入院10例，自動出院/死亡6例，見表2。

表2 MEWS和校正MEWS評分不同分值段患者預(yù)后比較

從表2中可以看出兩種評分越高患者的病情越重，MEWS評分3分以上的患者收入ICU和自動出院/死亡構(gòu)成比明顯增加，與3分以下者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝47.3，P＜0.01）；校正MEWS在4分以上患者收入ICU和自動出院/死亡構(gòu)成比明顯增加，與4分以下者相比有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝72.54，P＜0.01）。

2.2 兩種評分方法對患者接受處置鑒別能力的比較 MEWS和校正MEWS評分對外科術(shù)后患者收入ICU以及預(yù)后鑒別能力的ROC曲線下面積比較見表3。就患者是否3個月內(nèi)再次入院或?qū)颊咚劳鑫ｋU性的預(yù)測和評估的鑒別能力而言，MEWS和校正MEWS評分兩者相當(dāng)，對患者3個月內(nèi)再次入院其ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，說明兩種評分對患者再次入院的鑒別能力上具有一定準(zhǔn)確性，預(yù)測自動出院/死亡患者ROC曲線下面積均在0.9以上，說明對于自動出院/死亡患者危險性分辨能力較高，但兩者間無顯著差異（U＝-3.769，P＞0.05）；在是否收住ICU的鑒別能力上，兩者的ROC曲線下面積分別為0.907和0.878。校正MEWS評分顯著高于 MEWS評分（U＝-7.096，P＜0.05）。

表3 MEWS和校正MEWS評分對外科術(shù)后患者收ICU以及預(yù)后鑒別能力的比較

MEWS與校正MEWS評分對外科術(shù)后患者收入ICU的ROC曲線和最佳截斷值：MEWS評分ROC曲線下面積為（0.878±0.030）（95%：0.848～0.908，P＝0.000）最佳截斷點為4分，此時Youden指數(shù)最大，為0.639，敏感度為54.5%，特異度為90.6%；校正MEWS評分ROC曲線下面積為（0.907±0.023）（95%：0.884～0.930，P＝0.000）最佳截斷點為5分，此時Youden指數(shù)最大，為0.698，敏感度為59.1%，特異度為89.3%。MEWS和校正 MEWS評分用于判斷外科術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU的預(yù)測，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000），兩種評分ROC曲線下面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

圖1 以收ICU為預(yù)測指標(biāo)，MEWS與校正MEWS評分ROC曲線

3 討論

患者安全是醫(yī)療系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，早期預(yù)警評分系統(tǒng)是英國提出擴展重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)（Critical Outreach Service）以及建立風(fēng)險患者應(yīng)急小組，在識別和干預(yù)臨床“潛在危重病”患者中所應(yīng)用的危重癥評分工具［1］。早期預(yù)警評分系統(tǒng)作為英國醫(yī)療改進(jìn)計劃的一項重要措施，推廣至一般住院病房，識別住院患者臨床風(fēng)險，近幾年不斷取得新的應(yīng)用進(jìn)展，已有研究其具有監(jiān)測外科住院患者病情變化的價值［2］。黎小群［3］等應(yīng)用MEWS于指導(dǎo)急性重癥膽管炎手術(shù)決策，不同分?jǐn)?shù)段患者并發(fā)癥和病死率均有顯著性差異，從而表明MEWS可評價患者術(shù)前、術(shù)后的病情，預(yù)測其手術(shù)并發(fā)癥及死亡危險性。因此，基于不是所有患者都能在重癥監(jiān)護(hù)室得到監(jiān)護(hù)，尤其外科術(shù)后患者具有病情變化的可能，MEWS評分可以幫助病房護(hù)士通過對生理學(xué)參數(shù)的評估，早期識別患者是否有病情加重的趨勢［4］。

動脈血氧飽和度監(jiān)測有利于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，同時還可能發(fā)現(xiàn)術(shù)后伴隨的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，從而提高手術(shù)的臨床效果。國外各個醫(yī)院和不同科室根據(jù)對評分的應(yīng)用和研究不同，修訂出不同版本的MEWS［5］。校正MEWS在原有MEWS基礎(chǔ)上加入血氧飽和度的測量，修訂的MEWS經(jīng)過臨床使用可以完整生命體征等參數(shù)的記錄，提升患者安全。有利于護(hù)士開展臨床工作，與醫(yī)生以各自的方式評估患者病情，而不是依靠主觀經(jīng)驗判斷患者病情以及預(yù)后［6］。本研究為了探討MEWS在外科病房應(yīng)用的價值，提高術(shù)后患者病情評估和預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確度，加上SPO2觀察指標(biāo)，加強對呼吸功能的量化觀察，形成校正 MEWS，并與 MEWS臨床應(yīng)用進(jìn)行比較。

本研究對171例外科術(shù)后患者同時使用MEWS和校正MEWS評分顯示：MEWS和校正MEWS評分隨著評分的增高，患者病情越重。急診內(nèi)科應(yīng)用MEWS預(yù)測病情風(fēng)險劃分三個分值段，分別對應(yīng)輕（0～4分）、中（5～7分）、重度（≥8分）的臨床危險性。本研究將MEWS應(yīng)用于外科病房患者，與急診科相比一般住院患者評分結(jié)果高分段較少，因而相對降低MEWS病情風(fēng)險分值段的范圍，對校正MEWS病情分值段劃分仍采用原分值段。對外科術(shù)后患者再次入院的預(yù)后預(yù)測中，MEWS和校正MEWS評分均有一定準(zhǔn)確性，本研究中10例3個月內(nèi)再次入院的患者有6例為癌癥診斷行手術(shù)治療，評分較高，其預(yù)后可能產(chǎn)生不良反應(yīng)以及需要進(jìn)一步術(shù)后治療的可能性較大，提示醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注患者病情變化和手術(shù)預(yù)后。

外科手術(shù)后進(jìn)入ICU患者M(jìn)EWS和校正MEWS評分預(yù)測能力有差異，即收入ICU患者校正MEWS比MEWS評分高，說明MEWS經(jīng)校正后更能反映術(shù)后患者需要提高監(jiān)護(hù)級別的觸發(fā)點，更準(zhǔn)確分辨患者需要收入ICU的情況。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者校正MEWS評分能夠早期識別、及時、有效地采取醫(yī)療措施，提供監(jiān)護(hù)設(shè)備，盡早干預(yù)，對需要轉(zhuǎn)入ICU患者提早做好轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備，保證足夠醫(yī)護(hù)人員的護(hù)送，與轉(zhuǎn)送科室病情交接，如患者病情較重護(hù)士需要做好搶救的準(zhǔn)備。本研究中ROC曲線提示校正MEWS具有較高預(yù)測患者轉(zhuǎn)入ICU的準(zhǔn)確性，并且5分為最佳截斷點：校正MEWS評分在5分以下大多數(shù)患者在外科住院病房治療即可；評分在5分以上，患者病情變化的潛在危險性增大，需收治于ICU監(jiān)護(hù)治療，提高臨床監(jiān)護(hù)級別。

綜上所述，MEWS和校正MEWS評分均有準(zhǔn)確判斷患者病情嚴(yán)重程度和識別“潛在危重病”患者的能力。在加強對患者的呼吸功能的監(jiān)測后，校正MEWS比MEWS評分在反映外科手術(shù)后住院患者需要提高監(jiān)護(hù)級別，轉(zhuǎn)入ICU以及進(jìn)行后續(xù)治療方面更靈敏，更能體現(xiàn)患者病情危重程度。有助于病房護(hù)士早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，及時報告醫(yī)生，采取干預(yù)措施，提高監(jiān)護(hù)級別，有利于合理分配醫(yī)療資源，及早搶救或轉(zhuǎn)移患者去更恰當(dāng)?shù)闹委焼卧?，從而為患者提供?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升患者安全。MEWS評分方法易于操作，數(shù)據(jù)易于獲得，計算簡便，護(hù)士容易在患者床旁獲得信息，因此值得作為病房護(hù)士的有效助手，在外科病房中應(yīng)用推廣。

〔1〕 Pattison N，Eastham E.Critical care outreach referrals：a mixed-method investigative study of outcomes and experiences［J］.Nurs Crit Care，2012，17（2）：71-82.

〔2〕 Sprinks J.Swift take-up of standardised early warning system across NHS trusts［J］.Nurs Stand，2013，27（21）：7.

〔3〕 黎小群，孟新科，何滿紅.改良早期預(yù)警評分在急性重癥膽管炎手術(shù)中的決策價值［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，20（4）：251-253.

〔4〕 Kyriacos U，Jelsma J，Jordan S.Monitoring vital signs using early warning scoring systems：a review of the literature［J］.J Nurs Manag，2011，19（3）：311-330.

〔5〕 韓翠，葛寶蘭，祖鵬婧.早期預(yù)警評分系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀分析［J］.中國護(hù)理管理，2012，12（1）：80-82.

〔6〕 Higgins Y，Maries-Tillott C，Quinton S，etal.Promoting patient safety using an early warning scoring system［J］.Nurs Stand，2008，22（44）：35-40.