李玉蘭 蘇淑云 于新發(fā)

在搶救危重病人的急救操作中，氣管切開術(shù)是搶救上呼吸道堵塞和一些咽、喉、口腔、顱腦等手術(shù)病人，保持呼吸道通暢的重要措施［1］。目前常用的一次性氣管套管無內(nèi)套管、早期更換困難，而且因建立人工氣道后，氣體進出氣道缺少鼻腔過濾、加溫、濕化的過程，形成痰痂，發(fā)生堵塞［2］，因此減少和避免痰痂形成是當(dāng)前需要解決的問題。我們用一次性改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管連接負(fù)壓吸引器，能有效地吸出氣管套管內(nèi)壁的痰液，提高了痰痂的清除率，有效預(yù)防痰痂形成和堵塞套管，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年1 月～2014 年1 月在我科收治氣管切開術(shù)的病人68 例，疾病類型包括舌癌根治術(shù)后、喉癌術(shù)后、喉梗阻、喉頭水腫、喉外傷等，其中男60 例，女8 例，年齡20 ～76歲，平均(46.00 ±8.82)歲。68 例病人均使用一次性氣管套管建立人工氣道。按隨機數(shù)字法將病人分為觀察組35 例和對照組33 例，兩組病人的年齡、氣管切開天數(shù)比較無顯著性差異(p ＞0.05)。

1.2 材料及方法

1.2.1 材料 選擇一次性10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管1 條，2.5 ml 無菌注射器1 個，無菌拆線剪刀1 把，無菌手套，小尺一把，一次性吸痰管，無菌盤。

1.2.2 方法

1.2.2.1 一次性改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管制備 首先戴無菌手套，隨后用剪刀在距導(dǎo)尿管氣囊上端約0.5 cm 處，避開氣囊管小心剪一長約0.3 ～0.5 cm 小口，與導(dǎo)尿管腔相通。然后將準(zhǔn)備好的導(dǎo)尿管放在無菌盤備用。

1.2.2.2 吸痰方法 觀察組按常規(guī)吸痰護理流程準(zhǔn)備，將負(fù)壓吸引器與一次性改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管(內(nèi)徑約3 mm)連接，再用2.5 ml 注射器抽吸1 ml 空氣與導(dǎo)尿管的氣囊管連接，隨即將負(fù)壓器調(diào)至所需負(fù)壓，然后把導(dǎo)尿管按規(guī)范吸痰法輕輕插入氣管套管內(nèi)，約11 cm 確保氣囊段已超出氣管套管，再將所抽吸的1 ml 空氣注入氣囊，讓氣囊膨脹稍許，使直徑約為5 mm(套管內(nèi)徑約為7 ～9 mm)，形成小囊狀有利于將痰拖出，也就是在感到氣囊有擴充阻力時即停止打氣并維持，然后邊吸痰邊向上快速、輕柔旋轉(zhuǎn)提拉該導(dǎo)尿管，這樣粘附在套管壁上的痰痂、粘痰就會隨著該導(dǎo)尿管的拉出而粘附在氣囊上被清除，必要時重復(fù)此操作。每次動作必須輕而快，還要注意病人缺氧情況，而且每次吸痰前后給予高流量吸氧5 min;吸痰完畢，將氣囊內(nèi)氣體放出，用生理鹽水充分沖洗導(dǎo)尿管，處理用物。每次吸痰要記錄時間、量、性質(zhì)等。對照組常規(guī)使用一次性吸痰管吸痰。其它護理如氣道濕化、翻身叩背、營養(yǎng)支持等相同。

1.2.3 痰液粘稠度與痰痂的判定 根據(jù)有關(guān)文獻［3］痰液粘稠度分為3 度:痰如米湯，容易咳出為1 度;痰的外觀粘稠，需要用力咳出為2 度;痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰時痰液粘附在管壁上不易咳出為3 度;作者認(rèn)為痰在氣管內(nèi)形成固狀物，類似皮膚外傷后結(jié)痂，視為4 度，即痰痂。每天觀察并記錄兩組病人吸痰的次數(shù)、吸痰效果、痰痂形成例數(shù)和痰痂堵塞氣管套管需要拔出并重新更換套管例數(shù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。等級資料使用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。p ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吸痰效果比較

見表1。

表1 兩組病人吸痰效果比較 (次)

表1 結(jié)果顯示，觀察組吸痰次數(shù)比對照組明顯減少，兩組病人有效吸痰的資料比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.01)，說明使用改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰比普通吸痰管吸痰更有效。

2.2 兩組病人痰痂形成和套管堵塞情況比較

見表2。

表2 兩組病人痰痂形成與堵塞套管情況比較 (n)

表2 結(jié)果顯示，觀察組35 例病人，采用一次性改良雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰，未發(fā)生痰痂堵管。對照組采用原來的方法，而因痰痂粘附于管壁，加大負(fù)壓亦未能把痰痂吸出而堵塞套管引起病人呼吸困難10 例，被迫拔出氣管套管的有4例。兩組數(shù)據(jù)比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.01)，說明使用改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰比普通吸痰管吸痰更有效預(yù)防痰痂的形成和氣管套管堵塞。

3 討論

3.1 濕化是預(yù)防痰痂形成的重要措施之一

氣管切開術(shù)病人保持和維護氣管套管的通暢是護理過程的重要手段。氣管切開術(shù)雖能有效地解除呼吸道梗阻，但吸入的氣體未經(jīng)加溫、濕化直接吸入到下呼吸道;痰痂形成的原因包括:直接呼吸道給氧，氧氣直接沖擊呼吸道黏膜，呼吸道水分丟失過多，可達800 ml/d［4］;再者，氣管切開術(shù)后氣道本身的濕化作用明顯下降，或者消失，造成管腔內(nèi)的分泌物粘結(jié)，也易形成痰痂［5］。據(jù)李素萍等報道［6］［7］認(rèn)為，氣管切開術(shù)后吸痰不及時、氣道濕化不足是引起痰痂形成的主要原因，因此加強氣道的濕化是預(yù)防痰痂形成的主要手段。本研究改進濕化方法，將原來用注射器間斷氣管套管內(nèi)滴注濕化液，改為用輸液器持續(xù)氣管套管內(nèi)滴入濕化液，加大濕化力度減少了痰痂形成。

3.2 使用改良的一次性雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰能提高吸痰效果，防止痰痂形成

氣管切開的護理是一個連續(xù)、細(xì)致、多人合作的過程，正確有效的吸痰，能防止并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組使用一次性改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管，代替?zhèn)鹘y(tǒng)一次性吸痰管具有以下優(yōu)點:①將1 ml 的空氣注入改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管(內(nèi)徑約3 mm)形成小氣囊，小氣囊直徑約5 mm，比套管內(nèi)徑7～9 mm 小，吸痰時利用小氣囊拖出套管內(nèi)粘痰及痰痂。②改良導(dǎo)尿管氣囊上、下端均有小開口連接負(fù)壓源，吸痰時小氣囊隨之上下推動，同時拉出吸附的痰痂，并能使痰痂脫落并及時清除;③改良的導(dǎo)尿管柔軟而細(xì)，對氣道損傷、刺激相對較小。本組病人通過使用改良的一次性雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰，比使用普通吸痰管的吸痰效果明顯提高，如表1 所示，吸痰次數(shù)也明顯減少，35 例病人無1 例出現(xiàn)痰痂堵塞套管。對照組發(fā)生痰痂形成13 例，堵塞10 例，需要拔出套管重新插管4 例。從拔出的套管發(fā)現(xiàn)，整個管腔幾乎布滿稠痰的痰液，管壁外也形成條索狀的痰痂。使用改良的一次性雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰是提高吸痰效果的措施之一。

3.3 吸痰方法在預(yù)防痰痂形成的重要性

在氣管切開病人的護理過程中，吸痰是保持病人呼吸道暢通的重要操作，應(yīng)密切觀察病人的情況，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸費力，主訴咳嗽，呼吸不暢，呼吸困難，聽診有痰鳴音，血氧飽和度＜90%時，應(yīng)及時吸痰。吸痰操作不規(guī)范，更是痰痂形成的一個不能忽視的原因。由于吸痰操作個體差異等人為的因素，如吸痰管插入深度不夠，或抽吸過程中沒按邊旋轉(zhuǎn)邊退出吸痰管的方法進行，在吸痰時僅吸出一些較為表淺的聚集在一起的痰液，或?qū)⑻狄喝藶橥迫胂潞粑乐路置谖锞奂妥兊灭こ恚矔纬商叼?，甚至引起氣道阻塞，發(fā)生低氧血癥［8］。在吸痰過程中掌握適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，既避免負(fù)壓過大損傷呼吸道粘膜又能有效地將痰液吸出是成功吸痰、避免痰痂形成的關(guān)鍵因素。吸痰時和吸痰后5 min 內(nèi)觀察病人心率、心律、血氧飽和度、呼吸次數(shù)等，若發(fā)現(xiàn)有心律不齊、血氧飽和度過低、意識不清時，應(yīng)立即停止操作;吸痰后若血氧飽和度下降，應(yīng)檢查測血氧飽和度的位置是否正常，循環(huán)是否正常;如有異常及時通知醫(yī)生，配合搶救。必要時重復(fù)此操作。本研究強調(diào)每次吸痰動作必須輕而快，一邊吸痰一邊向上快速、輕柔旋轉(zhuǎn)提拉導(dǎo)尿管，這樣粘附在套管壁上的痰痂、粘痰就會隨著該導(dǎo)尿管的拉出而粘附在氣囊上被清除，同時還要注意病人缺氧情況。

此外，有效的翻身、拍背也可減少痰痂形成阻塞氣道［9］。

4 結(jié)論

氣管切開術(shù)病人保持呼吸道通暢非常重要。防止痰痂形成堵管，避免病人二次插管是護理工作重中之重。本研究認(rèn)為用一次性改良10F 雙腔單氣囊導(dǎo)尿管吸痰，是預(yù)防和清除氣管套管內(nèi)痰痂的有效方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

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