陳 侃，蔡忠捷（寧德市閩東醫(yī)院藥劑科，福建福安 355000）

消化性潰瘍是一種較為常見的慢性消化性疾病，其致病因素多元而復(fù)雜。其中幽門螺桿菌（Hp）感染是消化性潰瘍的主要致病因素，根除Hp是治療消化性潰瘍的關(guān)鍵。Hp是一種微需氧的革蘭陰性細菌，呈螺旋形，人的胃黏膜是其自然定植部位。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通人群Hp 感染率在50%～80%之間［1］。有效地抑制胃酸是治療Hp的關(guān)鍵。在根除Hp方面，采用含質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的三聯(lián)療法已成為我國比較重要的Hp根除方案［2］。筆者采用PPI+克拉霉素+奧硝唑的三聯(lián)療法，并通過藥物經(jīng)濟學(xué)方法分析3種PPI（奧美拉唑、雷貝拉唑和艾普拉唑）根除Hp 的成本-效果，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2012 年9 月至2013 年9 月在寧德市閩東醫(yī)院（簡稱“我院”）門診被確診為Hp陽性的患者106例，隨機分為A、B、C組。其中A組35例，男性18例，女性17例，平均年齡（38±3.1）歲；B 組35 例，男性19 例，女性16 例，平均年齡（38±2.6）歲；C組36例，男性19例，女性17例，平均年齡（37±3.4）歲。各組患者在性別、年齡、病種、臨床表現(xiàn)等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊? 個月內(nèi)均未使用PPI 類藥物、H2受體阻斷劑、鉍制劑或抗菌藥物，無相關(guān)藥物過敏史。Hp感染診斷：在胃鏡檢查過程中取胃竇距幽門2 cm處的組織分別進行快速尿素酶試驗和病理組織學(xué)Giemsa 染色，兩者均為陽性者確定為Hp感染。

1.2 治療方案

A 組：奧美拉唑40 mg+奧硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，療程10 d；B組：雷貝拉唑10 mg+奧硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，療程10 d；C 組：艾普拉唑10 mg+奧硝唑500 mg+克拉霉素500 mg，bid，療程10 d。停藥4 周后復(fù)查內(nèi)鏡及Hp檢查。

1.3 療效判定標準

胃鏡檢查潰瘍愈合判定：（1）痊愈：潰瘍及周圍炎癥全部消失（S2期）；（2）顯效：潰瘍消失，仍有炎癥（S1期）；（3）有效：潰瘍縮小≥50%，或部分愈合（2個潰瘍有1個愈合）；（4）無效：治療后癥狀無變化，潰瘍縮小不及50%。按（1）～（3）項計算總有效率。

Hp根除判定：進行快速尿素酶試驗和病理組織學(xué)Giemsa染色，兩者均為陰性者即為Hp根除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)用SPSS 18.0 軟件處理，組間數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療成本確定

3組患者發(fā)生與研究藥品有關(guān)的不良反應(yīng)共13例，其中A組5例、B組4例、C組4例，全部表現(xiàn)為輕微的腹瀉、頭暈、頭痛等癥狀，無需臨床處理，不產(chǎn)生成本。由于3 組方案所需要的治療費用、檢查費用、時間費用可比性意義不大，故只考慮治療藥物的費用來進行成本-效果分析。

2.2 藥物費用比較

每日藥費：奧美拉唑腸溶膠囊（海南葫蘆娃制藥有限公司，規(guī)格：40 mg×14 粒）6.73 元/2 粒，雷貝拉唑鈉腸溶片（江蘇豪生藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mg×7 片）6.70 元/2 片，艾普拉唑腸溶片（麗珠集團麗珠制藥廠，規(guī)格：5 mg×6片）65.16元/4片，奧硝唑分散片（湖南九典制藥有限公司，規(guī)格：250 mg×24片）4.87 元/4 片，克拉霉素緩釋片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：500 mg×7片）11.38元/2片。總成本：A組為229.8元，B組為229.5元，C組為814.1元。

2.3 療效比較

3 組治療方案的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.244，P＝0.885＞0.05），見表1。

表1 3組治療方案的療效比較［例（%）］Tab 1 Comparison of curative efficacy among three groups［case（%）］

2.4 成本-效果分析

成本-效果分析是藥物經(jīng)濟學(xué)應(yīng)用最多的經(jīng)濟學(xué)評價方法之一，其目的在于尋找達到某一治療效果成本最低的治療方案。成本-效果比（C/E）表示單位效果所花費的成本，比值越小經(jīng)濟性越好。成本-效果分析結(jié)果見表2。

表2 成本-效果分析結(jié)果Tab 2 Results of cost-effectiveness analysis

2.5 敏感度分析

敏感度分析是為了驗證假設(shè)或估算對分析結(jié)果的影響程度［3］。隨著我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和醫(yī)改的不斷深入，對藥品市場管理力度逐漸加大，藥物成本的下降已成為必然的趨勢，現(xiàn)假設(shè)成本下降10%來進行敏感度分析，結(jié)果見表3；隨著藥物在臨床的使用時間延長和數(shù)量的增大，不可避免會出現(xiàn)耐受性而使療效下降，現(xiàn)假設(shè)總有效率下降10%來進行敏感度分析，結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 3種PPI的作用比較

奧美拉唑、雷貝拉唑和艾普拉唑均屬質(zhì)子泵抑制劑，可通過高效快速抑制胃酸分泌和清除Hp而快速治愈潰瘍。其中，奧美拉唑是第一代PPI，是一種單烷氧基吡啶化合物，與H+/K+-ATP 酶有兩個結(jié)合部位，可選擇性、非競爭性地抑制壁細胞膜中的H+/K+-ATP酶［4］。奧美拉唑口服后在十二指腸吸收，選擇性地聚集在胃壁細胞的酸性環(huán)境中，在胃壁細胞中可存留24 h，作用持久，即使血藥濃度水平低到不能被檢測出，仍能發(fā)揮作用。

表3 敏感度分析結(jié)果（按成本下降10%計算）Tab 3 Results of sensitivity analysis（computed as cost down by 10%）

表4 敏感度分析結(jié)果（按總有效率下降10%計算）Tab 4 Results of sensitivity analysis（computed as total effective rate down by 10%）

雷貝拉唑是一個部分可逆的PPI，不具備其他PPIs的特異性細胞色素P450同工酶效應(yīng)，所以與其他藥物的相互作用較少。研究結(jié)果表明，對于十二指腸潰瘍及胃潰瘍，雷貝拉唑緩解日間及夜間疼痛的能力優(yōu)于奧美拉唑［5］，作用僅持續(xù)至停藥后2 d，而奧美拉唑的抑酸作用至少持續(xù)4 d［6］。

艾普拉唑?qū)俨豢赡鍼PI，并呈劑量依賴性，與奧美拉唑結(jié)構(gòu)相似，也具有獨特的藥理特性［7］：（1）半衰期長，全天維持較高的抑酸水平，使胃pH＞4的時間明顯延長，有效減少夜間酸突破的現(xiàn)象；（2）療效不受肝細胞內(nèi)P450同工酶CYP2C19 代謝多態(tài)性的影響，個體差異小。

3.2 3組治療方案結(jié)果比較

PPI單獨應(yīng)用雖然不能根除Hp，但可以暫時清除部分Hp，并可能引發(fā)Hp定居部位變化及Hp形態(tài)的改變。目前最有效的根除Hp 方法是以1 種PPI 聯(lián)合2 種抗生素組成的三聯(lián)療法。比較本研究中的3組治療方案，通過表1我們可看出，B、C組療效優(yōu)于A組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)報道［8-9］一致。故采用藥物經(jīng)濟學(xué)方法進行成本-效果分析，由表2、表3、表4 可見，A、B 組的成本及成本效果相當，C 組的藥品費用及成本效果均高于A、B 組。從藥物經(jīng)濟學(xué)角度上看，當治療效果和成本相同或接近時可優(yōu)先選擇成本較低的A組或B組，即聯(lián)用奧美拉唑或雷貝拉唑組。

3.3 合理選擇藥物

在藥物經(jīng)濟學(xué)分析中，不能簡單地選擇成本-效果比最小的方案，尤其在成本-效果比較接近的情況下，更應(yīng)綜合考慮療效。奧美拉唑作用時間最長。雷貝拉唑有抗酸分泌作用的可逆性，在體外其抗分泌活性比奧美拉唑強2～10 倍，抑酸作用深遠，持續(xù)的抑酸作用獨立于細胞色素P450。艾普拉唑作為新一代PPI，用于臨床時間短，因此價位較高是其客觀現(xiàn)狀；但其作用特點也是突出的：其結(jié)構(gòu)屬于苯并咪唑類，相對目前上市的同類產(chǎn)品，其半衰期更長、抑酸效果最強、作用最持久，不通過CYP2C19代謝，治療無個體差異，被認為可能會克服前幾代PPI不能解決的夜間酸突破問題［7］。因此在臨床也應(yīng)根據(jù)患者個體情況，合理選擇藥品，減少藥源性疾病和藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，平衡用藥合理性和經(jīng)濟性，提高藥物治療水平，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ Gisbert JP.Helicobacter pylori-related diseases：dyspepsia，ulcer and gastric cancer［J］.Gastroenterol Hepatol，2008，31（4）：18-28.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.幽門螺桿菌若干問題的共識意見［J］.中華醫(yī)學(xué)會雜志，2004，84（6）：522-523.

［3］ 趙憲榮，孫兆榮，武夏明，等.3種喹諾酮類治療老年性肺炎的藥物經(jīng)濟學(xué)評價［J］.中國藥房，2004，15（5）：287-288.

［4］ 劉宇宏，王世鑫.近年來質(zhì)子泵抑制劑的研究進展［J］.中國新藥雜志，2001，10（3）：161-164.

［5］ Dekkers CP，Beker JA，Thjodleifsson B，et al.Comparison of rabeprazole 20 mg versus omeprazole 20 mg in the treatment of active duodenal ulcer：a European multicentre study［J］.Aliment Pharmcol Ther，1999，13（2）：179-186.

［6］ Inoue M，Kimura S，Horikawa Y，et al.A study of the effects of the proton pump inhibitors E3810（rabeprazole sodium）on gastric juice secretion. Basal and gastric stimulated gastric acid and pepsin secretion in healthy volunteers［J］.Jpn Arch Inten Med，1994，2（41）：143-150.

［7］ Li Y，Zhang W，Guo D，et al.Pharmacokinetics of the new proton pump inhibitors ilaprazole in Chinese healthy subject in relation to CYP3A5 and CYP2C19 genotypes［J］.Clin Chim Acta，2008，391（1/2）：60-67.

［8］ 林小蘭，李珍，謝亨銀.兩種根治幽門螺旋桿菌相關(guān)消化性潰瘍方案的成本-效果分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：844-845.

［9］ 楊晨，黃海，袁進，等.艾普拉唑與雷貝拉唑治療十二指腸潰瘍的藥物經(jīng)濟學(xué)評價［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2012，21（11）：555-556.