喬彬彬 施昌盛 虞希祥 王舒婷 肖池金

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我國常見的惡性腫瘤，預(yù)后差，約85%的患者失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，因此肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）成為了肝癌的重要治療手段。TACE的治療往往是多次的，其間隔時(shí)間主要取決于每次TACE的近期療效，而近期療效的評(píng)估多通過CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)合生化、腫瘤標(biāo)志物等實(shí)驗(yàn)室檢查［1-4］，其過程繁瑣，因此臨床上需要一種易獲得的指標(biāo)來評(píng)估TACE治療后早期的療效。

研究發(fā)現(xiàn)肝癌TACE術(shù)后的缺血、缺氧等因素能夠刺激缺氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1）高表達(dá)［5］，使血管內(nèi)皮 生 長 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）等物質(zhì)生成增多，增加了腫瘤細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，可導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提示LDH及VEGF表達(dá)水平可能與TACE的近期療效存在相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年3月至2014年3月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科行TACE治療的患者70例。其中男性53例，女性17例，中位年齡61（33～74）歲。所有入組患者均經(jīng)病理學(xué)或臨床診斷為原發(fā)性肝癌，其中31例PLC患者經(jīng)病理學(xué)診斷，另外39例患者經(jīng)臨床診斷，無并發(fā)或合并心臟、腎臟及肺部等部位疾病，在TACE治療前后均未使用過抗血管生成的抗腫瘤藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)（AXIOM Artis Zee Ceiling，德國）透視下進(jìn)行TACE操作。將導(dǎo)管選擇性插入到腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影，確定腫瘤供血?jiǎng)用}；腫瘤供血?jiǎng)用}分支。經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物氟尿嘧啶（600 mg/m2）及奧沙利鉑（60 mg/m2），將碘油與吡柔比星（30 mg/m2）混合成均勻乳劑，然后在透視下緩慢推注栓塞腫瘤供血。

1.2.2 檢驗(yàn)方法 所有患者，術(shù)前第1天、術(shù)后第3天、第7天、第14天及第21天清晨采集空腹肘靜脈血，并在采集后2 h內(nèi)用離心機(jī)以3 000 r/min的速度離心15 min分離血清。一份血清標(biāo)本經(jīng)全自動(dòng)免疫生化分析儀（ACCELERATOR A3600）測(cè)定LDH水平，另一份血清儲(chǔ)存于-20℃的冰箱中保存待測(cè)VEGF水平，VEGF水平測(cè)定采用ELISA法測(cè)定（上海信然生物技術(shù)有限公司）。

1.2.3 療效評(píng)定 所有中晚期肝癌患者在接受TACE術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)行CT或MRI檢查進(jìn)行療效評(píng)定，評(píng)定由兩名高級(jí)職稱的醫(yī)師共同參與完成。TACE術(shù)后中位療效評(píng)定時(shí)間為41（30～90）d。療效分級(jí)根據(jù)改良實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶在動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影消失；部分緩解（PR）：目標(biāo)病灶在動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影時(shí)的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定（SD）：縮小未達(dá)PR或增大未達(dá)PD；疾病進(jìn)展（PD）：目標(biāo)病灶在動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影時(shí)的直徑總和增大≥20%或出現(xiàn)新病灶。影像學(xué)評(píng)估療效結(jié)果為：完全緩解（CR）2例，部分緩解（PR）23例，疾病穩(wěn)定（SD）21例，疾病進(jìn)展（PD）24例。本研究中，將CR+PR+SD患者歸為獲益組（n=46），PD患者歸為無效組（n=24，圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)進(jìn)行描述，獲益組與無效組間的各指標(biāo)濃度對(duì)比采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon test），LDH及VEGF對(duì)TACE近期療效評(píng)估的可靠性通過繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve）簡稱ROC曲線判斷，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及約登指數(shù)（Youden index）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 mRECIST標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)定結(jié)果Figure 1 Evaluation results according to mRECIST

2 結(jié)果

2.1 LDH在獲益組及無效組的表達(dá)水平

本研究對(duì)TACE手術(shù)前后的LDH表達(dá)水平進(jìn)行分析（表1），LDH在TACE術(shù)后的表達(dá)呈先升高后下降的趨勢(shì)。術(shù)前第1天、術(shù)后第3天及第7天的LDH表達(dá)水平在獲益組與無效組之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第14天及第21天的表達(dá)水平在二組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且無效組的表達(dá)水平高于獲益組（圖2）；LDH表達(dá)水平在術(shù)后14天的百分比變化［（術(shù)后14天表達(dá)水平-術(shù)前表達(dá)水平）/術(shù)前表達(dá)水平］在二組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.123），術(shù)后21天的百分比變化［（術(shù)后21天表達(dá)水平-術(shù)前表達(dá)水平）/術(shù)前表達(dá)水平］差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022），無效組在術(shù)后21天的LDH升高幅度大于獲益組。

2.2 VEGF在獲益組及無效組的表達(dá)水平

本研究對(duì)TACE手術(shù)前后的VEGF表達(dá)水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（表2），VEGF在TACE術(shù)后的表達(dá)水平呈先迅速升高，而后緩慢下降，再輕度升高的趨勢(shì)。術(shù)前第1天、術(shù)后第3天及第7天的VEGF表達(dá)水平在獲益組、無效組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但TACE術(shù)后第14天及第21天，VEGF在兩組之間的表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無效組表達(dá)水平高于獲益組（圖3）；VEGF在術(shù)后14天及術(shù)后21天的百分比變化在兩組間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后21天的VEGF升高幅度無效組較獲益組大。

2.3 LDH及VEGF的表達(dá)水平對(duì)TACE近期療效的診斷價(jià)值評(píng)價(jià)

術(shù)后21天的LDH及VEGF，ROC曲線（圖4），兩者曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為65.9%和85.5%。曲線中，LDH百分比變化的最佳切點(diǎn)（閾值）為-0.004，診斷總符合率為63.4%（45/71），其對(duì)應(yīng)的敏感度與特異度分別為75.0%及52.2%，約登指數(shù)為0.272；VEGF百分比變化的最佳切點(diǎn)為0.153，診斷總符合率為77.5%（55/71），對(duì)應(yīng)的敏感度及特異度分別為87.5%、87.0%，約登指數(shù)為0.745。

表1 LDH在獲益組和無效組的表達(dá)水平Table 1 Expression levels of LDH between benefit group and invalid group

圖2 LDH在獲益組和無效組表達(dá)水平的散點(diǎn)圖Figure 2 Scatter diagram of expression levels of LDH

表2 VEGF在獲益組和無效組的表達(dá)水平Table 2 Expression levels of VEGF in benefit group and invalid group

圖3 VEGF在獲益組和無效組表達(dá)水平的散點(diǎn)圖Figure 3 Scatter diagram of expression levels of VEGF

圖4 LDH及VEGF術(shù)后21天至術(shù)前1天百分比變化的受試者工作特征曲線Figure 4 ROC curve of percentage changes of LDH and VEGF on the 21stday

3 討論

在接受TACE治療的患者中，只有30%～50%的患者腫瘤廣泛壞死，2%以下的患者腫瘤完全壞死［7］。臨床上，通常采用MRI表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）和CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等影像學(xué)方法評(píng)估TACE的近期療效［1-3］，但腫瘤宏觀體積發(fā)生改變一般都要在幾個(gè)月后，臨床上需要及早評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的療效，及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者得到最佳治療時(shí)機(jī)。

TACE術(shù)后的缺血、缺氧環(huán)境能夠刺激腫瘤新生血管再生及側(cè)枝循環(huán)形成，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。這一機(jī)制可能與缺氧環(huán)境下誘導(dǎo)缺氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1）蛋白高表達(dá)有關(guān)。HIF-1由α與β兩個(gè)亞基組成，其中HIF-1α具有缺氧依賴性，在缺氧環(huán)境下表達(dá)水平明顯增加。HIF-1再與P300/CBP等轉(zhuǎn)錄因子形成轉(zhuǎn)錄起始復(fù)合物，調(diào)控靶基因的表達(dá)。HIF-1在多種腫瘤中過表達(dá)，與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［8］。LDH與VEGF均為HIF-1誘導(dǎo)的表達(dá)產(chǎn)物。

乳酸脫氫酶（LDH）是參與糖無氧酵解和糖異生的酶，在機(jī)體各組織中廣泛存在，由H和M兩種亞基構(gòu)成，并形成5種同工酶。研究表明，惡性腫瘤細(xì)胞壞死可引起LDH的表達(dá)增高，且腫瘤的生長速度與LDH的增高水平相關(guān)［9-10］。TACE術(shù)后的缺血缺氧環(huán)境能夠誘導(dǎo)HIF-1高表達(dá)，從而使LDH的表達(dá)水平增加，導(dǎo)致化療栓塞靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞對(duì)缺氧環(huán)境的耐受性增加。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LDH在TACE術(shù)后3至7天內(nèi)呈高表達(dá)狀態(tài)，并在7天后開始逐漸下降，至術(shù)后第14天及第21天的水平趨于穩(wěn)定。這是由于在TACE術(shù)后3～7 d內(nèi)，缺血、缺氧環(huán)境促進(jìn)腫瘤細(xì)胞大量分泌HIF-1，從而使LDH水平呈現(xiàn)高水平狀態(tài)；隨著腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡的個(gè)數(shù)不斷增加，能夠分泌HIF-1細(xì)胞數(shù)量下降，導(dǎo)致HIF-1分泌量的逐漸降低，血清LDH水平也開始下降。血清LDH在TACE術(shù)后第14天及21天的表達(dá)水平基本趨于穩(wěn)定，且無效組的表達(dá)水平高于獲益組，提示能夠用于預(yù)測(cè)TACE的近期療效。也有研究發(fā)現(xiàn)，低LDH水平可延長TACE術(shù)后患者的總生存期與疾病進(jìn)展時(shí)間［11］。

VEGF是一種強(qiáng)烈作用于血管內(nèi)皮并刺激新生血管形成及增加血管通透性的生長因子，其在腫瘤的形成、生長及轉(zhuǎn)移過程中起到重要作用［12］。有研究表明，VEGF在肝癌組織中高表達(dá)，與肝癌的侵襲和預(yù)后相關(guān)［13］。VEGF的表達(dá)水平受多種因素調(diào)控，其中最重要的是HIF-1的調(diào)控作用。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后第14天及21天，無效組的VEGF表達(dá)水平高于獲益組，提示其表達(dá)水平與TACE近期療效有關(guān)。也有研究表明，高轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向的PLC患者血清VEGF含量明顯高于低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向患者，并能夠影響TACE預(yù)后［14］。

根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的ROC曲線結(jié)果可以看出，LDH及VEGF的表達(dá)水平對(duì)TACE近期療效都有一定的診斷價(jià)值，且VEGF的診斷價(jià)值優(yōu)于LDH。但由于VEGF測(cè)定繁瑣、成本較高，目前尚不適合推廣應(yīng)用。而LDH測(cè)定方便且費(fèi)用較低，目前已成為生化檢查中基本項(xiàng)目，更適合作為TACE術(shù)后近期療效的常規(guī)評(píng)估手段。

綜上所述，測(cè)定術(shù)后血清LDH及VEGF表達(dá)水平均可用于TACE的近期療效評(píng)估，其表達(dá)水平越低或術(shù)后升高幅度越小，預(yù)示TACE的近期療效越好。

1 Lim HS,Jeong YY,Kang HK,et al.Imaging features of hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization and radiofrequency ablation[J].Am J Roentgenol,2006,187(4):341-349.

2 Takayasu K,Arii S,Matsuo N,et al.Comparison of CT findings with resected specimens after chemoembolization with iodized oil for hepatocellular carcinoma[J].Am J Roentgenol,2000,175(3):699-704.

3 Chi XT,Shen JL.Imaging evaluation of transcatheter arterial chemoembolization in treating hepatocellular carcinomas[J].Journal Interventional Radiology,2013,22(08):694-697［.遲秀婷,沈加林.肝癌TACE治療效果的影像學(xué)評(píng)估[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(08):694-697.］

4 Wang QB,Lin XJ,Cui BK,et al.Clinical value of early alpha-fetoprotein response in predicting radiologic outcomes and survivals for hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis undergoing transarterial chemoembolization[J].Chin J Clin Oncol,2012,39(16):1196-1200.［王其波,林小軍,崔伯康,等.早期AFP應(yīng)答預(yù)測(cè)原發(fā)性肝癌伴門脈癌栓TACE術(shù)后療效與生存[J].中國腫瘤臨床,2012,39(16):1196-1200.］

5 Li SS,Dong ZZ,Wei DD,et al.Abnormal Expression of the Hypoxia-inducible Factor-1α and Clinical Values of[J].Chin J Clin Oncol,2011,38(14):830-834［.李珊珊,董志珍,蔚丹丹,等.肝癌缺氧誘導(dǎo)因子-lα異常表達(dá)與靶向干預(yù)的臨床價(jià)值研究[J].中國腫瘤臨床,2011,38(14):830-834.］

6 Lencioni R,Llovet JM.Modified RECIST(mRECIST)assessment for hepatocellular carcinoma[J].Semin Liver Dis,2010,30(1):52-60.

7 Takayasu K,Arii S,Ikao I,et al.Prospective cohort study of transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma in 8510 patients[J].Gastroenterol,2006,131(2):461-469.

8 Cha ST,Chen PS,Johansson G,et al.MicroRNA-519c suppresses hypoxia-inducible factor-1alpha expression and tumor angiogenesis[J].Cancer Res,2010,70(7):2675-2685.

9 Koukourakis MI,Giatromanolaki A,Panteliadou M,et al.Lactate dehydrogenase 5 isoenzyme overexpression defines resistance of prostate cancer to radiotherapy[J].Br J Cancer,2014,110(9):2217-2223.

10 Wu XZ,Ma F,Wang XL.Serological diagnostic factors for liver metastasis in patients with colorectal cancer[J].World J Gastroenterol,2010,16(32):4084-4088.

11 Scartozzi M,Faloppi L,Bianconi M,et al.The Role of LDH serum Levels in Predicting Global Outcome in HCC Patients Undergoing TACE:Implications for Clinical Management[J].PloS One,2012,7(3):e32653.

12 Jelkmann W.Pitfalls in the measurement of circulating vascular endothelial growth factor[J].Clin Chem,2001,47(4):617-623.

13 Pang R,Poon RT.Angiogenesis and antiangiogenic therapy in hepatocellular carcinoma[J].Cancer Letters,2006,242(2):151-167.

14 Guan QL,Ji WZ,Ren WX,et al.The influence of serum HIF-1α and VEGF content on the prognosis in patients with hepatocellular carcinoma after TACE[J].journal interventional radiology,2014,23(2):142-146［.管清龍,紀(jì)衛(wèi)證,任偉新,等.肝癌介入治療后血清缺氧誘導(dǎo)因子和血管內(nèi)皮生長因子含量變化對(duì)預(yù)后的影響[J].介入放射學(xué),2014,23(2):142-146.］