李文波，林 偉，錢樹森

(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都610041)

胃腸道淋巴瘤在結(jié)外淋巴瘤中占30% ～45%［1］，多為非霍杰金淋巴瘤，多層螺旋CT(MSCT)目前已成為診斷胃腸道淋巴瘤的重要檢查方法之一。本文回顧性分析我院近4 年來經(jīng)臨床病理證實(shí)的原發(fā)性胃腸道淋巴瘤18 例的CT 表現(xiàn)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009 年5 月至2013 年12 月螺旋CT 檢查并經(jīng)病理證實(shí)的18 例胃腸道淋巴瘤患者，均為非霍杰金淋巴瘤，其中B 細(xì)胞來源15例，12 例為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large Bcell lymphoma，DLBCL)，包括胃9 例，回盲部1 例，直、結(jié)腸2 例。3 例為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)，均來源于胃。T 細(xì)胞來源3 例，包括胃1 例，小腸1 例，結(jié)腸1 例。所有病例除了2例MALT 為惰性外，其余均為侵襲性。其中男11例，女7 例，年齡35 ～82 歲，平均年齡53 歲。其中發(fā)生于胃10 例，腸道8 例(小腸3 例，回盲部1 例，結(jié)、直腸4 例)。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)腹痛10 例，消化道出血5 例，大便性狀改變2 例，發(fā)現(xiàn)左下腹包塊1 例。

1.2 方法 采用Philips 64 層螺旋CT 機(jī)進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描。使用320 mg/ml 碘海醇100 ml，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，流率為3 ml/s，掃描參數(shù)為120 kV，140 mA，層厚8 mm，層距8 mm，準(zhǔn)直0．75 mm，pitch=3．5，重建層厚2 mm，常規(guī)掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合平面。檢查前禁食6 ～12 h，胃部掃描前10 ～30 min 口服2%泛影葡胺800 ～1500 ml，腸道掃描前2 h 口服2%泛影葡胺1500 ～2500 ml。

1.3 圖像分析 由兩名高年資醫(yī)師分別對病灶部位、病變范圍、大小、大體形態(tài)、漿膜受累情況、病變強(qiáng)化特點(diǎn)、其他器官受累情況及腹部淋巴結(jié)情況進(jìn)行評價(jià)分析并作出診斷。

2 結(jié)果

①10 例胃淋巴瘤中，發(fā)生于胃竇1 例，胃體2例，胃體、竇4 例，胃底、體2 例，胃底、體及胃竇1例，10 例病灶均出現(xiàn)胃壁增厚，厚度范圍1．1 ～5．3 cm，平均2．3 cm，其中2 例呈節(jié)段增厚，1 例呈局限性增厚(圖1a)，7 例呈彌漫性增厚(圖1b)。2 例可見潰瘍形成。1 例胃黏膜呈結(jié)節(jié)樣增厚(梳齒征)(圖1c)。1 例腫瘤蔓延覆蓋在黏膜表面，形成特有的“腫瘤覆蓋黏膜征”(圖1a)。增強(qiáng)掃描9 例，8 例病灶均呈均勻輕-中度強(qiáng)化，1 例病灶內(nèi)見片狀壞死區(qū)(圖1d)。胃周脂肪層昏暗1 例，胰腺受侵1 例，合伴腹膜后淋巴結(jié)增大4 例。②8 例腸道淋巴瘤中，空腸2 例，回盲部1 例，直腸1 例，升結(jié)腸3 例，橫結(jié)腸合伴空腸1 例(圖2)，均表現(xiàn)為腸壁增厚，厚度范圍0．9 ～6．6 cm，平均3．2 cm，增厚的腸壁內(nèi)緣欠光整，可有不同程度的狹窄，其中2 例增厚的腸壁呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張(圖3)，2 例可見潰瘍形成(圖4)，2例病灶周圍脂肪層模糊，6 例伴腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，3 例伴腹腔積液。病變均輕-中度強(qiáng)化。

3 討論

3.1 病因病理 原發(fā)性胃腸道淋巴瘤是常見的淋巴結(jié)外淋巴瘤之一，其致病原因目前尚不明確，大多認(rèn)為與幽門螺桿菌(Hp)和EB 病毒感染、自身免疫性疾病、化學(xué)物質(zhì)、及高蛋白飲食等有關(guān)［2］，特別是Hp 感染近年來得到大多學(xué)者的共識。原發(fā)性胃腸道淋巴瘤起自胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，其中絕大多數(shù)為NHL，HD 極為罕見。在NHL中大多數(shù)為B 細(xì)胞來源，少數(shù)為T 細(xì)胞來源，本組有15 例為B 細(xì)胞來源，3 例為T 細(xì)胞來源，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［3］。胃腸道淋巴瘤的病理類型有DLBCL、MALT 淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、周圍T 細(xì)胞淋巴瘤、高度惡性Burkitt 淋巴瘤等10多種，常見的病理類型是DLBCL、MALT 和周圍T 細(xì)胞淋巴瘤，本組資料分別為12 例(66．6%)、3 例(16．7%)和3 例(16．7%)。

3.2 CT 表現(xiàn)

3.2.1 胃淋巴瘤的CT 表現(xiàn) 胃淋巴瘤累及范圍廣，常累及二或三個(gè)以上部分，以胃體、竇多見，這與胃癌有所不同。本組10 例病例中同時(shí)累及兩個(gè)及以上部位的占70%(7/10)。胃淋巴瘤按其侵犯范圍分為3 型［4］:①彌漫浸潤型，表現(xiàn)為胃壁廣泛增厚，超過全胃的50%或多發(fā);②節(jié)段型或局灶型，表現(xiàn)為侵及胃的范圍小于50%或胃壁成局灶性增厚;③息肉型，呈單發(fā)或多發(fā)突向腔內(nèi)的息肉腫塊。淋巴瘤胃腔輪廓大多光整，壁柔軟，這是因?yàn)槲副诘牧馨图?xì)胞沒有破壞正常細(xì)胞，因而無成纖維反應(yīng)，向胃周侵犯較晚，所以胃壁有一定的擴(kuò)張及柔軟度，即使胃壁彌漫性增厚，梗阻征象也較少見。相反，胃癌的細(xì)胞增殖隨鄰近胃正常細(xì)胞的迅速破壞和細(xì)胞死亡后出現(xiàn)顯著的成纖維反應(yīng)，容易引起胃壁僵硬、胃腔狹窄及蠕動(dòng)減弱或消失，最終導(dǎo)致梗阻。Merino等［5］認(rèn)為胃壁厚度超過1 cm，且向外周累及大部分胃壁，則高度提示淋巴瘤，本組10 例病例胃壁增厚均超過1 cm。增強(qiáng)掃描后可見胃黏膜下層因腫瘤細(xì)胞浸潤而增厚，皺襞肥大、糾集呈“梳齒征”。本組中有1 例病例顯示此征。有資料表明［6，7］胃壁增厚＜1 cm 時(shí)黏膜線完整、連續(xù)，而當(dāng)胃壁＞1 cm 時(shí)黏膜破壞，分層結(jié)構(gòu)消失，這與胃癌首先破壞黏膜層導(dǎo)致胃壁分層結(jié)構(gòu)消失表現(xiàn)不同。固有解剖結(jié)構(gòu)的存留是結(jié)外淋巴瘤的共性特征，因結(jié)外淋巴瘤起源于臟器的間質(zhì)，腫瘤跨越或沿臟器解剖結(jié)構(gòu)生長，使瘤內(nèi)常見原有解剖結(jié)構(gòu)殘留［8］，本組有1 例胃淋巴瘤的腫瘤蔓延覆蓋在保存完好的黏膜表面，形成特有的“腫瘤覆蓋黏膜征”［9］，但這一征象是否為胃淋巴瘤的特有征象還有待更多病例證實(shí)。

3.2.2 腸道淋巴瘤的CT 表現(xiàn) 小腸淋巴瘤好發(fā)于回盲部，其次為回腸和空腸。腫瘤沿黏膜固有層或黏膜下生長致黏膜皺襞消失，腸壁增厚。原發(fā)性結(jié)腸淋巴瘤多見于右半結(jié)腸，特別是回盲部，直腸相對少見。與胃和小腸淋巴瘤浸潤形式相同，病變主要沿黏膜下向深層浸潤。CT 表現(xiàn)為局限或廣泛的腸壁增厚，腸壁增厚較胃和小腸淋巴瘤更為明顯，形成巨大的軟組織腫塊。腸道淋巴瘤病段腸管呈管狀或類圓形動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張為本病特征性改變，其病理基礎(chǔ)是腫瘤破壞腸壁神經(jīng)叢導(dǎo)致腸壁肌張力下降，引起管腔擴(kuò)張［10］。腸道淋巴瘤需與腸道腺癌、克隆病、腸結(jié)核、間質(zhì)瘤等鑒別。腸道腺癌病變較局限，管壁僵硬，邊界多欠清楚;克隆病及腸結(jié)核常伴盲腸縮短、變窄及回盲部上移，克隆病后期為跳躍分布的節(jié)段性狹窄，常致腸梗阻。而腸道淋巴瘤腸壁多柔軟，不易引起腸道梗阻。間質(zhì)瘤多數(shù)體積較大，直徑往往大于5 cm，腫瘤壞死可與腸管形成瘺管，與較大型小腸淋巴瘤常難鑒別，確診需依靠術(shù)后病檢。與其他部位淋巴瘤一樣，胃腸道淋巴瘤密度多較均勻，發(fā)生壞死液化少見，血管少而細(xì)，CT 增強(qiáng)掃描為輕到中度強(qiáng)化。

3.2.3 多層螺旋CT 對胃腸道淋巴瘤的診斷 多層螺旋CT 采用薄層重建圖像，對不同期相原始數(shù)據(jù)應(yīng)用MPR、MIP 等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組，可分別獲得冠狀位、矢狀位或者任意角度的三維圖像，在發(fā)現(xiàn)病變的同時(shí)，還可以多方位地觀察病變胃腸道壁受累的程度和范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤的分期等，目前為診斷胃腸道淋巴瘤重要的檢查方法。

綜上所述，原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的CT 表現(xiàn)主要表現(xiàn)為胃腸道壁的增厚，各部位病變具體表現(xiàn)又各具特點(diǎn)，可同時(shí)多種表現(xiàn)并存，多伴有腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)掃描大多數(shù)病變輕-中度強(qiáng)化。多層螺旋CT 對診斷胃腸道淋巴瘤提供了良好的輔助作用。

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