劉 軍，張瑞林

(1．四川省什邡市人民醫(yī)院五官科，四川 什邡618400;2．成都市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都610017)

扁桃體切除術(shù)是治療慢性扁桃體炎、扁桃體良性腫瘤、扁桃體過度肥大等最有效的治療方法［1］，而術(shù)中術(shù)后出血、疼痛是傳統(tǒng)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，給患者帶來一定痛苦，甚至有一定的危險(xiǎn)性［2～4］。低溫等離子技術(shù)因具有直接水解蛋白質(zhì)組織的功能已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)。本文報(bào)道扁桃體低溫等離子切除術(shù)與傳統(tǒng)剝離術(shù)的臨床療效。

1 資料方法

1.1 一般資料 2009 年6 月至2012 年8 月因慢性扁桃體炎行扁桃體切除患者61 例，其中低溫等離子手術(shù)刀頭摘除(低溫等離子組)39 例，男20 例，女9例，年齡5 ～36 歲，病程3 ～17 年;傳統(tǒng)方法摘除(傳統(tǒng)組)22 例，男13 例，女9 例，年齡7 ～29 歲，病程5～12 年。兩組基本資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全部住院患者具備手術(shù)指征。術(shù)前均行咽部檢查、鼻內(nèi)鏡檢查或纖維鼻咽鏡檢查。所有患者均采取經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，全麻插管成功后，患者取仰臥位，取Davis 開口器暴露咽部。低溫等離子組:以扁桃體抓鉗或艾利斯鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，使扁桃體與周壁保持一定張力，采用低溫等離子刀手術(shù)系統(tǒng)(Coblator II 等離子機(jī)70 號等離子射頻刀，美國Arthrocare 公司)自扁桃體前與咽前柱間隙開始，完成整個扁桃體切除手術(shù)。術(shù)者腳踏板控制低溫等離子刀頭切割或凝血能量設(shè)置為切調(diào)7 ～9 檔，凝調(diào)3 ～5 檔。自扁桃體下極開始，離子手術(shù)刀頭扁桃體周膜間隙行分離，到扁桃體離斷，完整摘除扁桃體。檢查有無活動性出血點(diǎn)，特別是扁桃體下極，用離子手術(shù)刀頭止血，再行對側(cè)手術(shù)。傳統(tǒng)組:全部行傳統(tǒng)剝離法行扁桃體摘除。兩組術(shù)后均給予抗感染治療5 ～7 天，疼痛明顯者對癥治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)腔反應(yīng)情況和并發(fā)癥。手術(shù)時間以單側(cè)計(jì)，從黏膜切開至扁桃體切除止血完畢，取兩側(cè)平均值。術(shù)中出血量以吸引器里的血量及止血棉球重量估計(jì)。術(shù)后疼痛程度:僅吞咽時痛為輕度，不吞咽也痛為中度，不能進(jìn)食為重度［5］。術(shù)腔反應(yīng)情況:①輕:白膜形成均勻，腭舌、咽弓無或輕度腫脹;②中:白膜形成均勻，腭舌、咽弓及腭垂腫脹;③重:白膜厚薄不一，腭舌、咽弓及腭垂腫脹，充血明顯，咽腔狹窄。創(chuàng)面修復(fù)時間指手術(shù)至白膜脫落的天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥主要統(tǒng)計(jì)出血，感染等［6～8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血情況比較 與傳統(tǒng)組比較，低溫等離子組手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)中出血發(fā)生率顯著減少(均P＜0．05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 低溫等離子組術(shù)后出血較傳統(tǒng)組少，術(shù)后疼痛程度多較傳統(tǒng)組輕，因?yàn)槿闀r患者鎮(zhèn)痛藥物不同的干擾，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組術(shù)后術(shù)腔反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。

3 討論

扁桃體摘除術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血往往是術(shù)中損傷大血管無法止血或止血不徹底。低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)治療系統(tǒng)是一項(xiàng)新技術(shù)，其諸多特點(diǎn)對傳統(tǒng)的手術(shù)治療是一種挑戰(zhàn)。其工作原理為在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中離子被電場加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下(40 ～60 ℃)打開分子鍵，使目標(biāo)組織分解為簡單的碳水化合物和氧化物脫落下來，形成消融組織的效果。由于這種效應(yīng)是在目標(biāo)組織的表層起作用，溫度低，對深層組織沒影響，創(chuàng)面恢復(fù)后無損傷的組織［9］。我科應(yīng)用該技術(shù)行扁桃體、腺樣體切除消融術(shù)，結(jié)果表明低溫等離子技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法安全、微創(chuàng)、有效［10，11］。其突出優(yōu)點(diǎn)在于:①術(shù)中出血少;②術(shù)后疼痛輕;③手術(shù)時間短;④始終保持解剖層次分明、術(shù)野清晰，避免盲目操作引起的誤傷，安全性能較好;⑤溫度低，作用范圍局限，對周圍組織損傷小，術(shù)后組織腫脹輕;⑥因?yàn)榈额^多功能，不用更換器械便可完成手術(shù);止血簡單容易，減少了傳統(tǒng)壓迫扁桃體、腺樣體創(chuàng)面止血的過程［12］，除白膜脫落時間外，總體手術(shù)時間明顯減少。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 (n)

盡管應(yīng)用離子手術(shù)刀頭能做到術(shù)中少血或無血，術(shù)后無出血并發(fā)癥，但筆者認(rèn)為仍應(yīng)強(qiáng)調(diào):①術(shù)者應(yīng)該掌握手術(shù)技巧:扁桃體被膜與扁桃體窩之間存在一層灰白結(jié)締組織，術(shù)中牽拉扁桃體保持一定張力，沿此間隙更易分離。②熟悉扁桃體周圍正常及變異血管解剖分布情況:先天性頸內(nèi)動脈迂曲者頸內(nèi)動脈緊貼于咽后壁;深埋，肥大的扁桃體可能比其他咽側(cè)壁結(jié)構(gòu)更為偏向外側(cè)，與大血管的關(guān)系更為密切;面動脈有時形成動脈襻與扁桃體下部關(guān)系密切，到達(dá)咽縮肌表面的筋膜時變細(xì)成網(wǎng)狀等。術(shù)中時刻注意有無明顯血管搏動。不損傷大血管可使術(shù)中和術(shù)后的出血大為減少。③掌握離子手術(shù)刀頭應(yīng)用技巧在無血和少血情況下清晰順利地分離組織。離子手術(shù)刀頭保持一定的距離，剝離盡量貼近被膜內(nèi)側(cè)，牽拉扁桃體，等離子手術(shù)刀頭分離，完整摘除扁桃體。本次對比研究顯示，應(yīng)用離子手術(shù)刀頭行扁桃體摘除術(shù)，手術(shù)效果較為理想，值得臨床推廣。

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