劉靈靈 繆 飛 王宇峰

胰腺轉(zhuǎn)移瘤較少見(jiàn)，發(fā)病率僅為胰腺惡性腫瘤的2%～5%[1]。筆者在復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)18例胰腺轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高該病的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.臨床資料

搜集2004年9月至2014年3月臨床及影像學(xué)資料較完整的胰腺轉(zhuǎn)移瘤18例，其中男性12例，女性6例，年齡37～76歲，平均55歲。18例患者中，14例患者無(wú)癥狀，其余4例表現(xiàn)為：腹部不適2例，急性胰腺炎1例，黃疸1例；10例伴有胰腺外其他臟器轉(zhuǎn)移。8例胰腺轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，其余10例在原發(fā)腫瘤發(fā)生后4個(gè)月～6年發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移，中位間隔時(shí)間為2年11個(gè)月。

2.CT檢查方法

采用GE Light Speed 16層或64層多層螺旋CT對(duì)原始圖像行薄層掃描，重建層厚3～10mm，間隔1～3mm。所有患者先行平掃，然后注射80～100ml碘海醇或碘普羅胺注射液，注射速率2～4ml/s。行上腹部或全腹部三期掃描，動(dòng)脈期為對(duì)比劑注射后12～25s，間隔30s及150s后行靜脈期和平衡期掃描。圖像后處理采用多平面重建（MPR）技術(shù)。

結(jié) 果

原發(fā)惡性腫瘤包括：肺癌7例，腎癌3例，結(jié)腸癌2例，直腸癌、胃癌、肝癌、篩竇神經(jīng)內(nèi)分泌癌、骨肉瘤及心臟肉瘤各1例。

本組18例胰腺轉(zhuǎn)移瘤中，10例（55.6%）表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，源自肺腺癌6例、結(jié)腸癌2例、骨肉瘤及篩竇神經(jīng)內(nèi)分泌癌各1例；6例（33.3%）為多發(fā)結(jié)節(jié)，源自腎癌3例、肺鱗癌、直腸癌及心臟肉瘤各1例；2例 (11.1%)為彌漫性病變，源自肝癌及胃癌各1例。16例結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移瘤共發(fā)現(xiàn)34個(gè)病灶，5個(gè)（14.7%）位于胰頭，14個(gè)（41.2%）位于胰體，15個(gè)（44.1%）位于胰尾，發(fā)生于胰腺體尾部者較多，占85.3%；2例彌漫性病變分別位于胰腺頭頸體部及體尾部。轉(zhuǎn)移灶直徑1～8.1cm。31個(gè)病灶表現(xiàn)為類(lèi)圓形腫塊，3個(gè)表現(xiàn)為分葉狀的腫塊（圖1）。大部分轉(zhuǎn)移灶邊界清楚，彌漫性病變邊界欠清。

33個(gè)病灶表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，其中低密度灶15個(gè)、等密度灶18個(gè)。1個(gè)病灶表現(xiàn)為囊性腫塊伴內(nèi)部鈣化。2例彌漫性病變表現(xiàn)為胰腺頭頸體部及體尾部腫脹呈低密度。增強(qiáng)掃描后21個(gè)病灶呈均勻強(qiáng)化，其中輕度強(qiáng)化16個(gè)，明顯強(qiáng)化5個(gè)；13個(gè)病灶表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化、中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，其中輕、中度強(qiáng)化各4個(gè)（圖1、2），明顯強(qiáng)化5個(gè)（圖3）；明顯強(qiáng)化均發(fā)生于腎癌，且均為多發(fā)結(jié)節(jié)型。彌漫性病變?cè)鰪?qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化（圖4）。在18例患者中，3例表現(xiàn)為胰腺周?chē)苁芾?，其?例侵及脾血管，1例侵及胃左動(dòng)脈。3例主胰管輕度擴(kuò)張；1例骨肉瘤胰頭轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)胰膽管明顯擴(kuò)張。

8例胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者伴有胰腺外其他臟器轉(zhuǎn)移，腦、肺、肝臟、脾臟、腎臟、腎上腺、肩關(guān)節(jié)、腹壁等部位出現(xiàn)一處或多處轉(zhuǎn)移灶；2例患者出現(xiàn)下腔靜脈、右腎靜脈或腸系膜上靜脈癌栓。

圖1 男，58歲，心臟肉瘤轉(zhuǎn)移至肺、胰腺、左側(cè)腎上腺及腹壁。腹部CT增強(qiáng)靜脈期胰腺體尾部見(jiàn)多枚類(lèi)圓形及分葉狀腫塊（黑箭），大者密度不均勻、呈邊緣強(qiáng)化而內(nèi)部壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化。左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可見(jiàn)（白箭）。

圖2 男，66歲，肺腺癌胰腺轉(zhuǎn)移。腹部CT平衡期：胰尾病灶邊緣中度強(qiáng)化，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化（黑箭）。

圖3 男，74歲，右腎癌切除術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移。腹部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期：胰頭及體部見(jiàn)兩枚類(lèi)圓形腫塊，密度不均勻，強(qiáng)化較明顯，中心壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，邊界清楚。

圖4 男，65歲，胃癌切除術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移。腹部CT增強(qiáng)動(dòng)脈期：胰腺體尾部腫脹，呈彌漫性低密度影，脾動(dòng)脈受累。

討 論

胰腺轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病年齡偏大，本組平均發(fā)病年齡為55歲。最近國(guó)外文獻(xiàn)顯示胰腺轉(zhuǎn)移瘤絕大多數(shù)是腎細(xì)胞癌（70.5%），其次是乳腺癌（6.8%）、肺癌（5.9%）、大腸癌（5.5%）和黑色素瘤（2.7%）[2]，而骨肉瘤和食管癌[3-4]偶有個(gè)案報(bào)道。本組資料顯示，居于首位的原發(fā)腫瘤為肺癌，可能與我國(guó)肺癌的發(fā)病率高且易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，其次是腎癌和結(jié)腸癌，骨肉瘤1例，而篩竇神經(jīng)內(nèi)分泌癌及心臟肉瘤轉(zhuǎn)移至胰腺在既往文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)報(bào)道。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，可表現(xiàn)為腹部不適、腹背部疼痛、惡心、消化道出血等[5]，而50%～83%的患者沒(méi)有癥狀[6]。本組資料中，僅4例患者出現(xiàn)臨床癥狀，其余14例（77.8%）無(wú)癥狀。位于胰頭的腫塊還可壓迫主胰管而致遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張、胰腺體尾部萎縮，應(yīng)與原發(fā)性胰腺癌鑒別。胰腺轉(zhuǎn)移瘤是原發(fā)腫瘤細(xì)胞脫落后通過(guò)血行或淋巴道轉(zhuǎn)移至胰腺，其腫瘤細(xì)胞并非起源于胰管上皮細(xì)胞，一般不造成胰管擴(kuò)張，除非轉(zhuǎn)移瘤浸潤(rùn)到胰導(dǎo)管上皮細(xì)胞或位于胰頭的病灶壓迫可引起膽總管及胰管擴(kuò)張[7]。本研究中，胰膽管擴(kuò)張及胰腺周?chē)苁芮志^少發(fā)生，此特點(diǎn)成為胰腺轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別于原發(fā)性胰腺癌的重要鑒別點(diǎn)之一。本組中，僅3例（16.7%）出現(xiàn)胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此胰周淋巴結(jié)不易發(fā)生腫大亦是胰腺轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別于原發(fā)性胰腺癌的鑒別點(diǎn)之一。血清CA199對(duì)原發(fā)性胰腺癌診斷價(jià)值較高，而在胰腺轉(zhuǎn)移瘤患者中可表現(xiàn)為正常、極少數(shù)病例可升高。

胰腺轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生于胰腺任何部位，本組資料中，發(fā)生于胰腺體尾部者較多，占85.3%；其形態(tài)主要表現(xiàn)為：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)型，最常見(jiàn)；其次為多發(fā)結(jié)節(jié)型；第三是彌漫浸潤(rùn)型。Tsitouridis等[8]的研究中，單發(fā)結(jié)節(jié)型約占63.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)型約占27.3%，而彌漫型僅占9%。本研究結(jié)果與其接近，這3種類(lèi)型所占比例分別為55.6%、33.3%和11.1%。除這3種基本類(lèi)型外，胰腺還可發(fā)生囊性轉(zhuǎn)移，如骨肉瘤及食管鱗癌等可出現(xiàn)囊性轉(zhuǎn)移[3-4]，推測(cè)與腫瘤易發(fā)生壞死有關(guān)，本組1例骨肉瘤患者表現(xiàn)為胰腺囊性轉(zhuǎn)移伴內(nèi)部鈣化。

由于大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤病灶較小、平掃呈等密度，容易漏診，因此須行CT增強(qiáng)掃描。胰腺轉(zhuǎn)移瘤存在多種強(qiáng)化方式，多數(shù)病灶表現(xiàn)為均勻或邊緣強(qiáng)化，其強(qiáng)化方式與原發(fā)腫瘤的類(lèi)型及血供有關(guān)[9]，如肺癌、結(jié)腸癌、胃癌等的轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，而腎癌的轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期及平衡期減退。胰腺往往是腎臟透明細(xì)胞癌的唯一轉(zhuǎn)移部位，通常發(fā)生于腎切除術(shù)后很長(zhǎng)一段時(shí)間[10]，本組中1例腎癌患者間隔54個(gè)月后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移；本組間隔時(shí)間最長(zhǎng)者為1例直腸癌患者間隔72個(gè)月后發(fā)生胰腺轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)顯示[11]，較大的病灶（直徑＞1.5cm）主要表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，中心壞死區(qū)不強(qiáng)化，而較小的病變往往表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)。本組中，1個(gè)直徑＞1.5cm的病灶表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，而多個(gè)直徑＜1.5cm的病灶表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化。因此我們認(rèn)為腫瘤的增強(qiáng)方式主要與其血供有關(guān)，當(dāng)血供豐富時(shí)，腫瘤很少發(fā)生壞死。

患者有原發(fā)腫瘤病史，胰腺出現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫性病變，邊界多清晰，較少發(fā)生胰膽管擴(kuò)張及胰周血管侵犯，增強(qiáng)后表現(xiàn)為均勻或邊緣性強(qiáng)化時(shí)，傾向于轉(zhuǎn)移瘤的診斷。胰腺乏血供轉(zhuǎn)移瘤需與淋巴瘤相鑒別：原發(fā)于胰腺的淋巴瘤，單發(fā)或多發(fā)腫塊，常發(fā)生于胰頭，病灶密度均勻，增強(qiáng)后呈輕至中度持續(xù)強(qiáng)化。富血供轉(zhuǎn)移瘤需與胰腺腺泡細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相鑒別：胰腺腺泡細(xì)胞癌多位于胰頭，腫瘤一般較大、密度不均勻；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化；胰腺透明細(xì)胞癌與胰腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌在影像上較難區(qū)別，但后者有腎臟透明細(xì)胞癌病史，且多發(fā)，明確診斷需依賴(lài)病理結(jié)果。彌漫型轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與急性胰腺炎、全胰癌相鑒別：急性胰腺炎強(qiáng)化后邊界模糊，胰周有低密度水腫帶，并伴有淀粉酶升高；全胰癌表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，腫瘤標(biāo)志物CA199的升高有助于正確診斷。

總之，胰腺轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)具有一定特征性，綜合分析其CT表現(xiàn)并結(jié)合原發(fā)癌病史有利于胰腺轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

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