李海明 強金偉 趙書會 馬鳳華 蔡宋琪 夏凎林 馮 峰 傅愛燕

轉移性卵巢腫瘤常見，約占卵巢惡性腫瘤的10%～30%，實際上6%～7%的附件區(qū)腫塊是轉移性腫瘤[1,2]，這一事實常被影像科醫(yī)師所忽視，導致誤診為原發(fā)性卵巢癌，直接影響了患者的臨床治療和預后。胃癌為最常見的轉移來源，源自胃癌的卵巢轉移性腫瘤（secondary ovarian tumors from gastric carcinoma, SOTGC）在亞洲國家尤其是日本相對高發(fā)，預后較差，平均生存時間約10個月[3]。雖然國外已有SOTGC的影像學研究，但結果并不一致[4-7]；國內還未見相關報道，故SOTGC的影像學表現(xiàn)還需進一步研究。我們對12例SOTGC的MRI表現(xiàn)進行回顧性分析，并與33例原發(fā)性卵巢癌（primary ovarian cancer,POC）對照，旨在探討SOTGC的特異性MRI征象，提高MRI對其的鑒別能力。

方 法

1.病例資料

2010年2月至2013年10月期間行MRI檢查、并經手術和病理證實的SOTGC 12例（印戒細胞癌8例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例）和POC 33例（漿液性囊腺癌21例，子宮內膜樣腺癌4例，黏液性囊腺癌1例，透明細胞癌1例，未分型腺癌3例，混合型腺癌3例）。轉移瘤組年齡28～68歲，平均44±13歲；原發(fā)瘤組年齡36～78歲，平均54±10歲；兩組年齡差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026）。

2.掃描方法

采用1.5T MR超導掃描儀（Espree，Siemens，Germany），使用相控陣體線圈。掃描范圍從髂動脈分叉到恥骨聯(lián)合，病灶巨大時擴大范圍。平掃行橫軸位T1WI（重復時間/回波時間（TR/TE）：117ms/4.76ms）、T2WI（3800ms/108ms）或T2WI抑脂（8000ms/83ms）序列，冠狀位和矢狀位T2WI抑脂序列（TR/TE分別為：3600ms/33ms和3600ms/73ms）。層厚4～6 mm、層距1mm。45例患者另行三維快速容積動態(tài)增強掃描（5.58ms/2.38ms，層厚3mm，無層距），對比劑為釓噴酸葡胺（馬根維顯），注射流率為2.0ml/s，劑量25ml。注藥開始后20s、48s、68s、88s、108s行橫軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

3.圖像分析

由2名從事腹部影像的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不同時討論達成一致。觀察內容：①腫瘤單或雙側，大?。M軸位最大徑），邊緣（光滑/模糊），形態(tài)（卵或圓形/分葉/不規(guī)則）。②腫塊類型：囊性/囊實性/實性，實性成分內邊界清晰的囊樣信號。③信號強度：T2WI上測量腫瘤實性區(qū)的信號強度值，以子宮外肌層為參照，計算兩者之間的信號強度比（SIR）。④實性成分強化程度：分為明顯（等于或高于子宮外肌層），中等（高于子宮結合帶低于子宮外肌層），輕度強化（低于子宮結合帶）。⑤腹水量：分為無、少量及中至大量腹水。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件包，兩獨立樣本t檢驗比較兩組腫瘤年齡、腫塊大小、SIR值間的差異；采用Pearson χ2檢驗、Fisher精確檢驗比較腫塊的部位、邊緣、形態(tài)、實性區(qū)內邊界清晰的囊樣信號、強化程度、腹膜種植及腹水的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 28歲患者，胃癌雙側卵巢轉移。雙側卵巢見分葉狀囊實性腫塊，以右側為著，邊界清晰，冠狀位T2WI（A）實性區(qū)為不均勻高信號，內見多個邊界清晰的囊腫樣信號（白箭）；橫軸位T1WI抑脂增強（B）顯示實性部分和囊壁明顯強化（箭）。

圖2 47歲患者，胃黏液性腺癌雙側卵巢轉移。橫軸位T2WI抑脂（A）見腫塊呈實性，不均勻的低（白箭頭）及高信號（黑箭頭），內見邊界清晰的囊腫樣信號（黑箭），SIR左=1.26,SIR右=1.37；T1WI抑脂增強（B）顯示明顯不均勻性強化，T2WI高信號區(qū)強化弱提示為瘤內水腫（白箭頭），低信號區(qū)強化明顯（黑箭頭）。

結 果

MRI發(fā)現(xiàn)全部69個腫瘤。SOTGC 12例共22個腫瘤，位于雙側卵巢10例，左、右單側卵巢各1例；呈（卵）圓形4個，分葉形17個，不規(guī)則形1個。最大徑3.6cm～16.7cm，平均8.7±3.8cm。POC 33例共47個腫瘤，雙側14例，左側11例，右側8例；呈（卵）圓形11個，分葉形10個，不規(guī)則形26個。最大徑2.5～17.0cm，平均8.7±3.5cm，兩組腫瘤大小無統(tǒng)計學差異（F=0.032，t=-0.360，P=0.997）。

表1 胃癌卵巢轉移性腫廇與原發(fā)性卵巢癌的MRI形態(tài)學征象比較

圖3 54歲患者，胃印戒細胞癌雙側卵巢轉移。橫軸位T2WI抑脂（A）見雙側卵巢腫塊呈分葉狀、實性，不均勻的低（白箭）及少量高信號（黑箭），SIR左=1.06,SIR右=1.17；T1WI抑脂增強（B）顯示明顯強化（黑箭），與子宮肌層強化程度相仿，T2WI高信號區(qū)強化弱，提示為瘤內水腫（白箭）。

圖4 29歲患者，胃印戒細胞癌左側卵巢轉移。橫軸位T2WI抑脂（A）見左側卵巢腫塊呈囊實性，內見邊界清晰的囊樣信號（白箭），囊邊緣見條片狀高信號區(qū)（黑箭）；T1WI抑脂增強（B）實性區(qū)及囊壁明顯強化（白箭），T2WI高信號區(qū)強化弱，提示為瘤內黏液成分（黑箭）。

圖5 41歲患者，右側卵巢低級別漿液性腺癌。冠狀位T2WI掃描（A）見右側卵巢腫塊呈實性，其內見囊狀明顯高信號，形態(tài)不規(guī)則，腫塊實性區(qū)呈高信號（黑箭），SIR=1.91；T1WI抑脂增強（B）實性區(qū)明顯強化（黑箭），邊界欠清。

SOTGC與POC的MRI形態(tài)學征象比較見表1。雙側病變、邊緣光滑、分葉形腫塊、實性區(qū)內邊界清晰的囊樣信號四個MRI征象在SOTGC中均較POC多見，差異有統(tǒng)計學意義（圖1～5），對SOTGC的診斷敏感性和特異性分別為83.3%和57.6%、81.8%和63.8%、77.3%和78.7%、63.6%和84.2%。SOTGC和POC的平均SIR值分別為1.2±0.3和1.9±0.5（P=0.000），當SIR值取1.4時，鑒別SOTGC和POC的敏感性、特異性分別為81.8%和88.4%。兩組腫瘤腫塊類型、強化程度、腹膜種植及腹水量均無統(tǒng)計學差異。當腫瘤實性區(qū)內出現(xiàn)邊界清晰的囊樣信號、SIR值＜1.4兩個征象之一時，診斷SOTGC的敏感性、特異性和準確性分別為90.9%、76.6%和81.2%。

討 論

絕大多數SOTGC是形態(tài)學上典型的Krukenberg瘤。1989年，WHO定義了Krukenberg瘤的組織學診斷標準：腫瘤生長在卵巢內；鏡下富含黏液及印戒樣細胞；卵巢間質伴有肉瘤樣浸潤。Krukenberg瘤通常源自胃腸道，約76%來源于胃[8]，也可來源于乳腺及闌尾等少見部位。有研究顯示平均診斷年齡為40～46歲，其中35%～45%小于40歲[9]。本組平均年齡為44歲，5/12（42%）小于40歲，與文獻報道一致。此現(xiàn)象的原因可能為絕經前的卵巢功能旺盛，血供豐富，同時又是多種內分泌激素作用的靶點，為癌細胞轉移、生長提供良好的環(huán)境。青春期胃腸道惡性腫瘤中黏液腺癌所占比例為中老年人的3～5倍，而黏液腺癌的轉移比例高于其他組織學類型，這也是轉移性卵巢癌患者發(fā)病年齡輕的一個原因。有學者研究顯示年齡是SOTGC的預后因素之一，特別是年齡小于50歲提示預后較差[10]，我們未對所有患者進行生存時間的隨訪。

病理特征：SOTGC常發(fā)生在進展期胃癌，組織學類型多為低分化腺癌及印戒細胞癌。卵巢腫塊被膜多完整，表面光滑，多表現(xiàn)為雙側不對稱性的實性腫塊，也可為海綿狀或凝膠狀改變，取決于腫瘤的水腫程度、間質中黏液分泌量或含間質細胞的數量以及間質纖維化程度，卵巢實質或表面出現(xiàn)多發(fā)大結節(jié)時具有特征性[8]。腫塊切面常為灰白及灰黃色質硬組織伴黃褐色或暗紫紅色灶樣變性，可合并廣泛的出血，也可見不同數目的囊變區(qū)，內含清亮的漿液、黏液或者血性液體。鏡下腫瘤由上皮組織和間質成分構成，前者主要為富含黏液的印戒細胞，后者常為肉瘤樣外觀，由梭形細胞的纖維結締組織組成。

雙側性是非生殖道源性卵巢轉移瘤的重要特征之一，據報道60%～80%的SOTGC為雙側卵巢不對稱性腫塊[4,11,12]。在POC中，漿液性囊腺癌、內膜樣腺癌及未分化腺癌易雙側發(fā)病，黏液性囊腺癌極少數為雙側性[4,13]。我們資料中10/12（83.3%）的SOTGC為雙側病變，明顯高于原發(fā)癌的14/33（42.4%）。

SOTGC常呈分葉狀，邊緣光滑，境界清晰。其原因可能為腫瘤有一層厚的包膜，瘤細胞在包膜內卵巢髓質中生長而很少累及表面的緣故。卵巢常保持原形態(tài)，呈腎形或分葉形，表面呈多結節(jié)狀隆起。

本組所有SOTGC均為囊實性（27.3%）或實性（72.7%），未見囊性為主腫塊；POC中囊性為主腫塊占19.1%，其余為囊實性（27.7%）和實性（53.2%）；但兩組腫塊類型差異未見統(tǒng)計學意義。另外，我們也未發(fā)現(xiàn)SOTGC腫塊的類型與胃癌病理類型的相關性。Brown等[14]的多中心研究發(fā)現(xiàn)轉移性卵巢癌以實性或囊實性腫瘤為主，而POC多呈混合多房囊性。也有研究發(fā)現(xiàn)SOTGC表現(xiàn)為囊性為主的腫塊可占30.8%[15]，原因是由于腫瘤生長過程中發(fā)生囊變、壞死或出血。

Kim等[5]研究顯示實性腫瘤內伴邊界清晰的囊樣信號可提示Krukenberg瘤的診斷。我們的結果與Kim等的相仿：63.6%的SOTGC實性區(qū)內可見邊界清晰的囊變區(qū)，明顯高于POC的15.8%，SOTGC中的囊壁71.4%呈顯著性均勻強化，而POC中的囊壁多呈不規(guī)則增厚或伴壁結節(jié)形成。病理上SOTGC的囊變區(qū)為不同類型的腺體擴張形成，內含漿液、黏液或血性液體，呈現(xiàn)不同的信號類型；囊壁為腫瘤細胞相對密集區(qū)域，其周圍常為少腫瘤細胞的水腫區(qū)或疏松的間質反應。

腫瘤實性區(qū)在T2WI上常表現(xiàn)為低至高的不均勻信號強度，Ha等[6]研究認為出現(xiàn)腫瘤實性區(qū)T2WI低信號有助于Krukenberg瘤的診斷。我們比較了兩組腫瘤實性區(qū)與子宮外肌層的T2WI信號強度比（SIR），顯示SOTGC SIR值為1.2±0.3（0.7～1.8），顯著低于POC的1.9±0.5（1.2～3.0），當SIR值＜1.4時，診斷SOTGC的敏感性和特異性分別為81.8%和88.4%。組織病理學上，實性區(qū)的T2WI低信號與密集的膠原間質反應相對應，增強后常表現(xiàn)為顯著均勻性強化，也可呈多結節(jié)狀強化，與其浸潤生長方式相對應。此外，T2WI上腫瘤內的高信號區(qū)，與瘤內結締組織水腫以及黏液分泌量均有關，這種高信號區(qū)常位于腫瘤的中央或者實性成分內，增強后無強化或僅輕微強化。

綜上所述，SOTGC具有一定的MR形態(tài)學特征，如雙側發(fā)生、邊緣光滑、分葉形、實性區(qū)內邊界清晰的囊變區(qū)、以及T2WI實性區(qū)較低的SIR值，結合病史將有助于與POC鑒別。

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