曹昕+張菊花+劉哲豪

【摘要】 目的：探討高血壓患者血壓晝夜節(jié)律與ST-T異常改變以及心律失常之間的關(guān)系，為臨床治療提供可靠依據(jù)。方法：對56例高血壓病患者同步檢測24 h動態(tài)血壓（ABP）和動態(tài)心電圖（DCG），分析其血壓晝夜節(jié)律變化與發(fā)生心肌缺血、心律失常之間的關(guān)系。結(jié)果：血壓晝夜節(jié)律下降、消失占83.9%，呈非杓型ABP曲線占76.8%；DCG有ST-T改變分別占28.5%和55.3%；房性、室性心律失常較多見分別占78.5%和39.2%；ST-T改變和房性、室性心律失常與ABP血壓晝夜節(jié)律異常（白天最低值）及最高值有顯著相關(guān)性（P<0.05）。結(jié)論：24 h ABP和DCG同步監(jiān)測高血壓患者，其血壓晝夜節(jié)律異常與心肌缺血、心律失常有密切關(guān)系，更具有臨床指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 高血壓； 動態(tài)血壓； 動態(tài)心電圖； 心肌缺血； 心律失常； 血壓晝夜節(jié)律

Relationship of Circadian Rhythms of Blood Pressure in Patients with Hypertension and Myocardial Ischemia Arrhythmia/CAO Xin，ZHANG Ju-hua，LIU Zhe-hao.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：033-034

【Abstract】 Objective：To explore the relationship of the ambulatory blood pressure （ABP） and dynamic electrocardiogram （DCG） simultaneous monitoring the patients with hypertension between circadian rhythms， myocardial ischemia and arrhythmia. To provide the basis for clinical treatment.Method：56 cases of hypertension were simultaneously monitored by ABP and DCG for six periods. which fluctuation and rise in blood pressure affected changes of circadian rhythms， myocardial ischemia and arrhythmia.Result：Circadian rhythms of ABP disappeared in 83.9%. ABP curve was of non-dipper-like pattern in 76.8%。DCG with ST-T changed 28.5%， 55.3%， and atrial and ventricular arrhythmias were 78.5%， 39.2%， ST-T changed and atrial and ventricular arrhythmias highest value with ABP and circadian rhythm abnormalities （daytime lowest value） were significantly associated （P<0 05）.Conclusion：DCG combined with ABP on synchronously monitoring relationships between the changes of blood pressure and MI and/or arrhythmia possess more clinical significance in hypertensive patients.

【Key words】 Hypertension； Ambulatory blood pressure； Dynamic electrocardiogram； Myocardial ischemia； Arrhythmia； Circadian rhythms

First-authors address：The Center Hospital of Zhumadian City，Zhumadian 463000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.016

心、腦、腎和血管作為高血壓損傷的靶器官，無法控制的高血壓能加速器官損害和最終導(dǎo)致器官衰竭、心血管死亡和傷殘[1]。血壓晝夜節(jié)律與ST-T異常改變和心律失常有密切關(guān)系。本科對56例高血壓患者進行24 h同步監(jiān)測ABP和DCG并加以分析，確定血壓晝夜節(jié)律異常與ST-T異常改變和心律失常有著緊密相關(guān)性，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年本院56例患者資料進行分析，均符合中國高血壓防治指南（2005年修訂本）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，均經(jīng)24 h DCG和ABP同步監(jiān)測，DCG檢出ST-T改變和心律失常及動態(tài)血壓監(jiān)測成功≥80%，其中男26例，女30例，年齡42～80歲，平均65.4歲，高血壓病史3～30年。

1.2 方法 同步檢測24 h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓時，患者活動不受限制，處理好皮膚，準(zhǔn)確固定好電極片位置，讓患者記錄相關(guān)癥狀和生活日志。每份心電信息數(shù)據(jù)以人機對話方式由心電專業(yè)人員剔除所有干擾波，認(rèn)真統(tǒng)計ST-T改變和各種心律失常情況，后編輯打印報告。24 h動態(tài)血壓測量：無創(chuàng)性全自動監(jiān)測患者的血壓和心率。在左上肢肘關(guān)節(jié)以上兩寸處綁好袖帶，囑咐患者在測量血壓時左上肢保自然下垂靜止?fàn)顟B(tài)，按測量儀常規(guī)設(shè)定：6點～22點每隔半小時測量，22點～次日6點每隔1 h測量，記錄時間不低于24 h。如果記錄儀在測量過程中認(rèn)為測量數(shù)據(jù)可疑，2 min后儀器會自動重新測1次，以證保測量數(shù)據(jù)的可靠性完整性。通過計算機自動分析統(tǒng)計，得出24 h晝夜間平均血壓及心率。血壓波動的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示，以小于10%為血壓晝夜節(jié)律異常。

1.3 DCG診斷心肌缺血性ST改變的標(biāo)準(zhǔn) （1）基線的ST段在等電位上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；若基礎(chǔ)ST段已降低，則要在已降低的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；（2）ST段明顯移位至少持續(xù)1 min；（3）兩次心肌缺血發(fā)作至少有5 min間隔[3]。與心電圖關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)血壓監(jiān)測有效測壓成功次數(shù)必須大于80%以上，血壓波動大于其間平均值的15%時，觀察心電圖在同時間段的變化，出現(xiàn)ST-T呈缺血型改變、發(fā)生心律失?；蛟龆啵啃r平均數(shù)值大于30%）為有一定關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析 呈非杓型ABP曲線的占76.8%，血壓晝夜節(jié)律下降或消失的占83.9%，見表1。

表1 ABPM結(jié)果分析

項目 分型 例數(shù)（例） 百分比（%）

血壓晝夜節(jié)律 正常 9 16.1

下降 11 19.6

消失 36 64.3

ABP曲線 杓型 13 23.2

非杓型 43 76.8

2.2 DCG結(jié)果分析 ST段壓低檢出率為28.5%，T波低平倒置為55.3%（均含有ST-T改變），房早房速64.2%，陣發(fā)性和持續(xù)性房撲房顫14.3%，室早室速39.2%，見表2。

2.3 ABP最高值、最低值與ST-T改變、心律失常的相關(guān)性 ABP最高值及白天最低值與ST-T異常改變和房性、室性心律失常有顯著相關(guān)性（P<0.05），見表3。

表2 DCG結(jié)果分析

項目 例數(shù)（例） 百分比（%）

竇律 竇性 43 76.8

竇速 5 8.9

竇緩 8 14.2

ST-T改變 ST段壓低 10 17.8

T波改變 25 44.6

ST-T改變 6 10.7

心律失常 房性早搏 26 46.4

短陣性房速 10 17.8

房撲房顫 8 14.3

室性早搏 19 33.9

短陣性室速 3 5.3

Ⅰ、Ⅱ度房室阻滯 6 10.7

右、左束支阻滯 8 14.3

3 討論

目前同步檢查DCG和ABP在臨床上以廣泛應(yīng)用，并越來越重視其血壓晝夜節(jié)律變化異常與心臟靶器官損害的關(guān)系。即使在臨床證據(jù)無冠心病的高血壓患者中也常發(fā)生一過性心肌缺血，臨床表現(xiàn)為心絞痛或僅有ST段壓低無癥狀心肌缺血的高血壓患者晝夜節(jié)律下降或消失，使心臟功能發(fā)生改變及組織重構(gòu)，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致心臟擴大，嚴(yán)重者可致心力衰竭。本病例多數(shù)呈血壓晝夜節(jié)律下降或消失占83.9%，ABP曲線呈非杓型占76.8%，提示患者的心血管系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)受損。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報道[4-6]，認(rèn)為高血壓患者主要是神經(jīng)功能失調(diào)，血管緊張素與去甲腎上腺素水平異常及對活性物質(zhì)敏感，致使動脈血管過度反應(yīng)，即血壓晝夜節(jié)律發(fā)生異常改變，引起功能障礙靶器官受損。呈非杓型血壓夜間持續(xù)升高的患者，血壓晝夜生理節(jié)奏性波動消失，致使心血管系統(tǒng)長期處于過重的負(fù)荷狀態(tài)，而容易導(dǎo)致和加重心肌缺血；心率快并持續(xù)血壓升高，使心肌耗氧量增加，而引起ST-T呈缺血改變。血壓升高時引起左室壁張力及左室舒張末期壓力增加，使心肌應(yīng)激性增高，從而易發(fā)生異位搏動[7]。綜上所述，高血壓患者發(fā)生ST-T異常改變和心律失常，與血壓晝夜節(jié)律異常有著密切關(guān)系，所以對高血壓患者應(yīng)進行24 h同步動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓的監(jiān)測，觀察血壓晝夜節(jié)律的改變，及早發(fā)現(xiàn)ST-T異常改變和了解心臟受損情況，可減少和預(yù)防心血管惡性事件的發(fā)生，對臨床更具有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Memah G A，Croft J B，Caes W H.The heart，kidney and brain as target orgalls in hypertension[J].Cardiol Clin，2011，20（2）：225-247.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：2-41.

[3] Crawford M H，Bernstein S J，Deedwania P C，el a1.ACC / AHA guidelinee for ambulatory electmcardiography：executive summary and recommendations.A report of the American College of Cardlology/American Heart Association task force on practice guidelines （committee to revise guidelines for amdulatory elecrocardio graphy）[J].Circulation，2011，100（8）：886-893.

[4] Muncia G，Ulina I，Santucciu C，et al.Ambulatory blood pressure in hypertension with particular erference to the kidney[J].JNaphorl，2010，10（2）：198-202.

[5 Novo S，Barbagallo M，Abrignani M G，et al.Increased Pervalence of cardiac arrhythmias and transient episodes of myocandia ischemia in hypertension with left ventricular hypertrophy but without clinical history of coronary heart disease[J].Am J Hypertens，2012，10（5）：848-851.

[6]戴書泉，段寶祥，陳蘊文，等.高血壓患者ABPM與器官損害臨床觀察[J].高血壓雜志，1996，4（4）：266-267.

[7]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-2.

（收稿日期：2013-08-14） （本文編輯：蔡元元）

1.3 DCG診斷心肌缺血性ST改變的標(biāo)準(zhǔn) （1）基線的ST段在等電位上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；若基礎(chǔ)ST段已降低，則要在已降低的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；（2）ST段明顯移位至少持續(xù)1 min；（3）兩次心肌缺血發(fā)作至少有5 min間隔[3]。與心電圖關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)血壓監(jiān)測有效測壓成功次數(shù)必須大于80%以上，血壓波動大于其間平均值的15%時，觀察心電圖在同時間段的變化，出現(xiàn)ST-T呈缺血型改變、發(fā)生心律失?；蛟龆啵啃r平均數(shù)值大于30%）為有一定關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析 呈非杓型ABP曲線的占76.8%，血壓晝夜節(jié)律下降或消失的占83.9%，見表1。

表1 ABPM結(jié)果分析

項目 分型 例數(shù)（例） 百分比（%）

血壓晝夜節(jié)律 正常 9 16.1

下降 11 19.6

消失 36 64.3

ABP曲線 杓型 13 23.2

非杓型 43 76.8

2.2 DCG結(jié)果分析 ST段壓低檢出率為28.5%，T波低平倒置為55.3%（均含有ST-T改變），房早房速64.2%，陣發(fā)性和持續(xù)性房撲房顫14.3%，室早室速39.2%，見表2。

2.3 ABP最高值、最低值與ST-T改變、心律失常的相關(guān)性 ABP最高值及白天最低值與ST-T異常改變和房性、室性心律失常有顯著相關(guān)性（P<0.05），見表3。

表2 DCG結(jié)果分析

項目 例數(shù)（例） 百分比（%）

竇律 竇性 43 76.8

竇速 5 8.9

竇緩 8 14.2

ST-T改變 ST段壓低 10 17.8

T波改變 25 44.6

ST-T改變 6 10.7

心律失常 房性早搏 26 46.4

短陣性房速 10 17.8

房撲房顫 8 14.3

室性早搏 19 33.9

短陣性室速 3 5.3

Ⅰ、Ⅱ度房室阻滯 6 10.7

右、左束支阻滯 8 14.3

3 討論

目前同步檢查DCG和ABP在臨床上以廣泛應(yīng)用，并越來越重視其血壓晝夜節(jié)律變化異常與心臟靶器官損害的關(guān)系。即使在臨床證據(jù)無冠心病的高血壓患者中也常發(fā)生一過性心肌缺血，臨床表現(xiàn)為心絞痛或僅有ST段壓低無癥狀心肌缺血的高血壓患者晝夜節(jié)律下降或消失，使心臟功能發(fā)生改變及組織重構(gòu)，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致心臟擴大，嚴(yán)重者可致心力衰竭。本病例多數(shù)呈血壓晝夜節(jié)律下降或消失占83.9%，ABP曲線呈非杓型占76.8%，提示患者的心血管系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)受損。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報道[4-6]，認(rèn)為高血壓患者主要是神經(jīng)功能失調(diào)，血管緊張素與去甲腎上腺素水平異常及對活性物質(zhì)敏感，致使動脈血管過度反應(yīng)，即血壓晝夜節(jié)律發(fā)生異常改變，引起功能障礙靶器官受損。呈非杓型血壓夜間持續(xù)升高的患者，血壓晝夜生理節(jié)奏性波動消失，致使心血管系統(tǒng)長期處于過重的負(fù)荷狀態(tài)，而容易導(dǎo)致和加重心肌缺血；心率快并持續(xù)血壓升高，使心肌耗氧量增加，而引起ST-T呈缺血改變。血壓升高時引起左室壁張力及左室舒張末期壓力增加，使心肌應(yīng)激性增高，從而易發(fā)生異位搏動[7]。綜上所述，高血壓患者發(fā)生ST-T異常改變和心律失常，與血壓晝夜節(jié)律異常有著密切關(guān)系，所以對高血壓患者應(yīng)進行24 h同步動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓的監(jiān)測，觀察血壓晝夜節(jié)律的改變，及早發(fā)現(xiàn)ST-T異常改變和了解心臟受損情況，可減少和預(yù)防心血管惡性事件的發(fā)生，對臨床更具有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：2-41.

[3] Crawford M H，Bernstein S J，Deedwania P C，el a1.ACC / AHA guidelinee for ambulatory electmcardiography：executive summary and recommendations.A report of the American College of Cardlology/American Heart Association task force on practice guidelines （committee to revise guidelines for amdulatory elecrocardio graphy）[J].Circulation，2011，100（8）：886-893.

[4] Muncia G，Ulina I，Santucciu C，et al.Ambulatory blood pressure in hypertension with particular erference to the kidney[J].JNaphorl，2010，10（2）：198-202.

[5 Novo S，Barbagallo M，Abrignani M G，et al.Increased Pervalence of cardiac arrhythmias and transient episodes of myocandia ischemia in hypertension with left ventricular hypertrophy but without clinical history of coronary heart disease[J].Am J Hypertens，2012，10（5）：848-851.

[6]戴書泉，段寶祥，陳蘊文，等.高血壓患者ABPM與器官損害臨床觀察[J].高血壓雜志，1996，4（4）：266-267.

[7]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-2.

（收稿日期：2013-08-14） （本文編輯：蔡元元）

1.3 DCG診斷心肌缺血性ST改變的標(biāo)準(zhǔn) （1）基線的ST段在等電位上，呈水平型或下斜型降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；若基礎(chǔ)ST段已降低，則要在已降低的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再降低≥0.1 mV，在J點后0.06～0.08 s處測量；（2）ST段明顯移位至少持續(xù)1 min；（3）兩次心肌缺血發(fā)作至少有5 min間隔[3]。與心電圖關(guān)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)：動態(tài)血壓監(jiān)測有效測壓成功次數(shù)必須大于80%以上，血壓波動大于其間平均值的15%時，觀察心電圖在同時間段的變化，出現(xiàn)ST-T呈缺血型改變、發(fā)生心律失?；蛟龆啵啃r平均數(shù)值大于30%）為有一定關(guān)聯(lián)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果分析 呈非杓型ABP曲線的占76.8%，血壓晝夜節(jié)律下降或消失的占83.9%，見表1。

表1 ABPM結(jié)果分析

項目 分型 例數(shù)（例） 百分比（%）

血壓晝夜節(jié)律 正常 9 16.1

下降 11 19.6

消失 36 64.3

ABP曲線 杓型 13 23.2

非杓型 43 76.8

2.2 DCG結(jié)果分析 ST段壓低檢出率為28.5%，T波低平倒置為55.3%（均含有ST-T改變），房早房速64.2%，陣發(fā)性和持續(xù)性房撲房顫14.3%，室早室速39.2%，見表2。

2.3 ABP最高值、最低值與ST-T改變、心律失常的相關(guān)性 ABP最高值及白天最低值與ST-T異常改變和房性、室性心律失常有顯著相關(guān)性（P<0.05），見表3。

表2 DCG結(jié)果分析

項目 例數(shù)（例） 百分比（%）

竇律 竇性 43 76.8

竇速 5 8.9

竇緩 8 14.2

ST-T改變 ST段壓低 10 17.8

T波改變 25 44.6

ST-T改變 6 10.7

心律失常 房性早搏 26 46.4

短陣性房速 10 17.8

房撲房顫 8 14.3

室性早搏 19 33.9

短陣性室速 3 5.3

Ⅰ、Ⅱ度房室阻滯 6 10.7

右、左束支阻滯 8 14.3

3 討論

目前同步檢查DCG和ABP在臨床上以廣泛應(yīng)用，并越來越重視其血壓晝夜節(jié)律變化異常與心臟靶器官損害的關(guān)系。即使在臨床證據(jù)無冠心病的高血壓患者中也常發(fā)生一過性心肌缺血，臨床表現(xiàn)為心絞痛或僅有ST段壓低無癥狀心肌缺血的高血壓患者晝夜節(jié)律下降或消失，使心臟功能發(fā)生改變及組織重構(gòu)，隨著病情發(fā)展可導(dǎo)致心臟擴大，嚴(yán)重者可致心力衰竭。本病例多數(shù)呈血壓晝夜節(jié)律下降或消失占83.9%，ABP曲線呈非杓型占76.8%，提示患者的心血管系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)受損。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)相繼報道[4-6]，認(rèn)為高血壓患者主要是神經(jīng)功能失調(diào)，血管緊張素與去甲腎上腺素水平異常及對活性物質(zhì)敏感，致使動脈血管過度反應(yīng)，即血壓晝夜節(jié)律發(fā)生異常改變，引起功能障礙靶器官受損。呈非杓型血壓夜間持續(xù)升高的患者，血壓晝夜生理節(jié)奏性波動消失，致使心血管系統(tǒng)長期處于過重的負(fù)荷狀態(tài)，而容易導(dǎo)致和加重心肌缺血；心率快并持續(xù)血壓升高，使心肌耗氧量增加，而引起ST-T呈缺血改變。血壓升高時引起左室壁張力及左室舒張末期壓力增加，使心肌應(yīng)激性增高，從而易發(fā)生異位搏動[7]。綜上所述，高血壓患者發(fā)生ST-T異常改變和心律失常，與血壓晝夜節(jié)律異常有著密切關(guān)系，所以對高血壓患者應(yīng)進行24 h同步動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓的監(jiān)測，觀察血壓晝夜節(jié)律的改變，及早發(fā)現(xiàn)ST-T異常改變和了解心臟受損情況，可減少和預(yù)防心血管惡性事件的發(fā)生，對臨床更具有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1] Memah G A，Croft J B，Caes W H.The heart，kidney and brain as target orgalls in hypertension[J].Cardiol Clin，2011，20（2）：225-247.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2005年修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（增刊）：2-41.

[3] Crawford M H，Bernstein S J，Deedwania P C，el a1.ACC / AHA guidelinee for ambulatory electmcardiography：executive summary and recommendations.A report of the American College of Cardlology/American Heart Association task force on practice guidelines （committee to revise guidelines for amdulatory elecrocardio graphy）[J].Circulation，2011，100（8）：886-893.

[4] Muncia G，Ulina I，Santucciu C，et al.Ambulatory blood pressure in hypertension with particular erference to the kidney[J].JNaphorl，2010，10（2）：198-202.

[5 Novo S，Barbagallo M，Abrignani M G，et al.Increased Pervalence of cardiac arrhythmias and transient episodes of myocandia ischemia in hypertension with left ventricular hypertrophy but without clinical history of coronary heart disease[J].Am J Hypertens，2012，10（5）：848-851.

[6]戴書泉，段寶祥，陳蘊文，等.高血壓患者ABPM與器官損害臨床觀察[J].高血壓雜志，1996，4（4）：266-267.

[7]郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-2.

（收稿日期：2013-08-14） （本文編輯：蔡元元）