陸 波 沈海煒 李治美

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)作為目前耳鼻喉科臨床上較為熱門研究較為集中的病癥之一，在一些特殊人群中均有報(bào)道，如兒童、孕婦、老年人、各類慢性并發(fā)癥及腦梗死嚴(yán)重并發(fā)癥患者［1～3］。然而，對于孕婦OSAHS 相關(guān)癥狀及其治療依然未得到充分認(rèn)識(shí)。現(xiàn)有的研究報(bào)告表明，人們研究關(guān)注點(diǎn)僅限于這類患者的基本臨床資料、呼吸紊亂指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)或血漿晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、尿蛋白及其他炎癥因子等指標(biāo)的簡單測定分析［4～6］。且研究樣本量較小，且僅為短期持續(xù)正壓通氣(CPAP)，如1 周或30 天。本研究通過研究長期持續(xù)CPAP 對中重度OSAHS 孕婦睡眠質(zhì)量及心理狀況的影響，進(jìn)一步深化CPAP 長期持續(xù)治療對該類型特殊患者的臨床意義，強(qiáng)化其重要性。

資料與方法

1.臨床資料:選擇2009 年2 月～2011 年11 月間來筆者醫(yī)院門診做產(chǎn)前檢查的妊娠合并OSAHS 孕婦49 例，平均孕周26.34 ±4.21 周，平均年齡28.87 ±6.35 歲，平均身高1.65±0.34 m，平均體重為69.58 ±7.46 kg。孕婦中重度OSAHS的入選標(biāo)準(zhǔn)遵照2009 年指南［7］，按呼吸暫停/低通氣指數(shù)(AHI)等級(jí)分度確定中度36 例，重度13 例。排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012 年專家共識(shí)(草案)［8］。

2.方法:(1)PSG 監(jiān)測及Epworth 嗜睡量表(ESS):于治療前后將PSG 監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行比較分析，通過多導(dǎo)(16 通道)生理記錄儀(MP150 型號(hào)，美國BIOPAC 公司)同步記錄鼾聲(呼吸波)、胸腹呼吸、鼻口氣流、心眼腦電圖、體位和SaO2。同時(shí)分析記錄AHI、LSaO2、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、ESS 評分、睡眠效率、慢相睡眠(NREM 睡眠)和快相睡眠(REM 睡眠)等指標(biāo)。(2)CPAP 治療:在患者均知情同意的情況下，根據(jù)患者需要選擇不同材質(zhì)的鼻面罩，采用全自動(dòng)調(diào)節(jié)氣壓的CPAP 呼吸機(jī)(REMstar M550 型，美國偉康公司)進(jìn)行夜間持續(xù)治療，從確診并進(jìn)行治療開始，為期3 個(gè)月。(3)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測:所有患者均行便攜無創(chuàng)自動(dòng)血壓監(jiān)測儀(Finometer -1 型，北京普升達(dá)科貿(mào)有限公司)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，120 分/次，記錄當(dāng)日白天(晨起至睡前的清醒狀態(tài))、夜間(睡眠狀態(tài))和全天的平均收縮壓(mSBP)、平均舒張壓(mDBP)和平均動(dòng)脈壓(mMAP)。其中mMAP= (mSBP+2×mDBP)/3。(4)SCL-90 量表評價(jià):所有患者治療前后均于PSG 監(jiān)測后第2 天進(jìn)行癥狀自評量表(SCL-90)評定，評定患者最近1 周內(nèi)的心理狀況，包括思維、情感、交際、感受等。評價(jià)總分為5 級(jí)表現(xiàn)(0 為無表現(xiàn)，1 為輕度，2 為中度，3 為較重，4 為嚴(yán)重)，統(tǒng)計(jì)并比較前后的差異。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17.5 統(tǒng)計(jì)分析軟件，數(shù)據(jù)表達(dá)形式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，同一指標(biāo)治療前后比較行t 檢驗(yàn)(方差齊)，如方差不齊可行秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CPAP 治療前后PSG 監(jiān)測結(jié)果對比分析:所有合并中重度OSAHS 的孕婦經(jīng)CPAP 治療3 個(gè)月后均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全有效。除BMI 外，其他指標(biāo)在治療前后PSG 監(jiān)測結(jié)果比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01，表1)。

表1 治療前后PSG 監(jiān)測各指標(biāo)結(jié)果對比分析(±s)

表1 治療前后PSG 監(jiān)測各指標(biāo)結(jié)果對比分析(±s)

TST.總睡眠時(shí)間

治療階段 n BMI(kg/m2)AHI(次/小時(shí))LSaO2(%)睡眠效率(%)NREM 睡眠/TST(%)REM 睡眠/TST(%)ESS評分治療前 49 25.3 ±2.1 43.6 ±7.84 70.5 ±12.6 62.9 ±8.3 91.3 ±6.7 8.2 ±5.3 11.4 ±3.7治療后 49 24.2 ±2.0 4.1 ±2.25 92.3 ±10.4 86.7 ±9.6 68.4 ±8.1 21.7 ±6.0 5.1 ±3.4 t 4.87 45.31 -36.57 -27.83 31.22 -20.48 15.31 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.治療前后24h 監(jiān)測血壓指標(biāo)的變化:49 例OSAHS 孕婦中孕早期檢出OSAHS 的17 例，孕中期14例，孕晚期18 例。全天動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果見表2。

3.治療前后SCL -90 量表值比較:患者自評價(jià)癥狀中強(qiáng)迫、人際敏感、抑郁、焦慮治療前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而敵意、嗜睡和恐怖在治療前后評分中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.01)，詳見表3。

討 論

研究表明，孕婦在妊娠期間尤其是妊娠末期出現(xiàn)睡眠障礙的概率高達(dá)75%，而OSAHS 是其重要因素之一［9］。國外對此有較為深入和詳盡的研究，大致分為兩部分研究:①孕婦妊娠期睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁等心理因素及妊娠高血壓綜合征的關(guān)系;②產(chǎn)后抑郁及對胎兒的影響等。這一問題也逐漸引起了國內(nèi)各界，尤其是臨床醫(yī)生的關(guān)注［10］。已有臨床統(tǒng)計(jì)表明，孕期打鼾對妊娠婦女血壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，與妊娠高血壓綜合征的發(fā)生和發(fā)展有重大關(guān)聯(lián)，如治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可最終成為頑固性高血壓并發(fā)癥［11］。則可預(yù)見OSAHS 對妊娠婦女血壓的影響可能尤為明顯。孕婦睡眠質(zhì)量與強(qiáng)迫、人際敏感、焦慮、敵意、恐怖等因素有相關(guān)性。

表2 治療前后患者血壓監(jiān)測各指標(biāo)結(jié)果對比分析(±s)

表2 治療前后患者血壓監(jiān)測各指標(biāo)結(jié)果對比分析(±s)

時(shí)期n 白天血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)24h 血壓(mmHg)mSBP mDBP mMAP mSBP mDBP mMAP mSBP mDBP mMAP治療前 129.6±10.9 84.4±8.3 89.4±7.6 124.6±10.1 78.孕早期OSAHS 17 1±6.4 84.9±7.6 127.6±9.7 80.8±8.1 86.2±7.4治療后 107.7±9.6 75.2±8.4 81.6±7.3 104.7±9.8 71.3±6.9 80.2±7.1 105.5±5.7 72.4±6.8 80.5±8.2 t 27.43 16.62 3.10 21.74 9.55 1.46 25.69 3.62 1.89 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.0 1 ＞0.05 3±6.7 82.6±6.2 123.8±10.1 77.5±7.3 84.3±6.9治療后 109.3±10.7 74.7±8.1 81.3±7.9 104.2±7.5 71.5±7.4 80.4±6.7 103.6±9.2 72.8±6.9 80.8±5.6 t 28.59 15.63 2.47 17.62 8.79 1.21 23.25 0.73 1.26 P ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.0治療前 127.2±11.6 82.3±8.4 86.4±6.9 121.5±10.3 77.孕中期OSAHS 14 5 ＞0.05 6±8.2 84.3±7.6 127.3±13.1 79.4±8.2 86.7±7.8治療后 109.1±12.4 75.9±6.3 82.0±8.4 105.6±9.4 72.3±7.1 80.9±7.6 104.4±6.8 73.1±7.0 81.5±8.4 t 24.68 14.69 1.67 18.42 3.62 0.89 21.45 1.43 1.57 P ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.0治療前 130.5±15.1 85.8±9.2 88.1±7.0 124.3±12.2 77.孕晚期OSAHS 18 5 ＞0.05

表3 合并中重度OSAHS 孕婦治療前后SCL-90 量表各項(xiàng)因子的比較(±s)

表3 合并中重度OSAHS 孕婦治療前后SCL-90 量表各項(xiàng)因子的比較(±s)

因子 治療前 治療后P 1.54 ±0.57 1.48 ±0.44 ＞0.05強(qiáng)迫 1.62 ±0.42 1.32 ±0.35 ＜0.05人際敏感 1.64 ±0.58 1.17 ±0.46 ＜0.05抑郁 1.49 ±0.54 1.14 ±0.41 ＜0.05焦慮 1.37 ±0.42 1.09 ±0.37 ＜0.05敵意 1.47 ±0.40 1.06 ±0.33 ＜0.01嗜睡 1.67 ±0.55 1.21 ±0.45 ＜0.01恐怖軀體化1.25 ±0.39 0.87 ±0.41 ＜0.01

本研究也存在一些缺陷和局限性。首先，本研究僅對不同妊娠期婦女進(jìn)行分組區(qū)分并檢測其血壓變化情況，而未就不同OSAHS 嚴(yán)重程度的孕婦患者進(jìn)行分組和比較。其次，本研究僅局限于患者治療前后的指征變化，而未與同一妊娠期同一病癥程度及其他自身?xiàng)l件相同的未治療患者進(jìn)行比較，因此本研究設(shè)計(jì)上不夠完善，有待以后進(jìn)一步的隨機(jī)對照研究。但由于本研究中各妊娠時(shí)期的患者治療前比較血壓均相對穩(wěn)定，未出現(xiàn)較大偏差及顯著差異，因此，本研究僅針對患者治療前后的各指標(biāo)變化情況進(jìn)行研究同樣有一定參考價(jià)值和意義，希望在以后的研究設(shè)計(jì)中更多關(guān)注和考慮特殊人群的差異性和特異性。此外，本研究通過分析孕婦治療前后SCL -90 自評量表評分的影響，證明CPAP 治療后孕婦身心狀況均有不同程度改善。筆者認(rèn)為CPAP 對孕婦身心狀況的影響與其提高中重度OSAHS 患者睡眠質(zhì)量、降低患者血壓有關(guān)。睡眠、血壓和身心狀態(tài)之間互相影響，協(xié)同改善孕婦各方面生理狀況，有利于預(yù)防妊娠高血壓綜合征、妊娠糖耐量異常、孕期及產(chǎn)后抑郁、嬰兒早產(chǎn)甚至生長發(fā)育遲緩等。目前國內(nèi)這方面研究較少，有待進(jìn)一步探討研究。

由此可見，CPAP 能有效改善孕婦身心狀況，可能與其提高中重度OSAHS 患者睡眠質(zhì)量、降低患者血壓有一定相關(guān)性。

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