蘇海濤 劉建風(fēng) 鄭立志 柳愛軍 王志軍

高血壓腦出血(hypertensive intracerebra hemorrhage，HIH)是神經(jīng)外科常見的危重癥之一，多因高血壓合并腦小動脈病變患者在血壓快速增加情況下發(fā)生，其發(fā)病急，致殘率和病死率高。有研究證實，炎癥細(xì)胞因子白介素(IL)-6 和腫瘤細(xì)胞因子(TNF-α)參與了HIH 患者腦組織的繼發(fā)性損傷，影響其臨床療效［1］。本研究通過觀察不同時間窗行CT 定向穿刺術(shù)治療HIH 患者的血清IL -6 和TNF -α 水平的改變，探討不同時間窗行CT 定向穿刺術(shù)治療HIH 的作用機制及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1.研究對象:選擇2009 年6 月～2012 年12 月基底核區(qū)HIH 患者112 例，根據(jù)發(fā)病至手術(shù)的間隔時間進行分組，分為超早期組(＜7h 實施手術(shù))、早期組(7 ～24h 實施手術(shù))，延遲組(＞24h 實施手術(shù))。超早期組35 例，其中男性22 例，女性13 例;年齡43 ～78 歲，平均年齡45.7 ±4.8 歲，出血量46.6 ±2.1ml，GCS 評分6.8 ±0.6 分。早期組39 例，其中男性24 例，女性15 例;患者年齡41 ～79 歲，平均年齡45.1 ±4.4 歲，出血量46.7 ±1.9ml，GCS 評分6.6 ±0.8 分。延遲組38 例，其中男性23 例，女性15 例;患者年齡44 ～76 歲，平均年齡45.0 ±4.2 歲，出血量47.0 ±1.8ml，GCS 評分6.5 ±0.7 分。3 組患者在年齡、性別、出血量、GCS 評分等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。對象納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡25 ～80 歲;②符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的HIH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，均經(jīng)頭顱CT 檢查證實為基底核區(qū)出血，出血量30 ～60ml;③入院GCS 評分＜8 分;④患者及其家屬均簽署CT 定向穿刺手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因?qū)е履X出血者;②合并凝血功能障礙、伴有心、肝、腎等臟器功能障礙者;③嚴(yán)重偏癱及腦疝者;④有腦卒中病史者。

2.治療方法:術(shù)前給予降壓治療控制血壓，行頭顱CT 平掃，依據(jù)CT 結(jié)果精確定位顱內(nèi)血腫范圍及穿刺靶點和路徑，避開血管和功能區(qū)。局部麻醉下安置定向頭架，定向顱內(nèi)置入軟管至靶點，術(shù)中主要靠血腫壓力自然引流，引流管外端連接微負(fù)壓引流袋，固定引流管。術(shù)后12h 復(fù)查頭顱CT 確定殘血量，從引流管向血腫腔內(nèi)注入2 ～5 萬U 尿激酶和5mg 地塞米松，夾閉2h 后放開引流，1 ～2 次/天。次日復(fù)查頭顱CT 了解殘血量，當(dāng)殘血量＜5ml 時，可拔除外引流管。

3.評價指標(biāo):采集患者腦出血后24、72、120、168h 空腹肘靜脈血5ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA 法)法測定血清IL-6，TNF -α 含量變化，嚴(yán)格按試劑盒說明書操作;同時觀察患者術(shù)后并發(fā)癥情況(包括術(shù)后再出血、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭)及隨訪3 個月內(nèi)療效。

4.療效評定:采用GOS 評分評定療效［3］。Ⅰ級:恢復(fù)良好:無神經(jīng)功能障礙，可正常生活。Ⅱ級:輕度殘疾:有輕度神經(jīng)功能障礙，可獨立生活及自理。Ⅲ級:重度殘疾:意識清楚，但生活需他人幫助。Ⅳ級:植物存在:有自主呼吸，可自發(fā)睜眼，可吞咽食物，肢體有反射性反應(yīng)，但不能做出有意義的反應(yīng)。Ⅴ級:死亡。

5.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)不同時間比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，兩組間采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.3 組患者血清IL-6、TNF-α 不同時間的變化情況:超早期組患者出血后72h 內(nèi)血清IL-6、TNFα 均明顯升高，72h 后開始下降，在出血后72、120、168h 時血清IL-6、TNF-α 均明顯低于早期組、延遲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。早期組、延遲組患者120h 內(nèi)血清IL -6、TNF - α 均明顯升高，120h 開始下降，但早期組在72、120、168h 時血清IL-6、TNF-α 均明顯低于延遲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.050，詳見表1。

表1 3 組患者血清IL-6、TNF-α 不同時間的變化情況(±s，ng/ml)

表1 3 組患者血清IL-6、TNF-α 不同時間的變化情況(±s，ng/ml)

與超早期組比較，ΔP ＜0.05;與早期組比較，*P ＜0.05

組別n IL-6 TNF-α 24h 72h 120h 168h 24h 72h 120h 168h超早期組 35 20.3 ±3.5 32.6 ±5.0 26.4 ±3.7 21.8 ±3.3 51.0 ±5.3 62.2 ±5.6 55.1 ±7.0 51.9 ±4.7早期組 39 20.7 ±3.2 38.4 ±4.8Δ 42.1 ±4.5Δ 35.1 ±4.2Δ 53.1 ±5.7 76.2 ±6.8Δ 70.4 ±6.6Δ 60.4 ±5.8Δ延遲組 38 20.8 ±3.6 43.8 ±5.7Δ* 48.0 ±5.6Δ* 39.0 ±5.5Δ* 53.6 ±5.9 80.8 ±8.2Δ* 73.5 ±6.9Δ* 64.7 ±5.4Δ*

2.3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況:3 組術(shù)后再出血發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。超早期組肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭發(fā)生率明顯低于早期組、延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。早期組肺部感染、應(yīng)激性潰瘍明顯低于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 3 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況［n(%)］

3.3 組患者隨訪3 個月內(nèi)臨床療效:超早期組恢復(fù)良好率明顯高于早期組、延遲組，早期組恢復(fù)良好率明顯高于延遲組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。超早期組重度殘疾率低于早期組，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，明顯低于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，早期組重度殘疾率低于延遲組但無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。3 組間植物存在、病死率均無明顯差異(P ＞0.05)，詳見表3。

表3 3 組患者隨訪3 個月內(nèi)臨床療效［n(%)］

討 論

腦出血后炎癥反應(yīng)是HIH 后繼發(fā)性神經(jīng)元損害及神經(jīng)功能紊亂加重的重要原因［4］。炎癥細(xì)胞因子如IL -6、TNF -α 的增加可使腦血管壁和血腦屏障通透性增加，引起血管源性和細(xì)胞源性腦水腫，加重HIH 后的繼發(fā)性腦損傷［5］。據(jù)研究，HIH 術(shù)后療效與其腦損傷病灶中IL -6、TNF -α 等炎癥因子呈正相關(guān)［6］。大量研究證實，HIH 早期(＜7h)繼發(fā)性腦損傷較輕，而在7h 后損傷逐漸加重，至72h 損傷最嚴(yán)重，之后開始逐漸好轉(zhuǎn)。據(jù)此理論，國內(nèi)許多學(xué)者對HIH 患者分別在出血后＜7h、7 ～24h、＞24h 時行腦出血血腫清除術(shù)，結(jié)果表明＜7h 行手術(shù)治療效果最佳［7］。但也有學(xué)者認(rèn)為，＜7h 行手術(shù)再出血發(fā)生率較高，故選擇7 ～24h 為宜［8］。為了進一步了解不同時間窗行手術(shù)的臨床療效，本研究欲從不同時間窗行CT 定向穿刺術(shù)后患者靜脈血清中的炎癥因子IL-6、TNF-α 水平的變化探討最佳的手術(shù)時機。

本研究結(jié)果顯示，所有患者出血后72h 內(nèi)血清IL-6、TNF-α 水平隨時間的推移而逐漸升高，至72h時達峰值，之后逐漸下降，這可能與腦出血后血腫及血腫成分作用于藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)，引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂致使外周血炎癥因子水平升高有關(guān)［6］。但也發(fā)現(xiàn)，超早期組在72h 時血清IL -6、TNF -α 峰值水平均明顯低于早期組、延遲組，早期組也明顯低于延遲組，提示由于超早期血腫對周圍組織的壓迫、侵襲較輕，但隨著血腫量的增加，血腫對周圍組織的壓迫、侵襲程度逐漸加重，促使IL -6、TNF -α 的增加，炎癥反應(yīng)加劇，因此，在超早期行血腫清除術(shù)，可及時減輕血腫對周圍組織的壓迫和侵害，減少IL -6、TNF -α 的釋放。

由于HIH 后可引起丘腦下部炎癥性改變或引起腦干炎癥損傷，可導(dǎo)致腦血腫局部微循環(huán)障礙和水腫，進而導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高和血流量明顯減少，加快了炎癥介質(zhì)的釋放，并通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)外周炎癥因子的釋放，引起全身炎癥反應(yīng)，促進機體應(yīng)激反應(yīng)，若不盡早解除病因，病情進一步惡化可出現(xiàn)心、肺、腎及消化系統(tǒng)等的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，HIH 患者進行手術(shù)時間越早，術(shù)后肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭的發(fā)生率越低，表明在出血后＜7h 行血腫清除手術(shù)可更有效的降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。部分學(xué)者認(rèn)為，出血后＜7h 手術(shù)再出血的風(fēng)險較高，故不易在＜7h 內(nèi)行手術(shù)，然而本研究結(jié)果顯示，超早期組患者再出血率較早期組、延遲組略高，但并無統(tǒng)計學(xué)意義，筆者認(rèn)為，術(shù)前、術(shù)中控制好血壓，控制在160/100mmHg 以內(nèi)較佳［8］。依據(jù)血腫壓力自然引流，不可強行抽吸血腫，即使抽吸動作也要輕柔;躁動不安的患者可用氟芬合劑(氟哌利多和芬太尼)麻醉;另外CT 定位準(zhǔn)確，避免損傷血腫周圍組織等均可有效減少再出血的發(fā)生。

HIH 術(shù)后的臨床療效與術(shù)后腦血腫病灶及周圍組織的炎癥反應(yīng)緩解程度密切相關(guān)。超早期行CT定向穿刺術(shù)清除血腫，及時解除了血腫對腦組織的壓迫，炎癥反應(yīng)在72h 內(nèi)均較早期及延遲期要輕，改善了局部腦循環(huán)，避免了顱內(nèi)壓進一步升高，腦缺血缺氧狀態(tài)得到了緩解，故對神經(jīng)元的損害及神經(jīng)功能障礙程度也較輕，改善了預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，HIH患者實施血腫清除術(shù)的時間越早，恢復(fù)良好率越高，差異明顯。重度殘疾、輕度殘疾、死亡的比例均低于早期組、延遲組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與樣本小有關(guān)，超早期組患者總體療效優(yōu)于早期組和延遲組，這與患者血清IL-6、TNF-α 水平隨手術(shù)時機的選擇改變相一致，提示HIH 的臨床療效與手術(shù)時間選擇密切相關(guān)，行手術(shù)的時間越早，臨床療效越好。

綜上所述，對HIH 患者盡早(＜7h)進行CT 定向穿刺清除血腫術(shù)，可減少IL-6、TNF -α 等炎癥因子的增加，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，是值得臨床借鑒的一種方法。

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