張霞飛 李肖春 呂志剛

我國是近視高發(fā)國家，青少年近視發(fā)生率高達50% ～70%，怎樣防治近視是當前人們最關注的問題，關于近視的發(fā)病機制理論眾多，但調(diào)節(jié)因素一直是研究的重點，有理論表明近視眼的調(diào)節(jié)反應低于正視眼［1］。近年來，佩戴角膜塑形鏡已作為一種有效能延緩青少年近視的進展干預手段，其機制尚未完全闡明［2，3］。本研究用分光檢影裝置檢測青少年近視眼患者佩戴角膜塑形鏡及框架眼鏡1 年后的調(diào)節(jié)反應，并比較兩者的差異，旨在從調(diào)節(jié)角度探索角膜塑形鏡延緩近視進展的機制［4，5］。

對象與方法

1.研究對象:隨機抽取金華市中心醫(yī)院眼科就診的青少年近視患者76 例，年齡10 ～15 歲，屈光度-1.0D ～5.0D，散光＜1.0D，雙眼無屈光參差，無其他眼部疾患，雙眼矯正視力均在1.0 或以上，并予主導眼檢查，選取主導眼均為右眼的患者。所有患者均行醫(yī)學驗光、角膜曲率及角膜地形圖的檢查，按照角膜接觸鏡驗配程序進行試戴評估，根據(jù)檢查結果、青少年近視患者的依從性及家長意愿分為兩組，佩戴角膜塑形鏡組34 例，佩戴單焦點框架眼鏡組42 例，佩戴角膜塑形鏡組佩戴后1 天、1 周復查，以后3 個月復查1 次，佩戴框架眼鏡組3個月復查1 次，復查包括裸眼視力、矯正視力、屈光度、非接觸眼壓、角膜曲率、角膜地形圖、裂隙燈，隨訪期間2 例佩戴角膜塑形鏡患者因角膜損傷中斷佩戴，共74 例完成該研究，兩組完成該測量的受試者年齡及屈光度無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 兩組一般情況

2.方法:(1)操作方法:分光檢驗裝置在原有的基礎上進行改良，左右眼各設置獨立的鏡片盒，兩個鏡片盒固定在有刻度的托架上，根據(jù)患者的瞳距可調(diào)整兩注視孔中心點的距離［4，5］。(2)檢查方法:用Topcon8100 電腦驗光儀結合檢影、主覺驗光確定初次屈光度及1 年后框架眼鏡組屈光度，佩戴角膜塑形鏡組脫鏡后的殘余屈光度。初次調(diào)節(jié)測定:所有患者鏡片矯正至最佳視力。令受檢者下頜固定在托架上，左右眼前置分光鏡片，調(diào)整鏡片盒使之緊貼眼鏡平面或眼平面，離雙眼角膜頂點40cm 處置視標，視標為Snellen 視力表0.5 視力行的視標E，照度為200LUX，環(huán)境照明為10LUX(DT-1301光度計測量)。囑受檢患兒通過半反半透鏡雙眼同時注視該視標并保持清晰，檢查者在右側檢影，令檢影鏡光源照射到半反半透鏡上，前后移動找到中和點，重復測量兩次，取平均值。同法測定視標距離角膜平面20cm 的調(diào)節(jié)距離。1 年后，保持相同的照度及環(huán)境照明，框架眼鏡組足矯、角膜塑形鏡組鏡片矯正殘余屈光度，同法測定距角膜頂點40cm、20cm 的調(diào)節(jié)距離。以上操作均由同一人完成。(3)計算公式:矯正眼鏡如能戴在眼的物側主點位置，則戴鏡后看一定距離目標物所用的調(diào)節(jié)力和正視眼完全相同，但實際上眼鏡總是戴在眼前，故看一定距離目標時，眼所用調(diào)節(jié)力就和正視眼看同一距離目標所用調(diào)節(jié)力不等，我們用下列公式將調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應矯正至眼主點:有效調(diào)節(jié)刺激=1/S(1 ～2dF);眼主點調(diào)節(jié)反應=1/L(1 ～2dF)調(diào)節(jié)滯后= 有效調(diào)節(jié)刺激- 眼主點調(diào)節(jié)反應，S=角膜頂點到視標的距離(m)，d =眼鏡平面到角膜頂點的距離(0.013m)，F(xiàn)=鏡片等效球鏡度，L =實際所測得的眼鏡平面調(diào)節(jié)距離+眼鏡平面到角膜頂點的距離(m)。

3.統(tǒng)計學方法:所以數(shù)據(jù)SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，同組初次后1 年后的調(diào)節(jié)反應調(diào)節(jié)滯后對比采用配對t 檢驗，兩組之間調(diào)節(jié)反應、調(diào)節(jié)滯后差異采用獨立樣本t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 年后佩戴角膜塑形鏡組平均等效球鏡度為-2.76 ±1.44(D)，與1 年前比較，無統(tǒng)計學差異(t =0.828，P ＞0.05)，框架眼鏡組1 年后平均等效球鏡度為-3.37 ±1.32(D)，與1 年前相比差異有統(tǒng)計學意義(t=8.598，P ＜0.01)。

初次檢查兩組調(diào)節(jié)反應調(diào)節(jié)滯后無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，詳見表2。1 年后佩戴角膜塑形鏡組調(diào)節(jié)滯后致與初次測定無統(tǒng)計學差異(t =1.698，P ＞0.05)，佩戴框架眼鏡組調(diào)節(jié)滯后與1 年前相比增大，差異有統(tǒng)計學意義(t =9.014，P ＜0.05)，1 年后，兩組相比，佩戴角膜塑形鏡組調(diào)節(jié)反應大于佩戴框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，調(diào)節(jié)滯后佩戴角膜塑形鏡組小于佩戴框架眼鏡組，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)(表3)。無論初次還是1 年后測定20cm 的調(diào)節(jié)滯后值明顯大于40cm(P ＜0.05)，詳見表2。

表2 初次測定兩組調(diào)節(jié)反應和調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

表2 初次測定兩組調(diào)節(jié)反應和調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

視標距離 角膜塑形鏡組 框架眼鏡組t P視標距離20cm有效調(diào)節(jié)刺激 4.65 ±0.19 4.62 ±0.17 0.608 0.545調(diào)節(jié)反應 3.99 ±0.22 3.96 ±0.19 0.613 0.542調(diào)節(jié)滯后 0.66 ±0.09 0.66 ±0.08 0.219 0.829視標距離40cm有效調(diào)節(jié)刺激 2.32 ±0.09 2.31 ±0.08 0.599 0.551調(diào)節(jié)反應 1.84 ±0.16 1.81 ±0.15 0.581 0.563調(diào)節(jié)滯后0.48 ±0.13 0.49 ±0.12 0.301 0.764

表3 1 年后兩組調(diào)節(jié)反應與調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

表3 1 年后兩組調(diào)節(jié)反應與調(diào)節(jié)滯后比較(±s)

視標距離 角膜塑形鏡組 框架眼鏡組t P視標距離20cm有效調(diào)節(jié)刺激 4.64 ±0.19 4.56 ±0.17 1.948 0.055調(diào)節(jié)反應 3.96 ±0.21 3.71 ±0.21 4.849 0.000調(diào)節(jié)滯后 0.68 ±0.10 0.85 ±0.10 6.934 0.000視標距離40cm有效調(diào)節(jié)刺激 2.32 ±0.09 2.28 ±0.09 1.926 0.059調(diào)節(jié)反應 1.84 ±0.16 1.82 ±0.15 3.562 0.001調(diào)節(jié)滯后0.48 ±0.09 0.68 ±0.12 8.235 0.000

討 論

調(diào)節(jié)滯后的測定:目前臨床檢查中常用的測量調(diào)節(jié)滯后的方法主要有:融像性交叉柱鏡試驗法(FCC法)、Nott 動態(tài)檢影法、MEM 動態(tài)檢影法，同一個體相同狀態(tài)下調(diào)節(jié)滯后量可因測量方法不同而有差異，單眼調(diào)節(jié)滯后與雙眼調(diào)節(jié)滯后存在差異，主導眼和非主導眼的調(diào)節(jié)反應也存在差異［6～8］。本研究采用分光檢影裝置測定調(diào)節(jié)反應，計算得出調(diào)節(jié)滯后量［5］。因在雙眼開放大平面閱讀狀態(tài)下檢影，測定的是自然閱讀狀態(tài)下的雙眼調(diào)節(jié)反應，并取主導眼都是右眼的患者，測定結果更可具有實際說服力。

調(diào)節(jié)滯后與近視的關系:大量動物實驗和臨床研究均表明持續(xù)存在的視網(wǎng)膜離焦是重要的導致近視因素［9，10］。外界事物經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜平面成像，如果焦點偏離視網(wǎng)膜平面即形成視網(wǎng)膜離焦。眼調(diào)節(jié)系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)反應，改變屈光系統(tǒng)的屈光力，從而減少視網(wǎng)膜離焦。人眼通過改變晶狀體的屈光力使近處的物體聚焦于視網(wǎng)膜上的能力稱為調(diào)節(jié)，誘發(fā)個體產(chǎn)生調(diào)節(jié)的物體或視標為調(diào)節(jié)刺激，調(diào)節(jié)刺激的量為視標距離眼球距離的倒數(shù)，調(diào)節(jié)反應為個體對調(diào)節(jié)刺激所產(chǎn)生的實際調(diào)節(jié)量，調(diào)節(jié)反應通常比調(diào)節(jié)刺激低一些，調(diào)節(jié)反應低于調(diào)節(jié)刺激的屈光度的量即調(diào)節(jié)滯后，調(diào)節(jié)滯后的量越大，表明調(diào)節(jié)系統(tǒng)的準確性越低，調(diào)節(jié)滯后量的持續(xù)存在，導致視網(wǎng)膜遠視性離焦，由于長時間的遠視性離焦，造成眼軸延長，近視形成并進展。研究報道近視眼調(diào)節(jié)準確度下降，進展性近視調(diào)節(jié)誤差大于穩(wěn)定性近視，較近的工作距離造成更大的調(diào)節(jié)誤差即調(diào)節(jié)滯后，與本研究一致［1，5，7，11］。

角膜塑形鏡是一種以反向幾何學設計的特殊類型硬性角膜接觸鏡，因其非手術性及應用不受年齡限制，近年來在近視矯治方面廣泛應用，文獻報道角膜塑形鏡能有效防止近視的加深［2，3］。角膜塑形鏡能有效降低周邊視網(wǎng)膜的遠視性離焦［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡組的近視加深度和調(diào)節(jié)滯后值明顯低于框架眼鏡組，且近視的加深與調(diào)節(jié)滯后值的變化具有明顯的相關性。視網(wǎng)膜離焦是既是調(diào)節(jié)反饋控制系統(tǒng)的刺激輸入，又是調(diào)節(jié)反應輸出的調(diào)控對象［13］。近視發(fā)展過程中出現(xiàn)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)對視網(wǎng)膜離焦的感知和調(diào)控異?？赡芡ㄟ^增加視網(wǎng)膜離焦而導致近視發(fā)生發(fā)展，長期的得不到矯正的視網(wǎng)膜離焦可影響調(diào)節(jié)系統(tǒng)的模糊敏感度，導致調(diào)節(jié)反應的輸出和調(diào)控能力下降，調(diào)節(jié)滯后增大。角膜塑形鏡降低了周邊視網(wǎng)膜的遠視性離焦，改善了視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量，從而提高調(diào)節(jié)系統(tǒng)的敏感度，調(diào)節(jié)滯后明顯降低。相反佩戴框架眼鏡雖矯正中心視力，但周邊視網(wǎng)膜仍處于相對遠視狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像質(zhì)量低，從而導致調(diào)節(jié)系統(tǒng)敏感度下降，調(diào)節(jié)滯后增大，近視加深，與本研究一致。

綜上所述，相對與框架眼鏡，佩戴角膜塑形鏡1年后屈光度穩(wěn)定，調(diào)節(jié)反應明顯較框架眼鏡組靈敏，尤其以高調(diào)節(jié)需求時為甚，對角膜塑形鏡延緩青少年近視這一觀點從調(diào)節(jié)角度起到有力佐證，故只要嚴格掌握角膜塑形鏡的佩戴適應證，其不失為一種有效的矯治及延緩青少年近視的手段。

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