張小波 于俊民 王慧冬 姜 文 李大鶴 胡 爽 陳洪葉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院老年病一病房，黑龍江哈爾濱 150001

伴隨著人口老齡化的加速，冠心病的發(fā)病率隨增齡而逐年增高。動(dòng)脈粥樣硬化是一系統(tǒng)性進(jìn)展的病理過程，常可累及冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈，其具有相同的發(fā)病機(jī)制及一致的病理衍變過程[1]。 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 （lower extremity atherosclerosis disease，LEASD）是由于下肢動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化進(jìn)而累及下肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，出現(xiàn)不同程度的缺血性疾病[2]，主要累及下肢大中動(dòng)脈，引起下肢缺血癥狀，缺血性潰瘍，甚至干性壞疽，導(dǎo)致行走困難，重者截肢[3]。LEASD病變廣泛，呈漸進(jìn)性發(fā)展，是多種因素共同作用的結(jié)果。 LEASD 患者的早期發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)防治，對(duì)于改善患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。 本研究通過對(duì)70 歲以上老年冠心病LEASD 患者伴發(fā)疾病等因素進(jìn)行分析， 旨在探討影響LEASD 發(fā)生、 發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)防老年冠心病下肢動(dòng)脈硬化性病變提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年1～3 月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院住院冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者114 例為研究對(duì)象，其中男87 例，女27 例，平均年齡（81.22±5.94）歲，其中LEASD 患者74 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照老年人四肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議（2012）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選患者排除惡性腫瘤、代謝綜合征、腦卒中、肺感染及其他炎癥患者。根據(jù)彩色多普勒超聲將下肢動(dòng)脈硬化者依血管狹窄程度分為狹窄率≥70%組（n=21）和狹窄率<70%組（n=53）。

1.2 觀察指標(biāo)

觀察各組患者年齡及相關(guān)伴發(fā)因素，包括高血壓、糖尿病、腔隙性腦梗死、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）降低（<1.2 mmol/L）、載脂蛋白A（apoA）降低（<1 g/L）、高同型半胱氨酸血癥（HHCY）[同型半胱氨酸（HCY）>15 μmol/L]、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）增高(>3 mg/L），并對(duì)狹窄率≥70%下肢動(dòng)脈硬化患者上述伴發(fā)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)因素分析采用二元Logistic 回歸分析， 以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

實(shí)驗(yàn)入選老年冠心病患者114 例，檢出下肢動(dòng)脈硬化者74 例，均伴發(fā)腔隙性腦梗死，占64.9%；下肢動(dòng)脈硬化者平均年齡為（82.24±5.43）歲、非下肢動(dòng)脈硬化者為（79.33±6.43）歲，二者年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；下肢動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%組患者21例，狹窄率<70%組53 例，分別占18.4%、46.5%。

2.2 年齡與下肢動(dòng)脈硬化血管狹窄程度相關(guān)性

狹窄率≥70%組≥90 歲的患者所占比例明顯高于狹窄率<70%組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組不同年齡患者下肢動(dòng)脈硬化病變發(fā)生情況[n（%）]

2.3 各組患者伴發(fā)疾病因素分析

下肢動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%組患者伴發(fā)高血壓、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高者多于狹窄率<70%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而兩組患者伴發(fā)apoA 降低情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。 見表2。

2.4 狹窄率≥70%相關(guān)因素分析

以狹窄率≥70%事件為因變量，高血壓、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高及年齡為自變量，行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡（＞90 歲）、高血壓、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP 增高是預(yù)測老年下肢動(dòng)脈硬化患者狹窄率≥70%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見表3。

表2 各組患者伴發(fā)疾病及因素[n（%）]

表3 下肢動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%危險(xiǎn)因素分析

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，近年來該病在我國逐年增多[5]，病變多發(fā)于大、中型動(dòng)脈，動(dòng)脈增厚、變硬，伴有粥樣斑塊及鈣化斑，可繼發(fā)血栓形成。 LEASD 是常見的肢體動(dòng)脈閉塞性疾病，以動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變?yōu)橹饕獧C(jī)制的病理學(xué)改變，臨床上表現(xiàn)為以組織缺血為特征的一種慢性病癥[6]，近年來其發(fā)病率、致殘率和致死率日趨增高，嚴(yán)重影響老年人群的身心健康[7]。 LEASD 下肢缺血癥狀僅為全身動(dòng)脈硬化的外周血管表現(xiàn)，患者往往合并心腦血管疾病。 有文獻(xiàn)報(bào)道40 歲以后，LEASD 每10 年的發(fā)病率增高2～3 倍[8]，70 歲以上人群中LEASD 的發(fā)病率高達(dá)20%[9]。 本研究入選老年冠心病患者114 例，64.9%發(fā)生不同程度下肢動(dòng)脈硬化，所有下肢動(dòng)脈硬化患者同時(shí)患有腔隙性腦梗死，18.4%下肢動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%，下肢動(dòng)脈硬化者平均年齡為（82.24±5.43）歲，隨著年齡的增長，LEASD 的發(fā)生呈明顯增長趨勢，與上述報(bào)道相符。

目前，LEASD 流行病學(xué)資料研究較少，仍缺乏大樣本研究[10]，既往發(fā)現(xiàn)其危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜，例如：吸煙、高血脂、糖尿病等，但這些因素尚不能完全解釋LEASD 的發(fā)生和發(fā)展， 臨床資料亦顯示并不是所有患者都存在這些危險(xiǎn)因素。 已證實(shí)氧化應(yīng)激、慢性炎癥和內(nèi)皮損傷是LEASD 的核心環(huán)節(jié)[11]。 近年來國內(nèi)外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)體內(nèi)HCY 對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，易于促進(jìn)血管內(nèi)壁增厚，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，甚至形成閉塞[12]。 HCY 是蛋氨酸代謝產(chǎn)生的中間產(chǎn)物， 生理情況下HCY 的代謝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持體內(nèi)含硫氨基酸的平衡。 血HCY水平升高可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞[13]，而氧化應(yīng)激貫穿高HCY 引起動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的全過程。動(dòng)脈粥樣硬化同時(shí)是一種慢性炎癥性疾病，研究表明hs-CRP 是獨(dú)立的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展預(yù)測指標(biāo)[14]。CRP 作為一種全身炎癥的血清標(biāo)志物，反映炎癥的范圍和活動(dòng)力，其改變早于臨床癥狀，同時(shí)反映粥樣斑塊的活動(dòng)度，它的升高可能在動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展中起促進(jìn)作用。 在多重因素作用下，下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展、加重，促使易損斑塊破裂、出血，甚至引發(fā)血栓、栓塞。

本次研究入選冠心病LEASD 患者中發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化狹窄率≥70%組伴發(fā)高血壓、 糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP 增高者明顯多于狹窄率<70%組，并且通過二元Logistic 回歸分析，結(jié)果表明高齡（＞90 歲）、高血壓、糖尿病、HDL-C 降低、HHCY、hs-CRP增高是預(yù)測老年下肢動(dòng)脈硬化患者狹窄率≥70%的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 由此可見上述各伴發(fā)因素在LEASD的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。因此在LEASD 患者的治療過程中， 不僅應(yīng)注重下肢血管的病變情況，更要進(jìn)行全身性伴發(fā)因素的干預(yù)，使患者血壓、血糖、血脂達(dá)到目標(biāo)值，同時(shí)血HCY、hs-CRP 增高者，積極補(bǔ)充葉酸、維生素B12，有效控制hs-CRP 水平，可能是一個(gè)潛在的預(yù)防或延緩LEASD 發(fā)生、 發(fā)展的治療策略。 HDL 在動(dòng)脈粥樣硬化中的有益作用與其主要結(jié)構(gòu)性蛋白apoA1 密切相關(guān)，apoA1 是HDL 的主要成分，含有243 個(gè)氨基酸序列，由規(guī)則重復(fù)的雙性螺旋組成[15]。 研究證apoA1 模擬肽在動(dòng)物模型和人體內(nèi)具有抗炎抗氧化、抗血小板聚集、抗排斥反應(yīng)等特性，進(jìn)而在抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗心臟移植排斥反應(yīng)以及肥胖的相關(guān)治療領(lǐng)域發(fā)揮積極的作用[16-17]。 有學(xué)者證實(shí)apoA1 降低為2 型糖尿病合并LEASD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素[18]，但在本研究入選114 例患者中，下肢動(dòng)脈硬化者apoA 降低與LEASD 無明顯相關(guān)性，分析原因可能與apoA 含AⅠ、AⅡ、AⅣ等成分，且與apoAⅡ、apoAⅣ在LEASD 發(fā)生、發(fā)展中是否存在相互作用有關(guān)。因此針對(duì)apoA 及其各相關(guān)亞型在LEASD 進(jìn)展中的作用尚有待進(jìn)一步探討。

LEASD 的治療已從最初的內(nèi)膜剝脫術(shù)、人工血管或自體大隱靜脈旁路開放式手術(shù)，轉(zhuǎn)化為血管腔內(nèi)修復(fù)。目前，國內(nèi)LEASD 的腔內(nèi)治療正處于探索實(shí)踐階段，尚未得出可靠的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論[19]。 因此，早期識(shí)別積極地控制血壓、血糖，調(diào)脂，降低血HCY、hs-CRP水平，改善生活方式，可減少或延緩老年冠狀動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，對(duì)降低老年冠心病下肢動(dòng)脈硬化患者的發(fā)病率、致殘率及致死率具有極為重要的意義。

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