劉 蓉 賈欽堯

1.四川省雅安市人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川雅安 625000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川南充 637000

重癥肺部感染除在導(dǎo)致直接肺功能損傷的同時(shí)，加之細(xì)菌、病毒毒素，還可能損傷心肌，出現(xiàn)心功能不全等。 呼吸機(jī)支持、抗感染、強(qiáng)心、擴(kuò)管等措施是較為常用且主要治療方法，但其臨床效果往往達(dá)不到預(yù)期。 嚴(yán)格合理的液體監(jiān)測(cè)管理，不僅可保持液體的負(fù)平衡，還能夠降低呼吸機(jī)支持的力度，減少脫機(jī)時(shí)間，據(jù)此推測(cè)液體負(fù)平衡可能有保護(hù)肺功能的作用，但四川省雅安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）目前關(guān)于此類研究較少，為進(jìn)一步探討合理液體檢測(cè)管理對(duì)重癥肺炎患者的保護(hù)作用，本研究對(duì)2012 年1 月～2013 年1 月來我院的患者進(jìn)行體液管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年1 月～2013 年1 月因各種原因來我院住院的重癥肺部感染患者120 例。將其隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，其中對(duì)照組60 例，男30 例，女30 例，平均年齡（44.6±5.0）歲，感染原因：創(chuàng)傷性濕肺并感染30 例，細(xì)菌性肺炎12 例，腹腔感染7 例，其他11 例；研究組60 例，男28 例，女32 例，平均年齡（46.62±5.4）歲，感染原因：創(chuàng)傷性濕肺并感染28 例，細(xì)菌性肺炎13 例，腹腔感染10 例，其他9 例。研究對(duì)象均經(jīng)胸部影像學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查確診。 胸部CT 檢查明確病變部位分布在左上葉、右下葉及中葉。 臨床表現(xiàn)：咳嗽、發(fā)熱、咳痰、呼吸困難。 排除標(biāo)準(zhǔn)：兼有心功能不全、肺間質(zhì)病變并合并肺部感染；不愿配合治療者；有精神問題者等。兩組患者年齡、性別、感染原因等基礎(chǔ)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后患者積極處理胸部外傷及腹腔等原發(fā)病，對(duì)照組給予機(jī)械通氣、抗感染、解痙平喘、強(qiáng)心、擴(kuò)管等常規(guī)干預(yù)方法，研究組在常規(guī)干預(yù)方法治療的基礎(chǔ)上，調(diào)整合適的液體輸注，并行積極的液體監(jiān)測(cè)管理。患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者治療1 周后，測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。

1.3.1 肺組織局部白介素(IL)-6 濃度的測(cè)定和血?dú)夥治?在病變支氣管抽凈局部痰液及分泌物，注入常溫生理鹽水50～100 mL，收集灌洗液，雙層無菌紗布過濾，高速離心，取上清液5 mL，-30℃冰箱保存。 IL-6的檢測(cè)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。 抽取動(dòng)脈血測(cè)定氧分壓（PaO2）及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]。1.3.2 胸部螺旋CT 檢查 對(duì)患者行胸部螺旋CT 檢查，評(píng)估肺部病變恢復(fù)情況，記錄分不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺組織局部IL-6 濃度的測(cè)定和血?dú)夥治霰容^

結(jié)果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 經(jīng)治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對(duì)照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 提示液體監(jiān)測(cè)管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。 見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n = 60）

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n = 60）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.05；與同組治療前比較，△P ＜0.05；IL-6:白介素-6；PaO2：血測(cè)定氧分壓；P（A-a）O2：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.2 兩組胸部CT 變化比較

兩組不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組胸部CT 變化比較（例）

3 討論

重癥肺炎的發(fā)病原因很多，易發(fā)生呼吸衰竭等多器官功能衰竭，病情較為危重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。 抗感染、呼吸機(jī)支持是治療重癥肺炎的基礎(chǔ)，及時(shí)糾正重癥肺部感染并心力衰竭，可促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有積極意義。 結(jié)果顯示，治療前兩組患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 經(jīng)治療，研究組PaO2升高較為明顯，IL-6、P（A-a）O2降低，與治療前及對(duì)照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 提示液體監(jiān)測(cè)管理可改善患者肺通氣和換氣功能，控制肺組織局部炎癥情況。 兩組不良進(jìn)展、無變化、好轉(zhuǎn)、明顯好轉(zhuǎn)、痊愈患者例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 說明重癥肺炎患者存在一定程度心功能不全，原因可能與細(xì)菌、病毒對(duì)心肌損傷有關(guān)。

液體管理通過控制液體輸入、強(qiáng)化利尿等措施，其改善心肺功能的原因主要有：①清除體內(nèi)過多水分，減輕肺間質(zhì)水腫：重癥肺炎患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI），血管外肺水指數(shù)（EVLWI）明顯增多，伴有肺間質(zhì)水腫，致氣血屏障距離增加、肺順應(yīng)性下降，機(jī)體氧合能力下降。而強(qiáng)化液體管理通過清除肺間質(zhì)多余水分，使得肺間質(zhì)水腫得到改善，心臟前負(fù)荷降低。②強(qiáng)化抗感染效果：重癥肺炎患者往往心功能不全，肺組織病變局部充血、水腫、滲出，加之肺淤血等因素致局部環(huán)境變化，利于肺部細(xì)菌生長繁殖。 經(jīng)過液體管理后，多余的水分被清除，肺淤血得到糾正，局部環(huán)境得到改變，細(xì)菌生長得到抑制，最終IL-6 等局部炎癥因子水平下降，改善了毛細(xì)血管通透性。③肺功能改善：合理的液體管理改善了動(dòng)脈氧分壓及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差及肺換氣、通氣功能，使得肺泡氧從肺泡彌散入肺毛細(xì)血管內(nèi)的距離降低，氧分壓上升，機(jī)體氧合能力增強(qiáng)。另外，肺間質(zhì)水腫減輕，肺泡彈性得到恢復(fù)，氧合能力得到了改善，加大了肺泡通氣量，平衡了心肌的耗氧量。 氧分壓（PaO2）及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）O2]。 前者評(píng)估肺組織通氣功能，后者反映肺組織換氣功能。 ④改善肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)：重癥肺炎患者其白蛋白膠體沉積，細(xì)菌、病毒加重了肺實(shí)質(zhì)的破壞，肺血管阻力增大，心功能衰竭加重。 合理的液體管理后，血管內(nèi)大量液體排出，血漿白蛋白濃度相對(duì)增大，血管外液體重吸收加大，液體或膠體物質(zhì)肺間質(zhì)沉積量降低，保護(hù)肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性得到維護(hù)。

綜上所述，合理的液體檢測(cè)管理，可保持液體的負(fù)平衡，保護(hù)并改善重癥肺炎患者心肺功能，改善氧合能力。 但液體負(fù)平衡力度是否與心肺保護(hù)效果有關(guān)，其具體的作用機(jī)制及途徑仍需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

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