趙東升

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023)

重視半月板損傷的影像學檢查與臨床評價

趙東升

(沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院小平島療養(yǎng)區(qū)，116023)

半月板損傷是常見的膝關節(jié)損傷，有損傷類型多，臨床癥狀不典型的特點。本文對半月板損傷常見的幾種影像學檢查方法作出分析，探討了如何將創(chuàng)傷性和退變性半月半損傷的臨床表現(xiàn)和影像學資料進行綜合分析評價，旨在提高臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師對半月板損傷影像學檢查與臨床評價的重視程度，這對半月板損傷的診斷和治療具有極其重要的價值。

半月板損傷；影像學檢查；臨床評價

膝關節(jié)半月板損傷是常見的運動系統(tǒng)損傷，可發(fā)生在兒童至老年的任何年齡。但對于絕大部分遭受半月板損傷的患者而言，由于對該病了解甚少，沒能夠在最佳治療期得到正確的治療，導致了后期關節(jié)功能的障礙或長期遺留疼痛。然而，半月板損傷臨床癥狀不典型，并發(fā)癥較多，因此，確定有無半月板損傷和損傷的類型及程度對于臨床上治療方式的選擇至關重要，而精確影像學檢查與臨床評價就顯得尤為重要了。

1 半月板損傷的影像學檢查方法

1.1 X線攝片X線平片對半月板不顯影，所以無直接診斷意義，但對于半月板損傷患者，也應作為首選常規(guī)檢查項目，攝片主要是為了排除有無解剖學變異以及關節(jié)畸形、骨軟骨游離體、剝脫性骨軟骨炎和可能類似于半月板撕裂的其他膝關節(jié)紊亂，并了解其并發(fā)癥。拍攝體位包括負重前后位、屈膝45°后前位、側位和髕骨切線位，屈膝45°后前位可以提供股骨后髁的有關信息。關節(jié)造影，可顯示覆蓋薄層造影劑的軟骨面，發(fā)現(xiàn)表淺的軟骨病變，對半月板撕裂的診斷陽性率大于80%[1]，但屬于有創(chuàng)檢查，有一定的禁忌證，而且只能觀察半月板表面的情況，現(xiàn)已很少應用。

1.2 CT正常的半月板CT表現(xiàn)為周邊密度高，向中心密度呈移行性減低[2]，CT平掃對半月板撕裂的診斷主要依賴于半月板損傷后關節(jié)內(nèi)滑囊液進入撕裂部位而顯示線狀或帶狀低密度影，撕裂的半月板發(fā)生移位導致半月板形態(tài)異常，而上述改變應在2～4個連續(xù)層面見到方有診斷意義。但半月板內(nèi)緣較薄，受部分容積效應的影響顯示模糊，當發(fā)生小損傷時不易顯示，診斷有一定困難，另外CT對半月板單純水平撕裂且無移位時，診斷也有一定限度。膝關節(jié)造影后CT掃描，由于半月板撕裂處造影劑的滲入，增加了與正常半月板的密度差，形成高低密度對比影，圖像更能清晰地顯示撕裂的部位、形態(tài)及數(shù)目，提高了單純CT平掃的準確性與特異性。但是半月板損傷通常不會單純發(fā)生，常伴有韌帶損傷、關節(jié)軟骨損傷、骨折、積液、囊腫等，CT對這些并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)敏感性較低，MRI普及后已逐漸取代CT。

1.3 超聲檢查超聲一般不宜作為首選檢查。半月板損傷后，損傷部位可出現(xiàn)黏液變性、鈣化、撕裂、邊緣磨損、形態(tài)失常、碎片脫落等一系列病理改變，與周圍組織形成明顯的聲學界面，可被超聲發(fā)現(xiàn)。隨著高頻探頭的應用，超聲對半月板損傷診斷的特異性和敏感性均有提高，作為一種非侵入性檢查，超聲可動態(tài)觀察和雙側對照檢查，現(xiàn)已比較廣泛地用于半月板損傷及其并發(fā)癥的檢查。但超聲檢查不能對半月板損傷做出分級，且對儀器設備和操作者的水平及經(jīng)驗要求較高診斷的準確性尚不能令人十分滿意，尚需進一步研究提高。

1.4 MRIMRI具有多方位多參數(shù)成像的特點，對軟組織具有較高的分辨率，正常的半月板由纖維軟骨組成，由于其含有Ⅰ型膠原組織，在MRI的任何序列序列上均呈均勻低信號，以T2WI加脂肪抑制顯示最佳。半月板損傷引起的變性和撕裂使纖維軟骨游離氫質子增加以及關節(jié)液的滲入，在半月板正常低信號內(nèi)?？梢姷疆惓Ｐ盘栐龈邊^(qū)。Stoller等，根據(jù)半月板退變和撕裂部所表現(xiàn)的異常信號的形態(tài)及其與半月板關節(jié)面的關系，將半月板退變和損傷分為Ⅰ級(球狀)、Ⅱ級(線狀)、Ⅲ級[3]。Ⅰ級和Ⅱ級信號均不延伸到半月板關節(jié)面表面，不代表撕裂，病理上屬于早期黏液樣變性，這種變化關節(jié)鏡見不到，而Ⅲ級線異常信號延伸到半月板關節(jié)面緣或游離緣則代表撕裂。半月板形態(tài)明顯異常(部分缺損、不規(guī)則變薄等)及移位明顯，也應考慮半月板損傷。此外急性損傷患者MRI還可顯示隱性骨損傷、韌帶損傷、關節(jié)囊損傷等膝關節(jié)的其他病變。MRI對半月板疾病的敏感性和特異性均較高，并具有無創(chuàng)傷性，其診斷的準確率達90%以上[4]，已成為半月板損傷的診斷、隨訪、術后觀察等行之有效且必不可少的檢查方法。但MRI對半月板關節(jié)囊分離型損傷診斷較困難。

2 半月板損傷的影像學評價

2.1 創(chuàng)傷性半月板損傷的影像學評價影像學檢查的目的主要是確定半月板是否存在損傷及損傷的部位、類型、程度、合并癥等，而這些影像學資料通常是臨床上采取何種治療方式的重要參考信息。創(chuàng)傷性半月?lián)p傷多為急性外傷，膝關節(jié)屈曲伴旋轉活動是造成半月板損傷的主要原因，常見于青年人，如運動員、戰(zhàn)士、搬運工人等。常見臨床表現(xiàn)：①外傷史。②膝關節(jié)腫脹、疼痛、絞索、活動受限。③關節(jié)間隙或半月板部位有明確的壓痛、McMurray試驗和Apley研磨試驗陽性等。臨床醫(yī)師可根據(jù)上述臨床表現(xiàn)和進行物理檢查后，在急性期24 h內(nèi)可首選攝取膝關節(jié)正、側位DR片，主要是排除骨折等并發(fā)癥。急性膝關節(jié)損傷的病人，由于多伴有關節(jié)周圍軟組織疼痛，關節(jié)腔內(nèi)積液，物理檢查較難。由于高頻彩超在廣大基層醫(yī)院的普及，可將其作為一種初篩檢查方法[5]，可以清楚顯示損傷的半月板的聲像圖差異以及存在的部位和范圍，對半月板撕裂確診率較高，尤其對膝關節(jié)內(nèi)有積液的患者半月板損傷的超聲影像較為清晰診斷率可有所提高。但超聲檢查較難具體確定其損傷類型，操作者的技術水平和儀器設備的情況使檢查結果存在一定的假陽性率和假陰性率；MRI對半月板急性損傷的診斷具有明顯特異性，它通過半月板內(nèi)出現(xiàn)異常高信號和半月板形態(tài)的異常，不但能對半月板撕裂、碎裂，即Ⅲ級半月板損傷做出較準確診斷，還能發(fā)現(xiàn)關節(jié)鏡不能發(fā)現(xiàn)的急性半月板挫傷引起的半月板變性，即Ⅰ級和Ⅱ級半月板損傷。對與半月板撕裂MRI能較精確地判定其撕裂部位(在外周部分、內(nèi)緣或是兩者之間)、形態(tài)(水平撕裂、垂直撕裂、放射狀撕裂、桶柄狀裂等)、長度及撕裂的半月板組織移位情況，并能對關節(jié)鏡檢查的盲點部位(兩側半月板前角、內(nèi)側半月板后角的最內(nèi)側部分、兩側半月板的下表面)給予較清晰的顯示。MRI還能結合關節(jié)鏡對半月板損傷的穩(wěn)定性進行評估，所謂不穩(wěn)定性損傷是指損傷的半月板或碎片通過探針探查可移位至股脛關節(jié)內(nèi)，而未見這種改變則為穩(wěn)定性損傷。正確識別創(chuàng)傷性半月板的損傷類型的意義在于，當半月板損傷表現(xiàn)為Ⅲ級信號、損傷后移位或與關節(jié)囊分離等半月板不穩(wěn)定時均應考慮性關節(jié)鏡探查及相應手術，如半月板修整、縫合、部分切除或全切除[6]，而Ⅰ級和Ⅱ級損傷臨床上常采取保守治療。對于半月板撕裂MRI此外急性損傷患者MRI還可顯示隱性骨損傷(骨挫傷、隱匿性骨折關節(jié)或骨軟骨骨折)、韌帶損傷、滑膜損傷、神經(jīng)損傷、關節(jié)積液、關節(jié)周圍軟組織淤血等膝關節(jié)的其他病變，避免漏診誤診，一旦MRI證實患者的癥狀是由于關節(jié)外的原因(如骨挫傷)引起時，還可避免進行不必要的關節(jié)鏡檢查，這對于臨床治療也是十分重要的。

2.2 退變性半月板損傷的影像學評價影像學檢查的目的主要是確定半月板損傷的類型和程度，為臨床治療提供可靠的影像學資料參考。區(qū)別于膝關節(jié)退變伴半月板損傷，單就半月板退變而言，除了生理性退變，急性半月板損傷和膝關節(jié)其他損傷的遷延不愈、長期慢性進行性損傷和慢性炎癥等均可引起原發(fā)和繼發(fā)半月板退變，所以筆者認為半月板單純退變、硬結變性、半月板磨損、半月板破裂、半月板脫位、退變性囊腫等，均應視為退變性半月板損傷。由于病因復雜、病程長短不一，且多伴有膝關節(jié)的其他病變，所以檢查時支持半月板損傷的關節(jié)彈響、絞索、McMurray征和Apley征等不典型，患者主要癥狀是膝關節(jié)疼痛或腫脹和關節(jié)間隙壓痛。常規(guī)的DR攝片應為首選檢查方法。X線平片對半月板退變性損傷無直接診斷價值，但可提供一些有價值的信息：①部分板硬結變性患者片中可見半月板陰影，脛骨平臺骨質增生邊緣有骨質增生[7]。②部分患者可發(fā)現(xiàn)關節(jié)鈣化性關節(jié)游離體，此征象可為退變性半月板損傷的合并癥，但亦可由關節(jié)內(nèi)炎癥或腫瘤產(chǎn)生。③對于老年患者來說半月板的生理性退變，多數(shù)平片可顯示膝關節(jié)骨質退行性改變。超聲檢查能對慢性創(chuàng)傷性關節(jié)炎、慢性滑膜炎并有關節(jié)腔積液患者的半月板退變情況作出大致評價。另外，超聲檢查能對損傷合并半月板囊腫診斷率較高。MRI檢查能對退變性半月板損傷作出較準確的診斷：①Ⅰ級和Ⅱ級信號病理改變是黏液變性、瘢痕、半月板鈣化，表明半月板可能為退變、隱性層裂或硬結變性，而前兩種情況關節(jié)鏡可出現(xiàn)漏診。②Ⅲ級信號表明半月板破裂或撕裂，退變性半月板撕裂多發(fā)生在內(nèi)側且水平裂多見。③MRI可顯示退變半月板形態(tài)改變?nèi)缱儽?、部分缺如、輪廓不?guī)則等，大致評價半月板磨損程度。半月板和側副韌帶退變可使半月板滑膜緣與側副韌帶粘連增厚MRI也可顯示。半月板退變可導致半月板脫位，MRI檢查對半月板脫位敏感性很高，冠狀位體部中央層面測量半月板周緣距脛骨平臺關節(jié)面邊緣最大距離3 mm，則為半月板脫位，應診斷為不穩(wěn)定損傷[8]。④半月板囊腫包括為半月板內(nèi)、半月板旁和滑膜囊腫，MRI是半月板囊腫的重要檢查方法，能準確診斷并明確囊腫大小及與半月板的關系，應作為常規(guī)術前檢查[9]。⑤對合并骨性關節(jié)炎和滑膜炎的患者MRI還可發(fā)現(xiàn)關節(jié)腔積液并能判定關節(jié)軟骨及滑膜的病損程度。⑥治愈的撕裂單從信號強度上與急性撕裂無法區(qū)分，但膝關節(jié)MR膝關節(jié)造影可檢查半月板修復后的再撕裂[10]。

3 展望

半月板損傷包括半月板挫傷、半月板撕裂、半月板退變、半月板關節(jié)囊分離、半月板囊腫等，而不同的人群因其年齡、職業(yè)、運動方式和強度等的不同，亦可產(chǎn)生不同類型的半月板損傷。人們對影像學診斷半月板病變的能力已經(jīng)進行了廣泛研究，影像學檢查是評價半月板損傷的重要手段，但應根據(jù)具體情況結合關節(jié)鏡診斷，亦不能忽視患者病史、損傷機制、臨床表現(xiàn)及體格檢查。對于影像科醫(yī)師而言，不但需要對其急性撕裂、半月板修復、退變性損傷、自然轉歸、并發(fā)癥等影像表現(xiàn)進行系統(tǒng)研究，以協(xié)助臨床醫(yī)師進行準確監(jiān)測，更要重視和加強相關知識的學習，并多與臨床醫(yī)師共同探討。

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2014-03-12)

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