童海洲， 趙振民

綜 述

隱性唇裂修復(fù)術(shù)術(shù)式回顧

童海洲， 趙振民

隱性唇裂； 口輪匝??； 人中嵴

隱性唇裂是先天性單側(cè)唇裂畸形中最輕的一種類型，也稱為頓挫型、微小型、先天自愈型或偽匿型唇裂。目前，國內(nèi)外對于隱性唇裂的概念尚沒有完全標(biāo)準(zhǔn)化。1938年，V Veau首次按照單側(cè)唇裂的嚴(yán)重程度，從完全性唇裂到微小型唇裂進(jìn)行描述，并將第一類稱作為隱性唇裂。雖然他也認(rèn)識到，唇裂同時存在齒槽弓及鼻部的畸形，但描述重點仍放在唇部軟組織的缺損上。BF Brown于1964年，SJ Stenstroem和BL Thilander于1965年，共描述了3例存在類似唇裂鼻畸形，卻未患有唇裂的患者。1976年，JA Jr Lehman和JS Artz對隱性唇裂的畸形組成作了系統(tǒng)的描述，并提出修復(fù)目標(biāo)應(yīng)包括重獲上唇及鼻部美觀和恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性及功能。同年，F(xiàn)R Heckler等注意到，上唇上部垂直溝痕處皺縮可能是口輪匝肌纖維錯亂的表現(xiàn)。1982年，T Onizuka等根據(jù)形態(tài)學(xué)特征，對唇腭裂進(jìn)行了完整的分類，并將其中的第一、二類定義為為隱性唇裂。1986年，R Ranta對患有唇腭裂畸形兒童的牙齒發(fā)育形成進(jìn)行了研究，將齒槽弓及切牙的微小畸形稱為隱性唇裂的一種。Kim等[1]建議將鼻畸形、自紅唇緣到鼻底的溝痕和紅唇與表皮交界處白線中斷，3種畸形作為隱性唇裂必須的診斷特征。Weinberg和Brandon[2]通過對單純腭裂患者的上唇進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)部分患者存在著上唇口輪匝肌連續(xù)性的中斷，并從病因?qū)W上對唇腭裂的發(fā)生提出自己的看法，同時指出，口輪匝肌連續(xù)性應(yīng)當(dāng)作為隱性唇裂最基本的解剖特征。無論對隱性唇裂如何劃分，目前人們對于單側(cè)隱性唇裂的畸形特點描述，可總結(jié)為以下7點：①黏膜邊緣凹陷；②內(nèi)側(cè)紅唇組織偏?。虎蹆?nèi)側(cè)唇峰上移；④人中嵴處淺的溝痕；⑤口輪匝肌連續(xù)性中斷；⑥微小鼻部畸形；⑦側(cè)切牙處骨質(zhì)缺失。然而，并不是每一個隱性唇裂患兒都存在以上全部畸形。隱性唇裂修復(fù)術(shù)的目的，是消除紅唇部的凹陷，對齊唇弓，矯正鼻翼塌陷，在瘢痕最小化的前提下，恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性和再造人中嵴[3-4]?，F(xiàn)筆者就隱性唇裂修復(fù)術(shù)術(shù)式綜述如下。

1 早期傳統(tǒng)開放性手術(shù)

1938年，V Veau采用Rose-Thompson法將裂隙處皮膚去掉，對齊紅唇及黏膜高度后，直線縫合切口，修復(fù)一種所謂“simple”的單側(cè)唇裂。1979年，RL Harding采用改良的Rose-Thompson法，將外側(cè)小三角瓣插入近中側(cè)紅唇與皮膚交界處斜行松弛切口來修復(fù)。1964年，RH Musgrave對2例患者分別采取不同的方法：1例采取Rose-Thompson的直線法，使用梭形切口及黏膜處Z字改形；1例則采取旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，均獲得了較好的效果。這種梭形切口設(shè)計，一直沿用至今[5]。1962年，AB LeMesurier采取矩形瓣修復(fù)所謂的輕度紅唇凹陷。改良的Tension三角瓣法，也被應(yīng)用于隱性唇裂[6]。我國整形外科醫(yī)師宋儒耀也采取鼻小柱側(cè)面皮瓣法來修復(fù)單側(cè)隱性唇裂[7]。實際上，大部分的醫(yī)師都推崇Millard提出的方法來修復(fù)隱性唇裂，即采取上唇部開放性手術(shù)，利用旋轉(zhuǎn)-推進(jìn)原理進(jìn)行修復(fù)[8]。1985年，HG Thompson和W Delpero通過對旋轉(zhuǎn)推進(jìn)和下三角瓣法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，二者術(shù)后效果無明顯差異。雖然以上修復(fù)方法在一定程度上改善了畸形，但仍停留在修復(fù)單側(cè)完全性唇裂的術(shù)式上，且多采取上唇開放性切口，明顯的手術(shù)切口瘢痕可能會使術(shù)后外觀較術(shù)前更差，從而極大地影響手術(shù)效果。

2 向皮內(nèi)入路手術(shù)過渡階段

由于隱性唇裂本身為唇裂畸形中最輕微的一種，而開放式的手術(shù)往往會造成更加難看的手術(shù)瘢痕。因此，越來越多的整形醫(yī)師開始追求在瘢痕最小化的前提下修復(fù)畸形。

實際臨床中，隱性唇裂患者通常只存在其中一種或幾種畸形，故修復(fù)手術(shù)需要根據(jù)患者實際存在的畸形情況而采取單一或聯(lián)合方案。Akita等通過對傳統(tǒng)直線切口下三角瓣法與鼻底及紅唇處Z形切口(類似于Onizuka方法)兩種術(shù)式進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，雖然最后手術(shù)效果可以接受，但前者會遺留明顯的上唇術(shù)后瘢痕，后者鼻孔不對稱則更加突出[9]。

1995年，TH Buyn和KI Uhm將隱性唇裂分為3類：Ⅰ類，僅有輕度鼻畸形或上唇過短；Ⅱ類，輕度上唇畸形伴唇峰模糊、紅唇凹陷及皮膚淺溝痕；Ⅲ類，輕度上唇畸形伴唇峰交錯偏離。并根據(jù)其分類，分別提出了修復(fù)方法：Ⅰ類采取Z改形術(shù)來縮窄鼻孔及豐滿鼻底；Ⅱ類采取小三角瓣矯正唇峰畸形；Ⅲ類采用改良的Onizuka法修復(fù)。同時亦可以利用填充物，如遠(yuǎn)位的筋膜組織、皮下脂肪或人工真皮組織等來填充凹陷的人中，以再造人中嵴，但它們都存在被吸收的可能。呂金陵[10]是較早在國內(nèi)開展隱性唇裂皮下修復(fù)術(shù)的，其做法是在皮下將口輪匝肌從異常附著處分離并恢復(fù)連續(xù)性，同時重建鼻翼軟骨。

顯然，這一階段的手術(shù)方式雖然具有瘢痕較小的優(yōu)點，但對畸形修復(fù)觀念，仍停留在畸形的表面，而對畸形的本質(zhì)問題并沒有解決。隱性唇裂雖然不如完全性唇裂那樣有著嚴(yán)重組織缺損及移位，但仍存在口輪匝肌連續(xù)性的破壞和鼻翼軟骨的移位。因此，想要獲得滿意且持久的手術(shù)效果，就必須從解剖學(xué)上入手，恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性和重建人中嵴，并將鼻翼軟骨復(fù)位。

3 多元化、個性化修復(fù)階段

隨著對口輪匝肌及人中嵴解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到解剖學(xué)要素在隱性唇裂修復(fù)術(shù)中的重要性?？谳喸鸭≡诖讲縿屿o態(tài)美學(xué)中占有重要地位。1968年，M Fara曾描述，即使是最微小的唇裂，都存在著肌肉的斷裂，其外在的畸形是由于口輪匝肌的非連續(xù)性造成的。組織切片觀察發(fā)現(xiàn)，人中溝痕處主要為膠原纖維的滲入，僅伴有少量散在的肌纖維。Neiswanger等[11]提出，交錯的口輪匝肌中斷，應(yīng)該作為不完全性唇裂的一個表型。Kim等[1]發(fā)現(xiàn)，隱性唇裂肌肉超微結(jié)構(gòu)的損害，與完全唇裂一樣。1962年，IW Monie和A Cacciatore通過觀察胚胎唇部切片，認(rèn)為人中是由結(jié)蹄組織聚集而成，皮膚與口輪匝肌之間的結(jié)締組織在人中窩處較人中嵴處密集。而1976年，RA Latham和TG Deaton通過對人中嵴的解剖研究發(fā)現(xiàn)，口輪匝肌的淺層來源于面部表情肌，并可分為上束(鼻束)和下束(鼻唇束)。其下束又可分為長短纖維，短纖維止于同側(cè)皮膚，形成人中嵴，而長纖維在中線交叉后，止于對側(cè)人中嵴。1981年，J Briedis和IT Jackson也證實，淺層肌肉相互交錯并插入真皮層，而深層纖維跨越中線相互連續(xù)，并認(rèn)為真皮內(nèi)的膠原是構(gòu)成人中結(jié)構(gòu)的要素。與之前研究相反的是，Namnoum等[12]通過對3個月胎兒的上唇組織切片進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，人中嵴是由增厚的真皮和真皮下組織構(gòu)成，并且注意到，有上唇提肌纖維從側(cè)方插入。因此，口輪匝肌的功能重建及人中嵴解剖結(jié)構(gòu)復(fù)原，在隱性唇裂修復(fù)過程中最為關(guān)鍵[3-4,9,13]。與此同時，各種唇裂術(shù)后繼發(fā)唇鼻畸形的修復(fù)術(shù)也被引入到隱性唇裂的修復(fù)中，使隱性唇裂修復(fù)術(shù)式變得多樣化，手術(shù)切口也開始向口腔黏膜側(cè)轉(zhuǎn)變。

Cho[14]通過對口輪匝肌及人中嵴解剖結(jié)構(gòu)的深刻理解，提出了經(jīng)口內(nèi)切口行口輪匝肌垂直交錯縫合來修復(fù)隱性唇裂。他在皮膚淺溝正對的口腔黏膜側(cè)做垂直切口，將口輪匝肌顯露，并劈開分成兩瓣，外側(cè)上葉肌肉瓣固定縫合于人中窩處真皮下，然后將內(nèi)側(cè)上葉肌瓣放在其下，下方肌肉垂直交錯縫合，以此來增加人中嵴厚度及恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性，且同時矯正了鼻底部塌陷。對于鼻畸形修復(fù)，則采取改良的鼻翼緣倒“U”形切口及末端“V”形回切[15]，同時紅唇部畸形則采取局部“Z”改形矯正。但在長期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，該法存在著以下問題：①幼兒口輪匝肌過于薄弱，無法劈開形成上下兩葉肌肉瓣；②肌肉瓣的交錯縫合導(dǎo)致紅唇緣膨隆，影響美觀；③再造人中厚度降低且形態(tài)圓鈍。

Mulliken[3]提出采取兩個單臂的Z改形術(shù)來修復(fù)隱性唇裂。在患側(cè)紅唇凹陷處設(shè)計兩個單臂Z改形合并上唇部垂直切口，以去掉上唇部無毛發(fā)的皮膚，并達(dá)到矯正紅唇凹陷及下降唇峰的目的。同時經(jīng)過切口行皮下口輪匝肌分離，縱行剖開后，兩端行垂直褥式縫合，并取耳后真皮組織置于肌肉縫合線上，恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性并豐滿人中。另外，視鼻翼基底外移的程度，可分別設(shè)計鼻底梭形切口，配合肌肉懸吊，或行Y-V推進(jìn)并向鼻腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)，以修復(fù)鼻畸形。與Cho不同的是，Mulliken在對隱性唇裂人中嵴再造時，同時強(qiáng)調(diào)肌肉與真皮。雖然真皮組織有被吸收的可能，但可以等患兒成長后，再次行真皮組織移植修復(fù)術(shù)。Yuzuriha和Mulliken[4]將單側(cè)不完全性唇裂，按照其畸形程度分為Minor-Form、Microform和Mini-Microform，其分類依據(jù)是雙側(cè)唇峰至鼻小柱底部中點的高度差。高度差大于3 mm，則為Minor-From；小于3 mm，則為Microform；若雙側(cè)唇峰位于同一平面，則為Mini-Microform。并根據(jù)分類采取不同的手術(shù)方式：①M(fèi)inor-Form cleft lip。作者認(rèn)為，垂直切口聯(lián)合下方單臂Z改形術(shù)下降唇峰的極限為3 mm，若大于3 mm，則上方的切口必然延伸，那么遺留的切口則類似于三角瓣法。因此，采取標(biāo)準(zhǔn)的旋轉(zhuǎn)-推進(jìn)法聯(lián)合紅唇部單臂Z改形術(shù)，但切口及手術(shù)范圍可適當(dāng)減小。國內(nèi)學(xué)者成鋌等[16]也認(rèn)為，對于隱性唇裂白唇隱裂切跡部位的表面組織類似于黏膜，并且患側(cè)唇高度較健側(cè)短的患者，適合采用改進(jìn)的Millard-Ⅱ式法；②Microform cleft lip。由于雙側(cè)高度差小于3 mm，采取兩個單臂的Z改形術(shù)即可矯正，并使用真皮組織移植再造人中；③Mini-Microform cleft lip。這類患兒往往紅唇部畸形較輕，采用梭行切口垂直關(guān)閉即可。對于鼻畸形相對明顯患兒，采用鼻底部梭行切口或“Y-V”推進(jìn)法修復(fù)鼻畸形。而關(guān)于口輪匝肌重建，則待患兒長大后，確認(rèn)有人中處溝槽之后再行手術(shù)修復(fù)。通過以上分類及術(shù)式劃分，對隱性唇裂的個性化修復(fù)有很大的指導(dǎo)意義。

Desrosiers等[17]重點強(qiáng)調(diào)了口輪匝肌重建在隱性唇裂畸形修復(fù)中的重要性。他將Seagle和Furlow[18]、Mulliken[3]和Cutting[19]提出的方法進(jìn)行改良，通過紅唇部的Z形切口，在皮下分離口輪匝肌，同時行閉合性的鼻翼軟骨的分離及鼻翼基底復(fù)位，并按Furlow所描述的方法，行口輪匝肌交錯縫合，再造人中嵴并豐滿紅唇緣。此法綜合了各家之長，術(shù)后口輪匝肌功能得到了很好的恢復(fù)，但其關(guān)于人中嵴再造的理念及術(shù)后長期效果，則有待觀察。近兩年，國內(nèi)的學(xué)者們也開始將隱性唇裂修復(fù)的重點轉(zhuǎn)移到口輪匝肌功能重建及人中嵴再造上來，并結(jié)合他們所設(shè)計的唇部輔助切口，一次性實現(xiàn)恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性、人中再造及鼻畸形矯正，并獲得了良好效果，值得借鑒[20-21]。

另外，也有一些學(xué)者對前唇部的切口設(shè)計提出了不同的方法。李盛等[22]曾對唇裂形態(tài)進(jìn)行研究，提出了上唇“W”形態(tài)理論，并遵循該理論進(jìn)行切口設(shè)計，以矯正唇峰上移和中線偏離畸形，恢復(fù)“W”形態(tài)。之后，劉強(qiáng)等[23]借鑒了Mulliken的經(jīng)驗，為了盡可能保留未受累的皮膚，分別采用局部Rose法切口和倒“V”形切口附加皮膚小三角瓣切口進(jìn)行修復(fù)。與Mulliken法不同的是，其松弛切口不是沿著裂隙近中側(cè)唇紅緣切開，而是盡可能偏向唇紅緣，這樣既可以隱蔽三角瓣下邊線切口，又可防止誤將唇紅緣切斷。另外，皮膚三角瓣的高度設(shè)計為兩側(cè)唇峰高度差值的2/3，不足部分由倒“V”字切口對位縫合后補(bǔ)足，這樣可以避免因三角瓣的插入而導(dǎo)致裂隙側(cè)唇峰過低的缺點。Chen等[24]的切口設(shè)計與Koh相類似，根據(jù)旋轉(zhuǎn)-推進(jìn)原則，將傳統(tǒng)裂隙側(cè)唇峰3、9點向內(nèi)側(cè)移位，在裂隙兩側(cè)做曲線切口，并認(rèn)為此法可以更好地下降唇峰，減少附加切口瘢痕，獲得對稱唇弓形態(tài)。Oyama等[25]著重強(qiáng)調(diào)了患側(cè)唇峰點定位及其在唇弓形態(tài)恢復(fù)中的重要性，并將Koh與Mulliken在唇峰處切口的設(shè)計進(jìn)行完美的融合，從而獲得更佳的唇弓形態(tài)，但同時，上唇部皮膚的切開，勢必也遺留了瘢痕。

綜上所述，隱性唇裂的手術(shù)切口從早期的上唇開放性切口，轉(zhuǎn)向紅唇部及口腔黏膜側(cè)切口，消除了上唇手術(shù)瘢痕對美觀的影響。通過口腔側(cè)切口在皮下行口輪匝肌分離，重建口輪匝肌功能，模擬人中嵴解剖結(jié)構(gòu)再造人中，已成為隱性唇裂修復(fù)手術(shù)的重點。同時，多種唇裂繼發(fā)唇鼻畸形的手術(shù)方式應(yīng)用于隱性唇裂紅唇部及鼻部畸形矯正，使得修復(fù)手段變得多樣化、個性化。以上所提及到的各種修復(fù)方法，在一定程度上可以獲得良好的術(shù)后效果，但同時也存在一些問題。首先，有關(guān)隱性唇裂的概念仍停留在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上，是否需要從組織病理及解剖學(xué)特征上再次進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，為實際手術(shù)方法的選擇提供更確切的理論依據(jù)；其次，在口輪匝肌修復(fù)及人中嵴再造上，Onizuka通過中間肌肉瓣填充再造人中，顯然不符合正常解剖。Cho和Desrosiers通過對人中嵴解剖結(jié)構(gòu)的理解，分別提出了各自不同的修復(fù)方法，且獲得了滿意效果。但在患兒菲薄的肌肉上實際操作較為困難，只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才能把握住分寸，再造出理想的人中嵴輪廓。另外，考慮到上唇運(yùn)動可導(dǎo)致局部肌肉體積減小，故人中嵴維持還有待觀察。至于Mulliken提出的用組織移植的方法來重建人中，存在著組織吸收的問題。有關(guān)鼻畸形修復(fù)的問題，大多數(shù)學(xué)者贊同在同期進(jìn)行鼻翼軟骨的分離和復(fù)位。另外，對于一些亞解剖單位，如鼻檻、唇珠、唇峰等結(jié)構(gòu)的精細(xì)修復(fù)，也值得關(guān)注。目前，關(guān)于隱性唇裂修復(fù)術(shù)式呈多樣化發(fā)展，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具體采取何種術(shù)式，則需要根據(jù)患兒的實際畸形程度及術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮后決定。正如AO Whipple所說的，“Fit the operation to the patient and not the patient to the operation”。

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2014-11-19)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形一科

童海洲(1989-)，男，湖北咸寧人，醫(yī)師，碩士研究生.

趙振民，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形一科，電子信箱：zhaozhenmin0098@vip.sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.018