李小靜

述 評

帶蒂穿支皮瓣臨床相關應用之淺見

李小靜

穿支皮瓣； 局部筋膜皮瓣； 穿支血管

穿支皮瓣的概念始于20世紀80年代后期，是以管徑細小的皮膚穿支血管(穿動脈和穿靜脈)供血的軸型皮瓣。其特征是以穿支血管為蒂，無論其來源于肌肉還是肌間隔，術中需解剖游離出穿支血管，即直接供養(yǎng)皮瓣的血管蒂，而不帶上深部主干血管。1989年，I Koshima和S Soeda首先報道的肌皮穿支血管蒂皮瓣作吻合移植修復腹股溝部缺損和舌缺損，自此穿支血管又與吻合移植皮瓣聯(lián)系緊密。

隨著對人體皮膚血管解剖學的深入研究,臨床探索和發(fā)展了更多具有應用價值的穿支皮瓣,其臨床應用范圍也日趨拓寬。近年來，局部帶蒂穿支皮瓣修復缺損的應用更廣泛。Maciel-Miranda等[1]將局部皮瓣歸為任意皮瓣，軸型皮瓣及帶蒂的穿支皮瓣被認為是穿支皮瓣。帶蒂局部應用是一種新的轉移修復方法,其滿意的臨床效果受到更多修復外科醫(yī)師的青睞。現(xiàn)筆者重點對帶蒂穿支皮瓣的臨床相關應用的認識與同道們探討。

1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖、應用及注意事項

1.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的解剖學基礎及應用范疇 全身皮膚共有61個深部起源血管，發(fā)出442支供應皮膚。唐茂林等[2]標明了全身皮膚及皮下組織內(nèi)，直徑外徑大于0.5 mm穿支的來源、走行及分布范圍，并繪制了分布圖，為帶蒂局部穿支皮瓣的設計及應用提供了解剖學依據(jù)。全身各個部位只要有穿支血管的存在，即可以該穿支血管為中心，形成不同形狀的穿支皮瓣。臨床醫(yī)師亦可根據(jù)具體情況，首選在創(chuàng)面周圍切取相應的穿支皮瓣行局部轉位修復，而非由遠位切取皮瓣行吻合移植，手術操作簡單。

穿支皮瓣的轉移方式與傳統(tǒng)的帶血管蒂的島狀皮瓣不同[3]。近年來，有多種不同形狀及轉移方式的穿支皮瓣帶蒂局部轉移相繼報道,將穿支皮瓣的切取、轉移技術與V-Y局部推進皮瓣相結合，可以帶穿支血管蒂(或帶穿支皮下蒂)，以V-Y推進方式轉移，術中游離穿支血管少，帶皮下組織蒂使皮瓣的移動性大大提高，由此，克服了與V-Y推進皮瓣受其皮下組織限制，移動性不足的弱點。只要缺損創(chuàng)面周圍皮膚完好，存在一定口徑的穿支血管，就可以應用此種方法修復身體各個部位的缺損[4]。 通過人體解剖學穿支血管分布規(guī)律或影像學顯示或探測定位，則可以應用稱為自由式的局部穿支皮瓣結合V-Y技術修復面部、軀干和四肢缺損創(chuàng)面，即應用移動“同類”的鄰近組織進行修復，達到改善功能和美容的目的[5]。

2003年，F(xiàn)C Behan首次提出拱頂石穿支島狀皮瓣，在富含穿支血管的區(qū)域均可形成該皮瓣，可修復軀干、頭部及四肢末端腫瘤切除后繼發(fā)缺損創(chuàng)面或較大的缺損，并獲得成功。Pelissier和Khouri等[6-7]也是利用穿支血管及皮下血管網(wǎng)以及在拱頂石瓣兩側蒂部行V-Y推進，使皮瓣更有效地移轉，修復創(chuàng)面。Loh等[8]應用來源于眼輪匝肌穿支的拱頂石皮瓣修復下瞼缺損及下瞼外翻，取得了良好的效果。Al-Busaidi等[9]應用其修復燒傷導致的皮膚軟組織缺損。拱頂石皮瓣適用范圍大，不同性質(zhì)及部位的缺損創(chuàng)面均可應用。

有學者認為，雖然面部缺少深筋膜，但知名血管發(fā)出的皮支血管穿透由肌肉和筋膜復合而成的SMAS，就相當于在四肢和軀干穿透深筋膜的過程[10]。面動脈上行淺出的過程中所發(fā)出的內(nèi)眥動脈、鼻外側動脈和耳后動脈、滑車上動脈及上唇動脈等分支皆具有細小穿支血管，都可以形成相應的穿支皮瓣[5]。

Kannan和Mathur[10]則根據(jù)穿支口徑和皮膚松弛度的遞減程度將面動脈穿支體區(qū)自下而上劃分成3個區(qū)域，分別形成頦下、上唇動脈、鼻外側動脈和內(nèi)眥動脈穿支皮瓣，并結合臨床病例指出局部皮瓣和這些細小穿支的結合能夠使皮瓣設計更自由、旋轉角度更大，兼顧美學和功能。D′Arpa等[11]利用自由式面動脈穿支皮瓣Ⅰ期修復鼻翼缺損并采用包含滑車上動脈、眶上動脈及顳淺動脈穿支的自由式V-Y皮瓣修復眉毛缺損，取得了較好的外形效果。

徐苗等[12]應用顳淺動脈耳屏前穿支皮瓣修復顴頰部皮膚軟組織缺損也取得了良好的效果,作者提出不要刻意分出穿支，適當保留蒂部一定的皮下組織可避免損傷穿支血管，既有利于皮瓣的靜脈回流,又增加了皮瓣的成活率。 由于穿支皮瓣的解剖和血供特點，使皮瓣外形的設計和轉移更加靈活多樣，更符合受區(qū)的需要，血運可不受長寬比例的限制，避免了“貓耳”出現(xiàn)和二次手術修整，因此，面部穿支皮瓣轉移是修復面部缺損較好的方法[13]。

Bravo和Schwarze[14]在臨床應用經(jīng)驗的基礎上將穿支血管皮瓣的轉移分為3大類，即單一穿支、多穿支和半島型。推進轉移幅度不同，半島型由于含有較多穿支血管，轉移幅度最小，只能設計成半島狀皮瓣。

我們從2008年起，通過對小腿、足底及軀干等部位的解剖學研究及多普勒超聲血流探測儀、高頻超聲、活體探測得出小腿、足底及軀干部位穿支動脈淺出點的分布規(guī)律[15-17]，這些穿支血管的解剖學特點構成角形筋膜皮瓣的血供基礎，以此為基礎設計角形筋膜皮瓣，皮瓣的皮下蒂內(nèi)可能包含1、2支較粗大穿支血管，除弓狀側筋膜完全切開，并將凹陷側深筋膜大部分或全部切開，保留較少量的皮下組織蒂，包括穿支血管周圍皮下筋膜網(wǎng)狀血管軟組織，可稱為“角形穿支筋膜皮瓣”。因瓣內(nèi)含有確切的穿支血管，使皮瓣的血運有保障，而較少的皮下組織蒂，瓣的頭端寬大，尾端呈角形，使皮瓣更順應組織有限彈性獲得，旋轉推進自由度增大，供區(qū)可以無張力閉合,無需切取皮片修復。

我們的應用經(jīng)驗體會：①根據(jù)組織缺損的大小、形態(tài)、供區(qū)的皮膚松弛度及皮膚張力線的方向等進行個性化設計，結合術前及術中穿支血管的準確探測定位，靈活采用局部皮瓣的設計理念，在創(chuàng)面鄰近部位設計不同大小角形穿支皮瓣，采用不同角度的旋轉、推進等技巧進行轉位修復。②在手術中不要拘泥于將皮瓣的穿支血管完全分離出來，在不影響修復效果的前提下，攜帶一定量的皮下組織蒂共同轉位，既有利皮瓣的靜脈回流，又增加皮瓣的血供，是提高皮瓣的存活率而不可忽視術中操作關鍵點之一。③角形瓣的頭端似鉤角形組織瓣不要輕易去除，因血運有保證，可與缺損緣相互嵌插或相對縫合，使修復組織瓣獲得有效利用，同時達到閉合缺損，減少傷口的張力的目的；尤其是對小腿、足底皮下組織少的致密部位的修復。④對軀干、臀部皮下組織豐富，皮膚移動度大的部位，可設計1、2個較大的角形瓣穿支筋膜瓣，修復8～12 cm的組織缺損；小腿、足底部僅限于4～5 cm的缺損修復，足底如需要旋轉推進距離更大些，可將深部足底源血管一側(足底內(nèi)、外側動脈)結扎切斷,則視之為次源血管。

1.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的手術要點 ①穿支皮瓣在臨床應用前應明確穿支血管的定位，建議術前應用Doppler探測穿支血管的位置并明確標記。②緊靠創(chuàng)面切開，從深筋膜下層次將皮瓣提起，觀察尋找靠近創(chuàng)面的穿支，利用顯微外科技術進行分離松解，盡可能包含1、2支較粗穿支血管，確定后即以該穿支血管為蒂，保證皮瓣有足夠活動度，無張力下，將皮瓣轉移覆蓋至創(chuàng)面。③在四肢末端缺損處，因皮膚軟組織量少，穿支血管也比較細小，變異程度大，靜脈回流也有限，因此，除需要術前的血管定位外，直接銳性切開皮瓣深筋膜層，而非鈍性分離，以增大皮瓣的活動性。

2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣特點、不足及展望

2.1 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣的特點及不足 帶蒂穿支皮瓣的設計是基于局部穿支血管的位置和穿支的特點。將局部皮瓣與這些細小穿支血管結合，能夠使皮瓣設計更自由、旋轉角度較大，符合現(xiàn)代局部皮瓣的設計理念；供區(qū)不再是固定位置，而可以在身體任何部位隨意選擇最合適修復該部位缺損的皮瓣,只要在其覆蓋組織上直接或間接地包繞有穿支即可；另根據(jù)缺損的部位和缺損形狀范圍等進行個性化設計，同時結合穿支血管的探測定位，確保皮瓣血供，并兼顧功能和美學效果，可大大減少對供區(qū)功能的影響和畸形的發(fā)生，供受區(qū)修復后質(zhì)量總體提高。

因為帶蒂穿支皮瓣是局部皮瓣，必須依賴缺損創(chuàng)面周圍組織作為供區(qū)，缺損面積大，周圍組織不足或不同程度的受損時不能作為治療方法，另選其他方法修復。由于解剖研究中灌注壓力、個體差異等，以及多普勒超聲血流探測儀及高頻彩超探測的誤差，測得的穿支血管位置、數(shù)量及口徑等數(shù)據(jù)僅可作臨床參考，需要多種方法結合完善穿支血管準確定位。此外，很難明確以一個或幾個皮膚穿支為蒂能夠切取的最大組織量，目前仍是根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗推測和嫻熟掌握。

2.2 含有穿支血管的局部筋膜皮瓣應用的前景展望 帶蒂穿支皮瓣的應用還存在不少有待進一步探討的問題，如穿支血管的定位和定量方法，及切取皮瓣合適的面積等，亟待今后進行更多更細致的解剖研究及需要積累臨床應用的經(jīng)驗，即便是在實用性強的數(shù)種穿支皮瓣的選擇及應用方法上，也還有許多問題尚待繼續(xù)探討。

相信今后隨著對血管穿支的解剖學進一步地深入研究，通過嘗試繪制常用部位皮膚穿支血管的定位示意圖，結合多普勒超聲血流探測儀及高頻彩超等影像學導航，臨床醫(yī)師能夠簡便直觀地確定穿支血管的部位、數(shù)量和管徑，做到心中有數(shù)，減少手術的盲目性，避免損傷重要的穿支血管，提高轉移皮瓣的成功率并縮短手術時間。

[1] Maciel-Miranda A, Morris SF, Hallock GG. Local flaps, including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(6):896e-911e.

[2] 唐茂林, 徐永清, 張世民. 穿支皮瓣的應用解剖與臨床[M]. 北京:科學出版社, 2013:60-72.

[3] 楊大平. 面部穿支皮瓣的解剖學基礎[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(3):129-131.

[4] Yildirim S, Taylan G, Ak?z T. Freestyle perforator-based V-Y advancement flap for reconstruction of soft tissue defects at various anatomic regions[J]. Ann Plast Surg, 2007,58(5):501-506.

[5] Brunetti B, Tenna S, Aveta A, et al. Free-style local perforator flaps: versatility of the v-y design to reconstruct soft-tissue defects in the skin cancer population[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(2):451-160.

[6] Pelissier P, Gardet H, Pinsolle V, et al. The keystone design perforator island flap. Part II: clinical applications[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2007,60(8):888-891.

[7] Khouri JS, Egeland BM, Daily SD, et al. The keystone island flap: use in large defects of the trunk and extremities in soft-tissue reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(3):1212-1221.

[8] Loh IW, Rozen WM, Behan FC, et al. Eyelid reconstruction: expanding the applications of the keystone perforator island flap concept[J]. ANZ J Surg, 2012,82(10):763-764.

[9] Al-Busaidi AA, Semalesan N, Al-Busaidi SS. Keystone design sliding skin flap for the management of small full thickness burns[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2011,11(3):412-414.

[10] Kannan RY, Mathur BS. Perforator flaps of the facial artery angiosome[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(4):483-488.

[11] D′Arpa S, Cordova A, Pirrello R, et al. Free style facial artery perforator flap for one stage reconstruction of the nasal ala[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(1):36-42.

[12] 徐 苗, 方 碩, 楊 超, 等. 應用顳淺動脈耳屏前穿支皮瓣修復顴頰部皮膚軟組織缺損[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(3):132-136.

[13] 韓 巖. 《應用顳淺動脈耳屏前穿支皮瓣修復顴頰部皮膚軟組織缺損》 的相關討論[J]. 中國美容整形外科雜志, 2013,24(3):141-142.

[14] Bravo FG, Schwarze HP. Free-style local perforator flaps: concept and classification system[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009,62(5):602-608.

[15] 馬 莉, 李小靜, 寧金龍, 等. 小腿角形穿支筋膜皮瓣的臨床應用[J]. 中華整形外科雜志, 2011,27(5):337-339.

[16] 李心怡, 李小靜, 寧金龍, 等. 應用足底角形穿支皮瓣修復足跟及前跖底缺損[J]. 中華整形外科雜志, 2013,29(5):341-344.

[17] 姚文德, 李小靜, 寧金龍, 等. 鄰近角形穿支筋膜皮瓣在軀干部的臨床應用[J]. 中華整形外科雜志, 2014,30(4):241-244.

230022 安徽 合肥,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 整形外科

李小靜(1964-)，女，安徽合肥人，主任醫(yī)師，教授，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.11.001

2014-09-22)